“这不是最初的时间表”:一个案例报告的一个扩展的离解集在一个健康的年轻男性伴随着严重的精神状态下降

文摘

分离是一个人的思想之间的断开,记忆,情绪,行动,或他或她是谁。解离障碍可以被描述和理解使用的结合五个核心症状:失忆,人格丧失,derealisation,身份混淆,或身份变更。他们经常与经验相关的创伤。挑战在诊断和普通人群的患病率约10%和临床精神病学设置确保这种情况的相关性。我们写一个21岁的绅士与自闭症和强迫症的历史,但没有明显的病史了急诊科增加焦虑,后来发展到风潮,踱来踱去,成为非语言。没有明显的研究结果发现在实验室血液检测(除了催乳素737亩/ L和磷酸盐0.35更易/ L),腰椎穿刺,或者大脑成像。因此,他承认精神单位评估。病人继续呈现严重迷失方向,有限的演讲,并与偶尔spastic-like运动改变的意识状态。抗精神病药和苯二氮卓类药物药物开始,表示没有显著变化。病人继续游荡,语无伦次。 First signs of improvement came 21 days postadmission with brief conversation and lucidity. This continued to improve over the next 7 days where he was reported to be at his baseline mental state. Environmental stressors including university examinations, the COVID-19 pandemic, and recent contact with his estranged father were possible precipitants to the episode. The patient reported almost complete unawareness of the psychiatric admission. A diagnosis of dissociative disorder, unspecified, was given. This case shows the management and diagnostic challenges of patients presenting with the aforementioned symptoms. There are no formal guidelines for the management of treating dissociative episodes, and this case report suggests the possible benefits of a drug-free period of watchful waiting upon admission.

1。介绍

离解(转换)障碍(F44 icd - 10)是一个总括的术语的不同亚型的解离性疾病如但股票的共同主题部分或完整的记忆障碍,意识到身份,感觉,或身体动作的控制。从医学的角度看,解离障碍患者没有物理或神经问题。情节往往伴随着痛苦的生活事件或心理压力。解离障碍是underrecognised一般,离解(转换)障碍,不明(F44.9),是更普遍;因此,也就不足为奇了,有限的存在在这一课题的文献。可用的研究表明,解离障碍终生患病率约10%普通人群和临床精神病学设置(1]。多重人格障碍(做)(F44.8)是最普遍、最常见的群解离障碍,形成高达5%,剩下的5%分成较小的报道亚型(2]。离解集通常是突然发病,通常遵循创伤或压力事件2]。离解集的范围可以从几个小时到几天的时间,但一般不超过2周(3- - - - - -7]。这里,我们现在的年轻男性经历了离解集在长期的时间4周,与一个独特的精神和行为症状包括正式的思想障碍伴有严重的思想块和沙拉,无目的的游荡,混乱的行为,和奇怪的错觉。虽然我们有各种初始鉴别诊断,我们以后在讨论部分解释为什么其他差异不太可能,这种混合症状如何促使我们给他一个离解(转换)障碍的诊断,不明(F44.9)。

2。病例报告

21岁的男性最初提交给事故和紧急的地区综合医院(急诊)部门增加焦虑报告说,他们觉得自己快死了。他有一个背景的高功能自闭症,强迫症(OCD),没有明显的身体健康问题。家族病史,他是唯一的孩子,没有重大的医学或精神疾病家族史。他承认使用可卡因,但后续抵押品历史从他的姑姑,他当时住在对此予以否认。急救医生诊断他是惊恐发作,出院后不久回到他姑妈的农场。数小时内,他又给急救与不安的迹象,踱步,和语言。因此,没有进一步的历史可以从获得他。从急救观察全血计数初始的验血,肝功能,肾功能,和炎症标记物是正常的。尿液有毒物质屏幕是负面的。唯一积极的结果低磷0.35更易与催乳素737亩/ L / L长大虽然没有以前的抗精神病药物使用。 X-ray of the skull revealed no fractures. At this time, differential diagnoses included meningitis, encephalitis, psychosis, and delirium. MRI head subsequently revealed a normal-sized pituitary gland, and no specific abnormalities were seen intracranially. A&E then started treatment for IV acyclovir for prophylaxis against potential encephalitis. He was moved to the acute medical unit where his hypophosphataemia was treated with oral phosphate replacement and levels returned to normal shortly after. A week later, lumbar puncture analysis returned negative for bacteria and viruses. Due to this unusual presentation, he was referred to the mental health liaison of the acute psychiatric unit for mental health assessment and was formally admitted to our acute psychiatric unit for treatment 9 days after initial presentation.

