自杀倾向和疾病在男性的双相情感障碍患者恶化它莫西芬治疗乳腺癌ER + / HER2 +

文摘

目的。他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂(SERM)药物。除了常用的乳腺癌ER +,它莫西芬已经越来越感兴趣的对象精神病学狂躁症的药物。同时,临床对三苯氧胺易患抑郁症的担忧影响一再提高,即使没有达到意义明确的结论。我们讨论的情况下与双相情感障碍的诊断II型45-year-old-male,与他莫昔芬治疗手术后复发预防治疗乳腺癌ER + / HER2 +。病人需要两个精神病招生在几个月的时间跨度,因为他显示进步的抑郁和焦虑症状恶化,妄想的想法的绝望和失败自杀的念头。临床图片显示穷人对治疗的反应试验基于各种mood-stabilising协会,抗抑郁药和抗精神病药物。第二次住院期间,多学科评估后,肿瘤学家同意它莫西芬中止精神状况的严重程度。病人接受了肿瘤和精神密切随访在接下来的12个月。方法。精神病评估包括内在蒙哥马利抑郁量表(MADRS)、汉密尔顿抑郁量表(ham - d),哥伦比亚自杀严重程度量表(C-SSRS),享受和生活质量和满意度问卷形式(Q-LES-Q-SF)。所有问卷管理的第二住院和一年的随访。结果。自杀意念完全免除和抑郁症状明显,三苯氧胺停药后迅速改善。在为期一年的随访symptomatological改进保持稳定。结论。男性患者情绪障碍的历史构成高危人群,它莫西芬精神副作用。抑郁症状的发作或恶化或自杀倾向应该仔细处理并及时治疗,应该鼓励和临床医生考虑的可能性,停止或减少它莫西芬治疗后多学科评估。

1。介绍

他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂(SERM),合成非甾体类药物的特点是行动的组织特定的模式(抗雌激素在哺乳动物和血液组织,至于在子宫内膜组织,骨骼,和肝脏)(1]。它莫西芬的主要治疗适应症的治疗和化学预防雌激素受体阳性乳腺癌(ER +);始终,它自1973年以来广泛肿瘤规定设置通常是长期治疗(2]。

临床前研究表明,在大脑层面,它莫西芬可以作为部分激动剂,患病率拮抗剂或受体激动剂的效果取决于先前存在的激素状态(3,4]。在这方面,值得一提的是,三苯氧胺的抗雌激素的效果可能会减少突触后反应大脑5 -羟色胺和5 -羟色胺——和norepinephrine-related活动和抵销5 -羟色胺和乙酰胆碱的影响3,5,6]。实际上,从临床的角度来看,甾体激素性的突出作用影响情绪调节和认知功能是广为人知的7]。雌激素水平之间的关系的波动在寿命期间,如产后或准更年期抑郁症或情绪障碍和脆弱性已经多次报道(8- - - - - -10),而雌激素治疗与多动症或躁狂发作症状11- - - - - -14]。

临床患抑郁症的风险的担忧或成熟的抑郁发作期间它莫西芬的假设已经多次提出(15- - - - - -17]。虽然一些大型队列研究探索这个问题产生了互相矛盾的结果(17- - - - - -22)、文学丰富与病例报告研究描述郁型发作或恶化的情绪变化而接受他莫昔芬治疗(23- - - - - -29日]。从这些研究点一些新兴值得特别关注。首先,病例报告表明,潜在的精神病患者临床病史的漏洞或情绪障碍可能更容易受到抑郁症的发展它莫西芬的副作用,有时在这些研究中描述的临床表型的非凡的严重程度,与一个贫穷的抗抑郁药物反应试验(26,27,29日)和自杀想法的存在(23,25,26)和行为(27]。此外,男性接受他莫昔芬治疗的患者似乎更有可能产生副作用,包括精神的(30.,31日),他们通常未被充分代表的研究中解决这个问题。

最近,使用他莫昔芬作为小说狂躁症药物的可能性已经得到了越来越多的兴趣(32:这取决于它莫西芬的事实是一个蛋白激酶C (PKC)抑制剂,它可以穿过大脑血屏障和高度容忍甚至在高剂量33- - - - - -35]。临床调查一致显示,它莫西芬施加一个提示和有效的狂躁症行动33,36),因此,一些指导方针(35)包括他莫昔芬在急性躁狂的治疗选项(35]。然而,它应该强调,它莫西芬的长期影响双相情感障碍(BD)课程有待澄清,因为前面提到的研究涵盖了观测周期短(33,36]。

