舍曲林-阿立哌唑强化治疗并存创伤后应激障碍和创伤后OCD 1例

摘要

一些研究报告了强迫症(OCD)的创伤史和创伤后应激障碍(PTSD)与OCD的共病。OCD和PTSD的一线药物治疗主要基于抗抑郁药物，包括选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和5 -羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)，如治疗PTSD的文拉法辛。第二代抗精神病药物(SGA)的增加对无反应的强迫症患者有良好的效果。然而，使用SGA治疗创伤后应激障碍的证据较为有限。在本文中，我们报道了阿立哌唑加舍曲林成功治疗共病OCD-PTSD。共享的精神病理学和药理方面的障碍进行了讨论。

1.介绍

有关强迫症创伤史的多项研究报告[1以及创伤后应激障碍(PTSD)和强迫症的共病。创伤暴露后发生的强迫症是与创伤后应激障碍相关的一种表现形式，还是一种独立的共病，需要独立的干预，目前仍存在争议。然而，创伤后OCD表现出不同的临床表型，有更严重的强迫症状，更严重的一般临床表现，包括抑郁、焦虑和自杀倾向[2]。

PTSD患者中OCD的患病率约为30%，而在一般人群中为1% [3，与创伤后OC症状有更大的关联[4，五]。OCD和PTSD的合并症导致复杂的临床表现、问题管理和不良结果。

从精神病理学的角度来看，强迫症和创伤后应激障碍至少有三种相似的症状:不想要的侵入性想法、记忆或图像;旨在减轻痛苦的重复行为;避免与不必要的想法相关的刺激，这些想法通常围绕着伤害的内疚和责任的主题[五]。除了强迫症和创伤后应激障碍症状在形式上有重叠外，一些内容上的差异也值得注意。首先，在创伤后应激障碍中，侵入性思维通常是对过去事件的记忆，而在强迫症中，侵入性思维与未来潜在的威胁有关。其次，创伤后应激障碍涉及回避痛苦记忆的内部或外部提醒，而强迫症涉及回避害怕的潜在后果。最后，分离症状，应激相关障碍的核心特征[6，7]，已显示出与OCD以及相关联。特别是，一些研究强调，在创伤相关的OCD分离症状与更严重的临床表现相关的以及治疗性[8，9]。

神经生物学研究强调了主要神经递质和其他信号分子的不同作用。在神经递质中，血清素、去甲肾上腺素和多巴胺参与了强迫症和创伤后应激障碍的病理生理学。在非神经递质分子中，BDNF被认为是OCD和PTSD中创伤相关反应的神经调节剂[10，11]。BDNF水平的改变也与PTSD的冲动有关[12因此被认为是强迫症和创伤后应激障碍之间的联系。然而，BDNF在OCD中作用的证据仍然薄弱[13]。

基于心理暴露的干预被认为是治疗PTSD和OCD的主要一线治疗方法[14，15]。尽管有强有力的证据支持心理干预治疗创伤后应激障碍和强迫症，但在日常实践中，心理干预可能并不可行，药物干预可能是唯一可行的选择。然而，支持药物治疗PTSD和OCD共病选择的证据仍然不明确。

OCD和PTSD的一线药物治疗主要基于抗抑郁药物，包括选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIs) [16-18]和血清素 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），例如文拉法辛用于PTSD。

第二代抗精神病药物（SGA）增强已显示出良好的结果为无响应的情况下，OCD [19，20]。特别地，阿立哌唑，利培酮，或SSRI剂的帕潘立酮的增强已经显示出良好的结果[21]。

SGA在PTSD的功效是不太清楚。利培酮和奥氮平已在PTSD出较好的疗效，有证据低水平。在PTSD阿立哌唑使用的证据依然疲软。最近一次系统审查确定6项研究，其中只有一个是一个RCT [22]。然而，阿立哌唑在控制PTSD症状方面表现出良好的效果。

在本论文中，我们报道了并发的OCD-PTSD。一些常见的精神病理学方面将讨论，以及阿立哌唑增加舍曲林的成功治疗。

2.案例展示

贝拉，a 35-year-old male, presented to our Community Mental Health Service for a chief complaint of irritable mood and insomnia following a severe car accident.