入学的时候,他显示严重迷失方向,位置,和人。认为块是明显和重大,伴有明显有限的演讲。他似乎是在一种特殊的意识状态,茫然困惑的看,伴随着一个几乎catatonic-like物理演示,有上、下肢肌肉张力增加双边但能够大幅撤军针当医生试图放血。运动是十分罕见的痉挛。没有特性与发作的事件有关。引用他的一些词沙拉——“这不是原始的,”“这不是正确的时间,”“两人战斗,”两人在中间加入了,不同的时间表。“他确实有时似乎能够回答是的/没有问题但以极大的努力和永远记住他说的话。他还能退出未遂的静脉穿刺疼痛。精神状态检查显示一个相对well-kempt年轻人可怜的眼神交流但当目光接触,表现出一种强烈的凝视。他的演讲是正常的但很生硬的语气和卷。演讲的内容是杂乱的,很奇怪。 Mood was subjectively and objectively euthymic. Thoughts were considered to be very disordered and chaotic. From what we could make out of his jumbled and limited speech, it seemed like he was occasionally describing two people arguing, possibly suggesting auditory hallucinations. He was disorientated to time, person, and place, and he lacked insight and capacity with regard to his mental state.

然后我们开他氯羟去甲安定1毫克每天四次,喹硫平50毫克每日的计划在五天增加到300毫克,希望排除精神病。五天后,没有变化,表示在这个病人他继续显示言论认为块和混乱的症状。从他的演讲中,我们可以辨别似乎他妄想对他不是生活在正确的时间;他的DNA并不是他自己的,他的母亲不是他最初的生母。然而他开始动员,在病房走来走去虽然有点痉挛步态。行为仍然奇怪因为他经常发现脱衣服,漫无目的地行走在病房。喹硫平似乎没有工作,我们决定与氟哌啶醇取代喹硫平5毫克每天一次和取代氯羟去甲安定安定10毫克每日三次。然后添加舍曲林50毫克每早晨。不幸的是,他开发了一些不久锥体外系副作用(eps)腿刚度从氟哌啶醇,我们取而代之的是阿立哌唑10毫克三天后每天一次。普环啶5毫克每天三次被发现有助于治疗每股收益。

一个星期后,我们反复血液测试显示泌乳素的持续增长和减少甲状旁腺激素作为唯一积极的结果。与内分泌部门讨论后,催乳素的上升趋势被认为是次要的抗精神病药物使用。此外,由于最近的MRI是不起眼的,我们觉得不值得进一步调查。血也不利于NMDA受体抗体,梅毒螺旋体抗体,乙肝和丙肝抗体,第一、二和艾滋病毒抗原/抗体。由19^th天postadmission,演讲的添加增加频率保持不变,除非风潮事件包括但不限于使用过度的力量来留住员工,把病房家具,不遵守工作人员指示,和试图访问人员的地区力量。针对这一点,我们阿立哌唑剂量增加到20毫克每天一次。他继续漫无目的地游荡在病房里,演讲仍然主要是不连贯的,但字范围扩张略能够讲一半的句子。例如,“耶稣,这是真正的一个声音或想法或声轨,“这些都是我们最初的想法。我认为这是他们所有人,没有,这是等待,没有原来的时间表,”“我不是侏罗纪的软科学思想。“尽管没有改善这个想法阻止处方阿立哌唑后,我们注意到减少风潮事件频率和严重程度;因此,我们决定坚持药物治疗。

