Antipsychotic-Naïve, 24岁，有精神病症状的劳拉西泮抵抗型紧张症

抽象的

紧张症是一种以精神运动症状为主要特征的复杂可识别的临床综合征。近几十年来，一些作者认为紧张症可以作为一种紧张症综合征出现在多种疾病中，如双相情感障碍、精神分裂症和其他精神障碍，而不仅仅是精神分裂症。DSM 5之前,有两个紧张症的概念:一个临床特征似乎发挥决定作用(分类视图)和另一个维度的角度提倡紧张症的存在作为一个临床实体本身,脱离底层病理学。虽然对紧张症的治疗没有明确的共识指南，但一些研究表明，在精神分裂症形式的紧张症中，苯二氮卓类药物和ECT治疗是部分有效的。我们报告一位24岁男性患者，患有严重的紧张症和精神病症状，对氯氮平治疗有抵抗，根据我们的精神分裂症诊断假设，经氯氮平治疗后达到完全缓解。

1.介绍

紧张症是一种可识别的、复杂的临床综合征，主要以精神运动症状为特征，在大多数情况下，需要住院治疗，以避免危及生命的并发症。卡尔·卡尔鲍姆(Karl Kahlbaum)在1874年首次描述了它，从那时起，许多其他研究人员和临床医生都得出了同样的观察结果[1- - - - - -3.］.虽然这20人中大部分人^thCentury Catatonia被认为是精神分裂症的亚型，随后被归类（从DSM I到DSM IV和ICD10）[4，5]，一些作者认为紧张症可以在广泛的精神疾病和医学疾病中发生。紧张症最常见的精神病学诊断是双相情感障碍、单极抑郁、精神分裂症和其他精神障碍和自闭症谱系障碍[1- - - - - -3.，6- - - - - -8］.

根据DSM 5 [9]，Catatonia的诊断（无论潜在的致病问题）需要存在至少三种以下症状：Catalepsy，蜡质灵活性，互感，昏迷，搅动，否定主义，习惯，姿势，刻板，磨削，echolalia和echopraxia．所说的是，突变和昏迷是最常见的迹象 - 超过90％的患者中存在的迹象 - 被认为是诊断的核心标准[10- - - - - -12］.事实上，在过去几十年中出现了两种Catatonia的概念：临床表征似乎发挥决定因素的角色（一种分类的角度，那里加重综合征表现为特定的精神病或医学条件的表达）和另一个在尺寸视角需要一个重要的地方，倡导Catatonia作为自己的临床实体，完全从潜在的病理学中脱离。虽然综合症的确切患病率未知，但有些作者认为Catatonia发生在超过10％的急性精神病院[3.，6］.芬克(1]估计紧张症可以有广泛的不同的特征，因此采用维度视角，并认为紧张症的表现往往是微妙的，这可能就是为什么精神科医生和其他医生可能对其诊断不足的原因[13］.已经描述了两个单独的亚型：延迟和兴奋类型[12］.第一种类型的紧张症的特征是不动、沉默、蜡状柔韧性、消极、自动服从、凝视和摆姿势，而兴奋型与严重的精神运动激动相关。然而，许多患者表现出两种症状合并的临床综合征。

早期诊断紧张综合征，随后有效治疗显然是非常重要的，因为饮食和饮酒的不动，可能导致营养不良，脱水，各种感染，深静脉血栓形成和肺栓塞，压力溃疡或肌肉挛缩[12，14］.此外，紧张症似乎是恶性神经安定综合征的一个危险因素，这是一种死亡率高的严重疾病。

通常，紧张症的治疗包括使用苯二氮卓类药物(通常是高剂量的劳拉西泮)[10，12］.苯二氮卓类药物作为这种临床综合征的一线治疗药物已被广泛确立，甚至可作为紧张症的“诊断试验”，帮助临床医生根据BZD治疗的反应诊断紧张症[6］.通过苯二氮卓类药物治疗，70%的紧张症症状可以得到显著改善(其中大多数在潜在病理中有情感成分)，而30%需要ECT或其他类型的药物干预。