所描述的场景是复杂和要求进一步的研究旨在更好地阐明他莫昔芬对情绪的影响,特别是考虑到一方面其在肿瘤的广泛使用设置(37,38患者高度异构),精神脆弱,另一方面,精神病学的不断使用,为新的治疗狂躁的代理(33,36]。

我们报告的描述一位45岁的男性与先前诊断的临床病例的BD II型(BD-II)的精神病态的条件恶化治疗期间与他莫昔芬乳腺癌。我们的目标是强调它莫西芬的潜在作用引发抑郁症状在BD患者自杀的念头。

2。例描述

2.1。临床细节

病人(XY)是一个45岁的会计师,已婚,有三个孩子。他说家庭历史的心境和焦虑障碍和先前在疾病诊断出患有DB-II恐慌症(PD)。在他莫昔芬治疗乳腺癌,XY两次招生需要住院单位比萨大学的精神病诊所在5个月期间,由于进步恶化严重抑郁发作与自杀的念头。

XY是治疗PD的发病有轻度抑郁症状三十岁的时候。这些症状确定XY的第一次接触一个精神科医生介绍了抗抑郁药帕罗西汀,在几个月内全面复苏和完全缓解没有任何治疗了近10年。在这时间跨度,XY经历至少两集的情绪海拔轻度躁狂的强度,以提高能量水平和工作活动,并减少了需要睡觉晚上(约4小时)和更大的压力在说话。这些事件表明大约2周时间,没有来就医,因为病人没有了解其病理性质,和足够的工作和社会功能是守恒的,尽管增加了易怒的亲戚和朋友。事实上,他们发现并报告只能在随后的时间,在记忆的收集在第一次住院。2014年,与持续的家庭和工作的压力,XY经历了一个逐步增加的焦虑恐慌袭击有关,沉思的思考自己的问题,和低情绪易怒,失眠。出于这个原因,他规定抗抑郁度洛西汀,并没有产生任何改善和加剧了焦虑、易怒和内部张力。度洛西汀是因此中断,XY转向联合治疗心境稳定剂(双丙戊酸),抗抑郁药帕罗西汀,和苯二氮卓类快速临床反应和后减少剂量维持治疗。大约两年后,XY被诊断出患有pT1bN0 G3 ER + / +乳腺癌:他接受了手术,一年半chemotherapic辅助治疗的问题。在此期间,XY显示轻微的周期性发作的抑郁症状与小汇出的变化正在进行治疗。 Tamoxifen therapy was subsequently introduced (daily dose: 20 mg). After about 10 months from the introduction of Tamoxifen, XY showed a progressive psychopathological worsening with increasing anxiety, lower mood, and reduced energy, so that the psychiatrist tried different antidepressants trials (Escitalopram, Trimipramine, Fluoxetine) along with Divalproex, with a partial response. In January 2019, a further symptomatological exacerbation, with increased tension, low mood with lability, hopelessness, ruminative and obsessive thinking about physical, familiar, and working problems with concurrent worsening of suicidal ideation required the first admission to Psychiatric Clinic of University of Pisa. XY was clinically diagnosticated with BD-II comorbid with PD, and afterwards, he was discharged with Divalproex, Sertraline, and Olanzapine, showing partial clinical improvement; meanwhile, he continued undergoing a Tamoxifen therapy. In the following months, despite several treatment changes were undertaken, XY showed a gradual worsening of symptoms up to an aborted suicidal attempt by defenestration. The subsequent introduction of Lithium in addition to Divalproex, Citalopram, Quetiapine, and Delorazepam did not lead to any significant improvement, and suicidal ideation kept worsening. Therefore, approximately 5 months after the previous discharge, the patient needed hospital readmission. The ongoing therapy at the second admission was Divalproex 300 mg/day, Lithium Sulphate 41.5 mg/day, Citalopram 20 mg/day, and Quetiapine 75 mg/day. During the second hospitalization, he was assessed with the following instruments: the Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders (SCID-5) [39),临床医生诊断仪器使用精神病诊断通过半结构式访谈过程,内在蒙哥马利抑郁量表(MADRS) (40)和汉密尔顿抑郁量表(ham - d) [41),评估抑郁症状严重性,哥伦比亚自杀严重程度量表(C-SSRS) [42),评估自杀,享受和生活质量和满意度问卷形式(Q-LES-Q-SF) [43]。BD-II的临床诊断,与PD共病,被确认通过SCID-5由于一生至少有一个全面的抑郁发作和轻度躁狂发作至少,所描述的病人虽然没有临床观察。在住院,C-SSRS显示自杀意念的存在(14分)强度与寿命,但不是现在,自杀行为。在这住院,XY和心境稳定剂治疗(500毫克双丙戊酸和硫酸锂83毫克),抗抑郁药(西酞普兰20毫克,然后舍曲林125毫克),和抗精神病药物(喹硫平125毫克,然后奥氮平10毫克),只有适度的改善症状。然后,我们联系了肿瘤学家为了考虑停药与他莫昔芬治疗的可能性。中断的肿瘤学家同意他莫昔芬治疗,大约18个月以来已经发生最初的假设。出院后,我们开始密切随访,旨在观察XY的临床演变和重复心理评估,而无需修改任何进一步的治疗。在下列评估直到今天,XY表明全球临床改善,逐步减少抑郁和焦虑的症状,减少工作的熟悉和沉思的担忧问题,增加能量水平,没有完整的妄想的意念,和完全恢复他的工作能力。到目前为止没有出现自杀想法或计划。在随后的评估分数报告证实了临床改进(见表1),显示一个进步减少抑郁症状和改善全球生活质量,主要在它莫西芬的悬架。到目前为止,从它莫西芬中断20个月后,奥氮平,双丙戊酸已经停止,XY锂和帕罗西汀维持治疗。同时,病人有很好的肿瘤随访尽管它莫西芬的中断。

