使用等主要血管神经认知障碍与难治性急性中风后行为干扰一个年轻的病人

文摘

下面的案例描述了利用双时态ECT治疗最后的47岁的女人深刻难治性行为干扰卒中后。等的使用导致症状改善充分放电从住院精神病患者单位疗养院。中风的神经后遗症包括卒中后抑郁,焦虑,狂热,精神病,冷漠,病态的欢笑和哭泣,灾难性的反应,轻微和主要血管神经认知障碍。行为障碍是常见的,可能构成在卒中后病人诊断和治疗困难。在大多数情况下,一线治疗包括药物干预针对最可能的潜在综合症。频繁使用镇静剂是更激烈的选择行为证明顽固的一线方法和显著影响生活质量和病人安全。等通常是安全,耐受性良好,可以有效地改善难治性行为干扰二次中风的症状与主要神经认知障碍,建议在这种情况下。

1。介绍

在国家和全球利率每年795000年和1500万年的事件,分别中风仍然是一个常见的和严重的神经功能障碍,许多描述神经后遗症。卒中后抑郁、焦虑、狂热和精神病已经记录在文献中,有其他神经精神症状包括病理欢笑和哭泣(温馨的),卒中后的冷漠,灾难性的反应(1]。当多个认知域的影响,病人可能满足全部条件温和或主要血管神经认知障碍(痴呆)行为干扰(有或没有2]。

各种演示根据敏锐度,数字,和位置的病变,血管性痴呆是一种异构的临床实体。报告因此可以急性或阴险和进展可能从静态到步进式。纯血管原因占10至20%的痴呆症病例,更常见的共病与阿尔兹海默症病理1]。卒中后谵妄也很常见,必须考虑之前发现并解决了其他神经后遗症,避免误诊(3]。

在治疗卒中后抑郁是相对的,治疗卒中后焦虑、躁狂、精神病、冷漠,温馨的,灾难性的反应已经替代(4]。几种药物对卒中后症状可能包括抗抑郁药,情绪稳定剂,抗惊厥药物、抗精神病药物或兴奋剂根据症状存在的星座5]。当轻微或重大神经认知障碍存在,最主要的治疗方法是药物治疗针对血管危险因素如高血压(6]。没有证据表明,认知增强剂(胆碱能受体激动剂)是有用的在血管性痴呆1]。β肾上腺素拮抗剂可能减少脑损伤患者的风潮;然而,证据在中风患者是有限的7]。

行为障碍是常见的所有类型的痴呆。大约70%的患有痴呆风潮和75%经验精神病的症状(8]。治疗行为障碍(搅拌、侵略、异常的发声和干扰/拒绝护理)是一种常见的原因进入老年精神病学单位,经常需要仔细考虑相关的风险和收益与药物治疗这些症状,尤其是在FDA的时代黑盒警告建议增加死亡率的风险在老年痴呆患者接受抗精神病药物。虽然没有fda批准的治疗行为障碍痴呆,各种类药物常用的根据目标症状,包括抗抑郁药,非典型抗精神病药物,抗惊厥药物,苯二氮卓类9]。治疗策略行为干扰对传统nonpharmacologic和药物管理是有限的。最近的一份研究报告表明,88%的患有痴呆行为干扰有良好的反应等有限和瞬态与ECT治疗相关的不良影响10]。

2。病例报告

病人是一个47岁的白人女性呈现给学术三级医院的急诊科在美国中西部的投诉左路的弱点上、下肢和右注视偏好三周后右pontomedullary梗塞复杂化后部可逆性脑病综合征(总统),最初的梗塞被处理在一个不同的国家)。成像显示急性梗塞右侧内囊后肢的没有出血性转换和急性点状的梗塞在右顶叶皮层下白质与相应的扩散限制,以及远程皮层下慢性弥漫性microhemorrhages(图的证据1)。精神病学咨询和联络服务咨询医院第二天病人报道后,“我想掐死我自己和我的氧气。”

在初步评估,病人报告的历史焦虑治疗之前被她的初级保健医生(PCP)。她说她一直感到不满,认为医疗条件,但是真的不想伤害自己。她最初的中风和报道波动的情绪时好时坏。”她否认之前的历史住院或门诊精神病护理之前自杀企图。她是面向人的地方,但并非时间,可以一周内的转发状态,但不是向后,和支持视觉幻觉在她住院治疗。本课程被认为是符合精神错乱,她开始喹硫平25毫克。