在展示其第一个精神病发作的抗精神病药综合征及其在抗精神病患者中的治疗尚未得到广泛研究。Valevski等人[15]介绍了一个21岁的精神病患者，紧张的状态，对低剂量的蓖麻籽治疗进行了良好的反应。2010年，Peralta等人。[5]评估200名第一集集，药物 - 幼稚精神病患者用于强迫性症状，发现 (12%)符合DSM IV对紧张症的改良罗杰斯量表标准。随后，对氟哌啶醇、奥氮平或利培酮进行为期一个月的治疗试验，24例患者中有20例的紧张症症状得到显著改善。本研究显示，FGA和SGA治疗之间没有差异，尽管反应评估依赖于阳性症状的缓解。

我们报告一个24岁的抗精神病药物新手患者，有严重的紧张症和精神病症状，对氯氮平治疗有抵抗，我们通过氯氮平治疗达到完全缓解。

2.案例报告

一位24岁男性入院，表现为行为问题，由他的父母描述为语言紊乱，定向障碍和记忆障碍，在过去的几天。他在ECU的体检没有发现任何器质性异常，除了轻微的白细胞增多(白细胞总数:13.380)，没有感染暴发。

他的病史包括3周龄未知起源的脑膜炎，并在9岁时诊断着9岁时的注意力缺陷多动障碍（ADHD），用甲基酚（每天40毫克）处理。他在学校遇到了困难;他被描述为始终略微智力地向他的同龄人略微不如智力行为。在20岁时，在他获得商业学徒证书之后，甲基酚依附于“奇怪的，冲动的行为，以侵略性和过度愤怒的奇怪行为重新引入即可重新介绍，在那里他很难表达自己“根据他的父母说。他不是吸烟者，也不是他使用其他精神物质，并且他不知道精神科服务。他不起作用，与父母一起生活，社会生活差。他从未在他的生命中服用任何抗精神病疗法。

入学后，我们可以观察一个平静，遥远，过度合作的患者，具有非行业的言论，延迟延迟，伴随着良好的生产。尽管如此，它主要是可理解和连贯的。情绪是不稳定的，迅速从笑声泪流满面，往往是不恰当的和讨论的背景。他的思想过程的特点是生产贫困和由躯体妄想标志的内容（他的器官不正常工作）。他描述了听觉幻觉：不同的声音同时大喊或谈论他。第二天，他提出了一种激动的一集，并在治疗隔离中扣留。

在第一次评估后，鉴于他的临床状态，我们停止甲基酚酯并引入奥氮藻的抗精神病药治疗奥氮平/天，给出了5天后，我们没有得到任何阳性的进化，我们在400毫克/天添加氨基丙烯16- - - - - -18因为在他的临床状态中，精神症状尤其是幻觉占主导地位。在接下来的几天里，他变得僵硬，摆姿势，像蜡一样柔软，不吃不喝，重复说话，自动服从。布什型紧张症评分为23分，与严重紧张症相对应[19］.

我们诊断可能由精神病疾病引起的脱乳综合征，因此我们停止所有抗精神病药治疗。我们重新引入甲基苯胺，因为根据一些研究，它在CataTonia治疗中具有作用，并且在开始时的4毫克/天在4毫克/天，增强剂量直至10毫克/天，反应非常差。我们还安排脑MRI。

与此同时，他用右腿的水肿转移到ECU，没有疼痛或红斑，体温为37.8°C。诊断出深静脉血栓形成和右肺炎，他接受抗血栓形成和抗生素治疗。大脑MRI没有透露任何有机困境。在逗留在医疗部门，我们逐步减少了洛拉齐泮治疗。