第一只好转的迹象是21天入院后,护士观察片刻的清醒,病人能说完整的句子,进行一个简短的谈话但回到他的困惑状态后不久。22日^nd天,病人突然出现平静,恢复了一些认知取向和地点。他能够保持对话,但是随着时间的流逝,他的保留信息的能力和整体精神状态下降,观察时要重复的问同样的问题如他要被医生。在23日^{理查德·道金斯}天,病人没有显示任何之前的症状,他的精神状态似乎几乎与基线除了降低浓度水平。他能够与员工每天的大部分时间里,甚至观察到使用个人笔记本电脑在一个时间点。在28日^th天,病人了,它是决定病人没有显示任何急性精神疾病的迹象,能够独立执行日常生活的所有活动。因此认为他是适合放电。在谈话中,临床医生问他是否有任何过去的几周,他的意识显示本地化情景失忆无法收回任何在过去几周。COVID-19抗体和鼻拭子结果均为阴性。

3所示。讨论

在这里,我们报告一例年轻男性患离解集在较长时间内约28天。这样激发了我们的兴趣的持续时间和严重程度相关的症状。病人患有严重的功能障碍和精神状态的下降,因为从无目的的游荡,想阻止,沙拉和妄想的词,但仍保留执行某些活动的能力独立日常生活喜欢吃他的饭。同样重要的是要考虑几个方面的病人的背景和社会历史并讨论这个想法导致诊断。他出生在英国,但搬到直布罗陀和成长起来的。他的父母在他九岁的时候就分开,和他有一个阿斯伯格综合症的家族病史。从出生社会,病人是非常聪明;据报道他的母亲,他有一个在18个月阅读四岁,他最近从一所英国顶尖大学毕业。然而,他确实有一个广泛的消遣性药物历史涉及可卡因,安非他明,大麻和利他林。我们的鉴别诊断包括以下:脑炎、脑膜炎、药物引起的精神病,精神错乱,离解失忆(F44.0)和离解(转换)障碍,不明(F44.9)。

脑膜炎和脑炎都容易排除腰椎穿刺显示正常的蛋白质和葡萄糖水平。自身免疫性脑炎也排除了一系列负面的抗体GABA / AMPA /门冬氨酸/ CASPR。虽然你可能想要显示他的演讲简单药物诱导,尿液药物屏幕的第一天进入急救是积极的苯二氮卓类但消极THC,安非他明,可卡因,抗抑郁药和抗精神病药物。苯二氮卓类的存在在他的尿并不出人意料,因为他得到了统计剂量的氯羟去甲安定颖当他第一次。我们注意到初始hypophosphataemia的确可能导致电解质imbalance-induced谵妄和谵妄是最初的差异在急诊室中,但在两天内,他的磷酸含量取代口头和保持正常的全部承认,与他的其他骨剖面参数。因此,谵妄次要hypophosphataemia将是一个不太可能的诊断考虑演讲持续尽管电解质水平处于正常水平。关于他提高了演讲的催乳素,可以系统地排除每一个潜在的原因,即。、生理、药理和病理。正常的MRI扫描显示没有异常总值将排除任何病理原因。从药理学角度来看,考虑这个病人以前抗精神病天真,hyperprolactinaemia可以解释他的历史休闲鸦片吸食毒品,加上急性苯二氮卓类药物使用的证据,从他最初的尿液药物屏幕。据报道,鸦片和苯二氮卓类药物使用可能导致hyperprolactinaemia通过多巴胺能受体抑制gaba ergic调制,分别为(8,9]。从生理的角度来看,压力会提高泌乳素的潜在因素。抵押品历史从他母亲报道,病人是在准备考试的很大的压力下,他平常被中断由于全国性封锁由于COVID-19,和他疏远的父亲最近接触他。因此,他hyperprolactinaemia可能是由于生理和药理的原因。即便如此,没有任何报道,hyperprolactinaemia可以直接表现为精神错乱从而进一步说服我们,谵妄可能不是一个微分。行将结束之时,他承认,我们回顾了他的血生化,所有参数回到基线除了他催乳素1359亩/ L。然而,当他提出临床,我们接受这个结果的各种抗精神病药物在此承认。

