诊断困境Antiglutamic酸脱羧酶65 (Anti-GAD 65)和肺炎支原体抗体与急性发作时女孩展示强迫症

文摘

急性发作时强迫症可能是一个挑战,特别是当触发一个潜在疾病的过程。临床医生经常转向儿童自身免疫性神经精神障碍与链球菌感染有关(熊猫),但重要的是要考虑广泛的微分在这些患者。我们提出一个案例一个9岁的女孩的急性发作时强迫性行为可能引发的感染后的现象,为最终解决后使用血浆置换治疗。

1。介绍

强迫症(OCD)是一种使人衰弱的疾病,其特征是重复的,仪式和痛苦的思想和行为,这是非常难以控制。它影响了约1 - 3%的学龄儿童和青少年(1,2]。强迫症的原因是未知的;然而,遗传和环境因素的组合可能分摊(3]。在病人的一个子集,潜在的过程,如传染性疾病,传染病后,自身免疫现象会引发强迫症(4]。我们报告一个9岁的女孩,没有明显的过去病史的急诊科(ED)与急性发作时设置的强迫性行为积极anti-glutamic酸脱羧酶(anti-GAD 65)和65人肺炎支原体抗体。在这里,我们讨论她的症状,诊断评估和治疗她收到了。

2。案例展示

我们的病人是一个9岁以前健康的女孩向埃德主诉急性发作时的强迫性行为。十一天前表示,她变得情绪不稳定,表现为突然发作的悲伤,撤军,不愿参加社交活动。入院前5天,她的父母发现她显示仪式行为,如观看YouTube商业75次,走在特定的模式,把她的睡衣,一定的时间在去学校之前,拿她的嘴唇,敲打着她的脚踝,她的腹部与厨房柜台。这些行为会占领病人4 - 6小时,影响她正常的能力。她解释说,如果她没有参与这些行为,她会继续思考和担心坏事会发生在她或她的父母。她也被描述为减少浓度和困难进行简单的数学方程。这非常不寻常,她的父母将她描述为一个高度精神和功能很受欢迎的孩子在school-participating高等数学课程,钢琴,网球,和体操。

关心她的行为,她被送往初级医生的检查包括eb病毒(EBV)血清学、anti-deoxyribonuclease (anti-DNase),抗链球菌素O(麻生太郎),甲状腺功能测试(日前),全血细胞计数(CBC)、综合代谢面板(CMP)、促甲状腺激素、甲状腺素(TSH / T4)和莱姆血清学(都在正常范围内)。熊猫的印象,阿莫西林和氟西汀,她回家了,她花了两天前表示对我们的教育。

家人认为压力是一个可能的因素,花了一个周末离家改变环境。在酒店房间里,她会使仪式化来回走几次。如果她未能完成这些仪式,这将导致情绪爆发和重复的强烈愿望。她吃喝的能力也受损,导致她脱水,促使她的父母带她到埃德。这个过程花了五个小时由于她极端不愿离开酒店房间之前完成她的仪式。

检查系统是重要的:constitutional-negative不适和减肥;skin-negative皮疹,积极为瘀伤的脚踝和腰;gastrointestinal-negative呕吐和腹痛;neurologic-negative弱点,颈部疼痛、颈部僵硬、感觉异常、癫痫发作。

家族史是重要的父母的焦虑。社会,她的生活与她的父母从她的祖父母住在附近的大力支持。没有性虐待的报告,身体虐待,或者在学校欺凌。她的药物包括氟西汀和阿莫西林,开始两天前由她的儿科医生住院治疗。过敏包括奥司他韦。

在考试,她看,出现在没有明显的痛苦。她的要害是正常的;中枢神经系统(CNS)颈部柔软、学生等,活性(PEARRL),颅神经II-XII完好无损,电机,感觉,和权力正常;她的影响是正常的,她的心情是相等的;头,眼睛,耳朵,鼻子和喉咙(HEENT)粘液膜干燥;在她的脚踝,腰skin-healing瘀伤;心血管、呼吸和腹部检查都是正常的。

ED,她收到了维护静脉输液(IVF)地板,考入普通儿科诊断为小儿急性发作时神经综合症(锅)。

她继续执行仪式在医院,请求她父母压制他们的参与。房间里的移动对象时,需要以某种方式把她几次完成仪式没有触怒她。她承认的进展,最终无法抗拒她的冲动,她回到自己执行仪式。她踱步几次在医院,抵抗强烈的尿意,直到她完成了任务。这导致的痛苦和不幸归因于急性尿潴留,解决排尿。她也倒退发展,表现出更多的兴趣在漫画针对年轻孩子,并继续拒绝喝酒,需要IVF断断续续。

2.1。诊断性评价

精神病学、心理学、神经学和服务咨询来帮助指导病人的评估和治疗。她接受了一系列的测试来确定她的演讲的次要原因。这包括CBC(轻微的小红细胞的贫血),CMP(正常),莱姆血清学(正常),脑磁共振成像(MRI)(轻微裂缝的重要性可能二次脱水),重复脑部MRI大约3周后第一个(正常),腰椎穿刺(LP)开启压力(正常),脑脊液(CSF)显微镜和化学(师范)、CSF自身免疫性概要(正常),脑电图(EEG)(正常),血清自体免疫脑病面板(阳性anti-GAD 65 0.05,结果天16],血清N-methyl D-aspartate (NMDA)抗体(-)m .肺炎血清抗体(免疫球蛋白和IgM阳性,结果第三天)确认m .肺炎IgM间接免疫荧光试验(IFA)(积极的,结果第三天)。