2.2。评估工具

病人给书面知情同意为研究目的健康数据的处理,完成下面的尺度。

MADRS [40)是基于临床采访病人;面试官需要使用临床判断确定评级定义尺度步骤(0、2、4、6分)或它们之间(1、3和5分,表示“恶化的症状”)。这种规模包括10项:明显的悲伤,悲伤,内心紧张,减少睡眠,食欲下降,浓度困难,疲乏、无力的感觉,悲观的思想,和自杀的想法。总得分比相应的描述符:0 - 6 =正常;7-19 =轻度抑郁;20 - 34 =中度抑郁;34-60 =严重的抑郁症。

ham - d (41)是一种自我报告的抑郁症状,列出了21项指标得分是基于第一个17人(抑郁情绪,罪恶感,自杀,insomnia-early, insomnia-middle, insomnia-late,工作和活动,迟钝,搅拌,anxiety-psychics, anxiety-somatic,体细胞symptoms-gastrointestinal,体细胞symptoms-general,生殖器症状,疑病症,损失的重量,和洞察力)。每一项问卷上的得分在3 -或5点量表,根据不同的项目,和总得分比相应的描述符:鹿=正常;8日至13日=轻度抑郁;14 - 18 =中度抑郁;19日至22日=严重的抑郁症;23-50 =非常严重的抑郁症。

Q-LES-Q-SF [43)是一种自我报告测量个体的感知一般身心健康;16-item自报问卷,评估生活满意度在过去一周。每个问题在5范围内从1级(很穷)到5(非常好)。个别项目的分数加在一起和报道的百分比最大可能得分(70分= 100%)。形式上的Q-LES-Q-SF是相同的一般活动规模更大的生活质量的享受和满意度问卷q - les - q指()的乐器。