当他回到精神科时，在彻底的血液控制和心电图检查后，我们停用进行性劳拉西泮，并引入氯氮平，直到剂量为250毫克/天，随后进行经典滴定，几天后紧张性症状得到迅速和显著的改善。很快，他就能正常吃喝了，运动障碍消失了，他能够从头到尾自发地形成短语。两周后，CGI改善量表(CGI- i) [20.是二;三周后，降低到1(大大改善)[21］.我们还添加米氮平(直到30毫克/天)来增强氯氮平的作用。定期的血检和心电图显示他对治疗有很好的耐受性。他出院后接受常规剂量的氯氮平、米氮平和哌醋甲酯治疗。

从医院出院后一个月，我们的患者归于他的平常国家：他告诉我们，自从他的青春期以来，他们曾在他们中间谈论的几个声音或谈论他，所以我们可以确认存在的幻觉精神分裂症的第一级标准。灌木强度评定量表得分降至3/69。

3.讨论

Catatonia是一种复杂的综合征，其症状的星座合成，电机和语音异常。确切的病理生理机制仍有待定;然而，已经提出了几种神经生物学假设。基于目前明确的治疗的药理性质，据信Catatonia是由途径失调引起的，所述途径致畸物均暗示GABA-A，谷氨酸和多巴胺系统[8，22- - - - - -26］.更确切地说，Neuhut等人提出了紧张症状态发展的三种病理生理学假设:右侧眶额和顶叶额叶中GABA-A的低结合，纹状体中谷氨酸过度活跃，前额皮质中多巴胺活性低下[26，27］.

在许多情况下，为了使潜在疾病进行充分评估和诊断，必须有效地治疗急性紧张症状，而其他症状的基本疾病共存甚至占主导地位，使临床医生诊断紧张综合征的挑战．

大多数综合征患者迅速响应低剂量苯二氮卓，尤其是4-15毫克/天剂量的洛拉西泮。Diazepam，Oxazep​​ate和Clonazepam也已经研究了类似的有效性率[6］.至今，苯并二氮卓仍然是加重患者的一线治疗，尽管与情绪障碍相关的Cataatonia（60％和超过90％的反应率）相比，精神分裂症患者的精神分裂症患者显着效果显着较低。[2，12])。其他GABA-A激动剂如唑吡坦也得到了令人鼓舞的研究结果[6甚至为了进行诊断测试[28］.如果是洛拉西泮处理的部分或非响应，ECT似乎是选择的治疗方法[7，8效果高，虽然精神分裂症诊断的患者相对于其他病理学诊断也显着降低[2］.

抗精神病药物在紧张症治疗中的地位仍然是研究者们争论的话题。当怀疑有紧张症时，一般建议停止抗精神病药物治疗，因为抗精神病药物(特别是具有高抗d2效力的FGAs)被认为会诱发或加重紧张症症状。然而，越来越多的证据支持使用非典型抗精神病药物，如氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平或部分多巴胺激动剂，如阿立哌唑，以精神病基质治疗苯二氮平耐药紧张症[25，29- - - - - -33］.更准确地说，Naber等人。氯氮平在加息精神分裂症患者中具有高疗效，90％的样品从略微改善到总缓解[34］.Hung等人。提出了两种案例报告，对氯氮平的良好反应，要么防止未来的加密事件，或缓解对洛拉西泮蚂蚁的反应的反应性症状最小[32］.Cassidy等人报道了一例恶性紧张症用高剂量奥氮平成功治疗[31］.Martényi等。在用奥氮翼治疗的35例精神分裂症患者中表明加重症状的显着改善[35］.Valevski等人[15]和peralta等。[5]对利培酮的应用反应良好。Yoshimura等人[36[Quetiapine在急性期急性期昏昏欲衰发中患有Quetiapine对精神分裂症的有希望的效果，使用39例患者的样品。

其他药理学药物，如NMDA拮抗剂（氨胺，Memantine）[37]，抗癫痫菌（Topiramate，carbamazepine）[38，兴奋剂如哌醋甲酯[39，40]和抗脱发剂[41.]已经被一些研究者提出，但要确定它们在紧张症患者的药物干预中的作用还需要进一步的研究。