2.2。治疗性干预措施

在咨询服务,有不同意见关于病人的诊断和治疗。精神病学引用案例报告,与患者的经历m .肺炎感染与强迫症对阿奇霉素。在他们的建议,阿奇霉素是发起一个30天的课程。然而,这是13天,因为她发达腹泻停止设置底层脱水,除了缺乏临床改善。这时,精神药物没有开始,以免混淆可能的应对阿奇霉素。

心理学试图一个奖励机制,鼓励口服(PO)的摄入量,但她仍然不时需要IVF由于摄入不足由于干扰她的仪式。

9天的住院治疗,精神病学推荐开始静脉注射甲基强的松龙(1.5毫克/公斤/剂量),然而,没有观察到的临床反应后5天课程。氯羟去甲安定了搅拌和仪式所需控制。

由于缺少应对上述治疗(阿奇霉素,奖励制度,类固醇),静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)被认为是,但不是由于发起一个全国性的短缺。血浆置换联合最终决定尝试了16天的住院当anti-GAD 65被发现是正的。后她第一次血浆置换联合会议,显示一些改进——她能参加万圣节活动(糖果),和她的仪式被更少的重复与改善她的阿宝的摄入量。她收到了五轮的血浆置换前强迫症明显减少。舍曲林10毫克每日发起23天的住院治疗。她最终出院后大约一个月的住院病人护理,并继续跟进她的门诊心理学家,精神病医生,儿科医生。门诊精神病学家增加她的舍曲林用量15毫克,每天补充1000 - 2000单位维生素D。她还在她出院后门诊密集型行为健康计划完成。在几周内放电,她的胁迫和侵入性的思想已经完全消散。

3所示。讨论

我们的病人呈阳性肺炎支原体IgM的设置和免疫球蛋白最近的上呼吸道感染(URI),提出一个前提m .肺炎感染。医学文献描述了协会的案例报告m .肺炎急性发作时强迫症和其他神经精神障碍(5,6]。她也积极为anti-GAD 65抗体,据报道与降低γ-氨基丁酸(GABA)传输和可能导致癫痫发作,增加焦虑,行为变化,脑炎(7]。然而,anti-GAD 65年水平> 20有较高的阳性预测值脑炎,和她的0.05水平不太可能是临床上重要的(8]。

她没有回应阿奇霉素尽管收到13天的课程。我们假设她没有一个活跃的m .肺炎感染表现,使抗生素无效,但可能经历了一次感染后流程的形式m .肺炎全身antineuronal抗体。

她也接受了类固醇以最小的效果。类固醇估计减少抗体生产10 - 20(百分比9),这可能不是一个足够的最低点的临床反应。然而,血浆置换联合戏剧性的反应表明,煽动抗体最终清除和不再发挥他们antineuronal效果。这是否改善二次报关m .肺炎相关抗体或anti-GAD 65抗体仍不清楚。

我们的病人的早期诊断是熊猫/锅是一个有争议的诊断在医学文献相互矛盾的证据。熊猫在1998年被首次提出的诊断标准(4),并进一步修订2012年锅包括病人没有A组链球菌感染(气)(10),但超出了本文的范围。

一些作者提出了转向远离熊猫/锅和压印儿童急性发作时神经综合症(罐)的总称重点强调识别潜在的病因(11]。使用这种方法,任何儿童出现神经精神症状的鉴别诊断包括感染、传染病后后遗症,自身免疫性疾病、药物、代谢、外伤、主要精神障碍,和特发性列为指导临床医生(表1)。

调查提出了指导临床医生的列表(表2)[11];然而,没有记录的共识。临床医生应该得到一个全面的历史和身体检查为了制定一个全面的鉴别诊断,适当的调查,和管理计划。患者严重的症状,比如我们的,一个广泛的评估是十分必要的。

限制我们的评估包括喉咙的缺乏文化的气体,这可以说是适当的病人没有URI的症状。更重要的是,安娜没有执行,这是经常被忽视。这是一个重要的测试要考虑儿童系统性红斑狼疮三分之二的患者会出现神经精神症状(12]。

应该使用抗生素治疗,只有当积极感染被记录,例如,m .肺炎。长期使用抗生素药物不良反应的风险增加,在这种情况下,和抗菌素耐药性。使用类固醇、丙种球蛋白、血浆置换应确定在个案基础上,强烈的评估每个形态的风险受益率。机构鼓励开发临床路径和多学科团队会议,确保合理使用上述的方法。认知-行为疗法(CBT)和选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是合理的代课伤害的风险很低。

我们的病人接受了一个广泛和侵入性诊断,几次治疗,花了近一个月住院之前她的症状改善。这是一个严重衰弱状态,需要更多高质量的研究充分了解其病理生理学和评估不同治疗方案的疗效。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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