三个月前，M.C.在高速公路上发生了车祸。病人没有受伤，而另一辆车的司机在撞击后不久死亡。病人目睹了另一个人的获救和死亡。虽然他报告说，该事件是由另一人引起的，但在接下来的几个月里，他将不得不面临审判;在那之后，受害者的亲戚起诉了他。

在第一次诊断面谈中，患者报告了典型的PTSD症状，其中最令人不安的是闪回，其次是避免外界提醒事故，以及惊恐发作引起过度警觉。麻木是最不常见和令人不安的症状。患者还报告说，抑郁的情绪，易怒和愤怒爆发。他的思想内容的特点是对父母的内疚，因为他们不得不帮助他度过随后的经济困难。没有引起精神病症状或知觉异常。关于那次事故的频繁噩梦打乱了睡眠周期。

患者患有中度功能障碍，因为他必须开车去上班，由于持续的闪回和过度觉醒带来了巨大的困难。此外，在工作中也经常爆发愤怒情绪。

患者否认有任何非法药物或酒精滥用，且无酒精或非法药物滥用史。没有精神或身体疾病的家族史。他的社会教育水平很低:他来自意大利的一个贫困地区，不得不在几年前搬家去找工作。他是一名建筑工人，只上过两年高中，没有毕业。

保护性的恢复因素稀缺:病人的社交网络非常有限，他的家人住在意大利的另一个地区。

戴维森创伤量表(DTS)第一次评估得分为75/136。

病人接受了心理和药物治疗。心理治疗效果下降后，给予舍曲林50毫克的初始治疗，并计划在3周后重新评估。

During the following 3 months, sertraline was progressively titrated up to 150 mg with only minor clinical improvement. Flashbacks and hyperarousal were relatively reduced; the overall clinical picture was still unsatisfactory due to low and irritable mood.

由于缺乏反应，使用SCID-5结构化诊断面谈进行了诊断修订。发现了以前未发现的强迫症症状，符合强迫症诊断的标准。根据病人的报告，强迫症在事故发生后不久就开始了，并伴有创伤后症状。主要强制检查类型(门锁，车门，煤气灶)。在接下来的访谈中，我们发现强迫性行为在心理上与创伤和负罪感的概念有关。事实上，强迫行为与害怕在经济上伤害他的父母有关，如果他使自己陷入进一步的经济困难，例如，他的车被偷或他的房子被烧毁。在对OCD进行简短的心理教育干预后，在接下来的2周内添加5毫克的非标签阿立哌唑并滴定至15毫克。

On a total of sertraline 200 mg and aripiprazole 15 mg, subjective clinical response took over, and over a period of 2 months, both PTSD and OCD were in full and stable remission, with DTS falling to 13/136. During the follow-up interviews, the patient reported a constant reduction in flashback frequency and associated psychological distress. Progressive exposure to external reminders of the car accident gradually restored his working capacity. Compulsions were managed using the basic Exposure Response Prevention (ERP) technique: the patient reported only minimal effort in resisting to the urge, while before initiation of aripiprazole, resistance was practically impossible for him. Residual insomnia was treated with 25 to 50 mg of trazodone as needed.

Bimonthly visits were scheduled as a follow-up, and the patient was discharged after 1 year, on sertraline 50 mg and aripiprazole 5 mg.

3.讨论

这个案例从心理学和药理学的角度证明了OCD和PTSD之间的紧密联系。近年来，使用精神病理学的网络方法来解决精神疾病的共病问题，该方法概念化了由症状之间的因果相互作用导致的疾病[23]。虽然目前尚无针对PTSD- ocd共病的直接网络调查，侵入性思维和意象已被确定为PTSD的主要特征[24在网络范式中。此外，约三分之一的强迫症患者对遥远事件的侵入性记忆已被确认[25]。这个病人的独特之处在于，作为强迫症和PTSD特征并维持的侵入性思维都是创伤后的，强迫症和PTSD都是在创伤事件后不久开始的。

在认知主题方法下，强迫症和创伤后应激障碍都与负罪感和伤害责任相关。这个案例清楚地说明了，对创伤性事件后果的负面评价可能会引发伤害责任的主题，最终导致严重的强迫症。抑郁情绪与消极的自我形象有关，这种消极的自我形象可能会同时维持强迫症和创伤后应激障碍的症状。

阿立哌唑是有效无论是作为单一疗法或作为辅助两个PTSD [22]和OCD [19]，虽然在单一疗法OCD的证据是适度的[26]。

由阿立哌唑在这种情况下发挥的主要作用是缓解闯入性思维，既缓解强迫症和创伤后应激障碍的症状。阿立哌唑的两个PTSD和OCD效率的一个假定的机制可能涉及到的调节作用是抗多巴胺药物对细胞的突触可塑性和记忆的巩固[27]。本临床观察表明，中闯入性思维的​​多巴胺能调节可能是一个研究课题和兴趣切割的治疗靶标在几个诊断类别，包括创伤后应激障碍和强迫症。在另一方面，阿立哌唑已经建议通过其羟色胺能活性作用于PTSD症状对5-HT1A受体的[22]。这种效应与ssri类药物如舍曲林协同增强[28可首先改善抑郁症状，OCD和PTSD症状的改善可能是通过对抑郁情绪的影响来调节的。

这个案例报告打开了一些实验问题。首先，它促进了对创伤暴露对象共病的进一步研究，以及几个精神病理领域之间的相互作用，可能使用网络方法。其次，它提出了一个问题:不同的药理学干预措施是如何作用于症状网络的，以及在症状网络中与药理学治疗相关的层次结构。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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