DSM 5将Catatonia的诊断与精神分裂症谱系统疾病区分开，因为它已被证明可以伴随着一种精神疾病和医疗疾病。尽管如此，与其他作者一起[2，42.，43.[我们相信在为每位加重患者选择最佳治疗方法时，应高度考虑潜在的疾病。所说，精神分裂症和精神分裂症疾病在这些疾病中占据了一个特别重要的位置，因为他们的诊断从Catatonia诊断中不可分割，直到几十年前。毫无疑问，需要不同类型的干预措施来治疗精神病，双相情感障碍，自身谱系疾病和自身免疫疾病。鉴于观察，无论致病问题如何，对治疗所有加重态的单一治疗方法可能是错误的。

根据潜在的原因，通过显示苯二氮卓，ECT或抗精神病治疗的不同响应率的证据支持[2］.紧张性精神分裂症对氯羟安定和电痉挛等已确立的一线治疗的反应远不如紧张性心境障碍等。此外，一旦紧张症状态成功解决，临床医生还应考虑患者的长期治疗计划，包括疗效、可及性和成本效益。

在这个病例报告中，我们的临床状态是阳性的精神病和紧张性症状。虽然我们提出了一个可能的紧张症病例的问题，但我们选择治疗阳性症状，在这个病例中，阳性症状占主导地位。在接受双重抗精神病药物治疗(阿米舒普利/奥氮平)的一些日子里，运动症状和回声现象加重，可能是由于首次药物干预，尤其是阿米舒普利，因为其更强的抗多巴胺作用。这种进化也可以作为一种更明确的紧张症诊断假说的指标。因此，我们诊断为紧张性精神分裂症，并选择氯氮平治疗紧张性症状，以及精神病症状，也非常存在，并导致患者焦虑，导致我们对精神分裂症的诊断假设。我们观察到令人鼓舞的结果，甚至从第二个星期的治疗是良好的耐受性。鉴于他的显著改善，我们决定将氯氮平作为该患者的长期抗精神病药物治疗。选择氯氮平是因为其药理结构和作用机制极不典型。它被证明具有gaba - a调节能力，以及抑制5 -羟色胺的作用和对D2受体的低亲和力，这可以导致前额皮质多巴胺的上调，最终治疗紧张症症状。此外，越来越多的证据显示，一种紧张症亚型与氯氮平戒断直接相关，揭示了这种分子在治疗紧张症综合征中可能的治疗作用[44.］.

该病例的另一个特点是ADHD诊断和哌醋甲酯治疗。哌醋甲酯最近被研究为紧张症的潜在治疗药物，有几个病例报道它成功地用于治疗各种潜在疾病的综合征[27，39，40］.Catatonia的兴奋剂治疗的基本原理由“减少多巴胺假说”提供了综合征的病理生理机制，根据该综合征的病理机制，该思想是由中央索里特中的多巴胺活性降低引起的26，27］.然而，在可卡因使用后，有些人可以观察到特征样症状的情况[45.]，从而指示更复杂的病因链接。在这种特定情况下，我们具有三种诊断（ADHD，精神分裂症和Catatonia）的共存，其中每一个在其病理生理机制中暗示了不同的多巴胺失调途径，使治疗选择是一个真正的难题。此外，在患者的历史中，我们在4年前停止兴奋剂治疗失败，因为症状的出现，例如言语，言论困难和冲动行为。鉴于其停用引起他的临床状态的加重，鉴于其临床状态的加剧，致考虑到患者可能对患者的可能保护作用的问题。

4。结论

尽管事实上，Catatonia的尺寸来看，我们没有将诊断限制在精神分裂症的意义上，临床医生应该考虑先前的精神病身份，特别是精神分裂症，因为对治疗的反应似乎是不同的根据精神病理学原始诊断。需要进一步的研究，以澄清一定的病理生理途径，这在许多精神病和非精神病疾病中导致这种综合征 - 常见 - 以便对每个患者组的最佳治疗方法具有更强大的证据。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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