我们采访了病人离解后发作,他这样描述他的经历就像一个永无休止的噩梦。情景记忆丧失是他不记得大多数过去几周和他最后的记忆进入急诊室。他完全不知道发生了什么在急性精神病学单位病房。虽然我们没有尝试记忆任何正式评估,他总长期记忆似乎完好无损。当我们提醒他一些短语的他常说,例如,短语涉及我们属于不同的时间表或描述他如何看似两人战斗,他感到很困惑,不明白为什么他会说这些事情,因为他不是一个喜欢科幻小说。解离性身份障碍一度被认为是由于某些短语有关两人战斗的病人最初提到的第一天入学。然而,我们排除了这个微分迅速病人不能用词语表达这句话在后续观察。此外,没有独特的个性显示的病人也没有任何不同模式的病人经历了他的身体或环境。他的症状主要是围绕着思想的阻碍和损害的一般功能,我们觉得没有履行的标准诊断多重人格障碍。一个也可能提出离解失忆是一个可能的微分同时病人一样的经验记忆丧失约4周,我们觉得我们的病人的症状没有ICD10所描述的最好的标准的记忆丧失的主要特性。 We feel his unique blend of symptoms of being severely thought blocked as though in a trance-like state, purposeless roaming around the ward, postevent amnesia, feelings of depersonalisation, and alterations in sense of self would support our diagnosis of dissociative disorder, unspecified.

探索可能触发时,病人后来承认感觉被从他的研究生课程的应用程序和中断学业压力的日常工作必须在室内在全国入学前锁定。他还补充说,与他的搭档加上主动接触尝试他的父亲为他的焦虑。他通常在很大程度上依赖于他的母亲居住在国外的焦虑管理,但在这节课中,认为复合多个压力事件证明了太多让他处理。这个元素的压力前这个病人的演讲很可能是这段离解的主要触发。

最终,这个病人是快速的恢复其发病。关于他的管理,抗精神病药物没有任何积极的影响他的心理状态。镇静是有益的在管理焦躁不安,甚至病人观察范围扩大他的演讲。当他不再显示精神疾病的迹象,他出院社区精神的团队。他和阿立哌唑20毫克OD出院,氯羟去甲安定1毫克TDS断奶的计划。我们想安排为心理治疗提供社区的长期治疗的一种形式,但不幸的是,病人下搬到一个不同的城市,不同的信任。

反射,而古老的谚语“共同的东西是共同的”依然在一般医疗实践,我们想提醒临床医生考虑替代诊断,特别是当表示并不完全符合诊断标准。在这种情况下,药物引起的精神病是一个诱人的简单诊断基于病人的药物使用的历史,但在进一步分析,他的行为并没有履行精神病的标准,甚至停止吸毒后,他的症状仍然存在。因此,我们认为当查询解离症的诊断,观察等待的管理应该包括一个元素而排除其他差异试验抗精神病药物。也许,抗精神病药物可以更明确的试验如果精神病的症状很明显。而苯二氮是有用的治疗有症状的风潮,抗精神病药物对他几乎没有影响。我们做放电阿立哌唑的患者,但这主要是对其情绪稳定效果和预防复发。我们明白观察等待可能不幸的是很难实现在大多数急性精神病临床团队单位有压力”药物治疗和撤离“所以可以承认新病人。因为没有正式的医学指南除了治疗离解发作症状管理,我们要报告我们的经验,鼓励使用无毒观察等待的时期。

的利益冲突

作者报告没有利益冲突的工作。

确认

作者感谢病人能同意用他的临床细节用于学术目的。我们还要感谢我们的护理团队为他们对其patients-past无情的照顾,现在,和未来。这项工作是支持由美国精神病学基金会奖学金计划,GT的一部分。

引用

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