让病人服用这些工具在不同的时间:住院的时候,在放电(肿瘤学家同意它莫西芬15时,30岁,60岁,100,和365天后放电)。报道在表细节1。

3所示。讨论

我们提出这样一位45岁的男性与PD与双相障碍共病的诊断,需要反复住院治疗因为严重的抑郁状态和混合特性和复发性自杀意念发生在病人接受激素治疗手术后他莫昔芬乳腺癌ER + / HER2 +。它莫西芬介绍后预防癌症复发,病人的抑郁和焦虑症状是逐步恶化出现自杀的念头。一些治疗试验,基于各种协会的心境稳定剂,抗抑郁药,抗精神病药物,并没有导致一个令人满意的临床反应。需要两个精神病住院五个月的时间间隔,为门诊病人曾跟随,证明临床临床情况的严重程度。XY是首先出院治疗由双丙戊酸500毫克/天,舍曲林50毫克/天(后来增加),和奥氮平7.5毫克/天除了它莫西芬20毫克/天。后续治疗的变化,即双丙戊酸的添加硫酸锂作为辅助心境稳定剂,从舍曲林西酞普兰,从奥氮平、喹硫平、短期使用苯二氮卓类,没有产生任何明显的改善迹象。相反,有一个逐步恶化的抑郁症状出现幻觉的内疚和自杀意念导致进一步的住院治疗6个月后。目前第二承认,心理评估确认XY是遭遇了一场严重的抑郁症;同时,他展示了一个温和的自杀想法普遍存在,和整体生活质量被认为是非常可怜的(见表1)。只是一个温和的整体改善应对后续治疗临床观察条件改变,如舍曲林的重新引入到125毫克/天,奥氮平10毫克/天。放电时,肿瘤学家治疗病人是谁批准中止后它莫西芬多学科评估。而精神病态的症状已经略有减少的治疗变化进行住院治疗期间,他莫昔芬的中断后,MADRS的分数,ham - d,和Q-LES-Q-SF大大改善,暗示相关角色和它莫西芬的抑郁和焦虑症状的恶化。这个假说是加强稳定和满意的复苏的持久性的临床症状,以及进一步改善感知6个月随访期间的生活质量而持续的精神疗法适度降低。

描述的临床情况下,我们可以考虑在某种程度上说明关于发展精神副作用的潜在风险在长期摄入它莫西芬的风险,由于我们的情况和现有的文献表明,可能更高的情绪障碍患者。事实上,XY参差不齐的情况下插入文献描述的发生或复发的病例报告精神抑郁或混合性抑郁的症状自然接受他莫昔芬治疗的患者因肿瘤适应症(23- - - - - -29日]。更进一步的问题值得关注是卓越的临床情况的严重性:类似于以前的例描述(23,25- - - - - -29日,44- - - - - -47),我们的病人的临床管理导致了挑战由于自杀意念和妄想症状发病和治疗反应不佳。

这些研究结果可能没那么令人惊讶,如果我们考虑一些临床数据和药效学方面。一方面,在学科发展的风险情绪双相情感素质的人接受荷尔蒙或者immunomodulating治疗其他疾病已经报告(例如,IFN -α治疗丙型肝炎引起的重度抑郁症在12%参与者有生之年阈下的双相情感障碍的症状(48])。另一方面,PKC抑制和雌激素调制主要重要性的神经生物学机制,及其对情绪的影响已被广泛报道(33,49,50]。在这方面,尽管它莫西芬一直声称自己是一个有前途的狂躁症的药物,在相对较小的样本进行了试验,其长期对情绪的影响在很大程度上仍是未知的(51,52];然而,以往的研究,但不确定,警告其潜在抑郁效果(17,19,20.,30.]。后者的问题,进一步的研究是必要的,以获得一个更系统的评估Tamoxifen-related抑郁风险,攻克雌激素不足和PKC抑制的作用在决定它(53- - - - - -56]。事实上,关注这个问题的文献数据来自研究高度异构的评价方法和通常不考虑以前的精神病史(18- - - - - -20.,22]。

即使它应该考虑不良生活事件,这种癌症诊断,可能代表本身触发情绪症状的发作或恶化,时间与他莫昔芬的关系假设和实质性的改进三苯氧胺停药后表明,它可能有一个决定性作用在XY的精神病态的恶化。此外,应考虑性别作为一个额外的风险因素。这是符合安内尔利此前进行的研究等。30.)据报道他莫昔芬在男性患者的耐受性较低:男人用三苯氧胺治疗似乎发展Tamoxifen-related副作用显著更大比例对女性的(30.),这些副作用主要是精神类(即。焦虑和抑郁)(30.,31日]。

的场景中,我们观察到病人的临床管理,结合文献,使我们表明,双相障碍患者,尤其是男性,配上精神密切监视而接受他莫昔芬治疗。此外,由于Tamoxifen-related尤为严重的发现和治疗抗抑郁,有时复杂了自杀的念头,似乎不是一个孤立的事件(57),中断的可能性或修改后肿瘤治疗多学科评估由临床医生应该仔细考虑。同时,这些发现强调了需要进一步的研究来阐明他莫昔芬在双相障碍的长期影响,因此,为了更准确地定义其使用的适应症急性躁狂的设置。

数据可用性

和/或使用的数据集分析在当前研究可从相应的作者在合理的请求。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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