为期6天的医学录取后,急性住院的病人出院康复单元住在医院。广泛的诊断研究没有揭示出中风的潜在病因,这被认为是由于不受控制的高血压。

精神病学是reconsulted康复医师的问题行为的管理。病人表现出自我的行为,她后来道歉包括反复爬起床,大声对护理援助没有显然需要的帮助,把拳头放进她嘴里诱导呕吐,和周期性的,无目的的尖叫。这些行为破坏员工和其他病人在单位。尽管最初概念剩余活跃精神错乱,她的行为坚持和继续测试谵妄的原因包括电解质错乱,神秘的感染,新的或进化脑血管事件,或过量药物负担是模糊的

60天的急性康复后,她已达到最大利益的干预和继续表现出行为与养老院性格不相容。病人被转移到大学的老年精神病学住院单位在一种无意识的心理健康行为管理的承诺。

无效的药物试验前转移包括喹硫平(25毫克每日睡前和25毫克几次需要),米氮平在睡前(7.5毫克),奥氮平(初始试验几次睡前2.5毫克和2.5毫克每日根据需要和二审15毫克并根据需要2.5毫克,每日几次),丁螺环酮(15毫克TID),双丙戊酸(初始试验在睡前750毫克,二审的500毫克TID乳果糖和levocarnitine hyperammonemia),褪黑激素(9毫克睡前),普萘洛尔(40毫克QID)、曲唑酮(睡前150毫克),加巴喷丁(200毫克,每日数次,根据需要),右美沙芬(20毫克,Robitussin)和氯硝西泮(0.5毫克,1毫克点)。

在这个时期,病人仍然断断续续歉意对她的行为。取向通常是适应人,有时,通常不月或年。她始终否认情绪低落、焦虑、视觉幻觉、幻听、妄想,自杀意念或杀人的意念。有限的思维过程保持混凝土和持续的自然语言输出和缺乏思考的内容。语言完好无损没有失语的证据。最近和远程内存是很难评估正式由于行为干扰,但她有困难记住最近的细节她医院课程和远程的细节之前她当前的城市生活。她要求工作人员帮助完成个人卫生,穿衣,喂。她执行复杂的运动任务不足,如起床,经常发现对角护栏与肢体扔在床上。这些缺陷超过她的剩余电机影响中风和暗示改变视觉空间的能力,执行能力,和计划。她异常的声音没有出现目标导向和没有改善员工的存在。 This presentation persisted and was thought to represent a new cognitive baseline meeting diagnostic criteria for major vascular neurocognitive disorder with behavioral disturbance.

非药物策略包括音乐、感官刺激、一对一的时间与员工,和频繁的重新定位是试图在她的症状没有改善。额外的无效的药物试验后转移到住院病人心理包括氟西汀(60毫克每天),重审的右美沙芬氟西汀作为酶抑制剂(再次出价20毫克),重审的喹硫平(高达600毫克每天总),氟哌啶醇(5毫克,每日数次,根据需要IM),羟考酮(5 QID),氯羟去甲安定(6毫克每天),卡马西平(200 TID)和氯丙嗪(50 QID)。在这些试验中,病人继续表现出频繁的严重精神运动风潮需要背心约束和无目的的尖叫交替时期的oversedation后的药物。除了提供间歇镇静,没有特别的组合药物被证明是有效的治疗目标的症状。

在这一点上,用尽所有合理的行为和药物选择,住院病人精神团队推荐等作为最后的干预之前追求一个缓和的方法。医学伦理咨询和感觉等符合她先前的信仰和愿望。

病人进行正式评估等服务,并同意给她无能为力,法院命令得到的过程。她接受了一种急性的双时态使用MECTA谱5000 q机等。她收到了美索比妥和琥珀酰胆碱作为麻醉剂和松弛剂剂,分别。dose-titration方法用于确定刺激强度。她收到了治疗癫痫发作阈值在50%以下参数:脉冲宽度:1毫秒,频率:20赫兹,治疗持续时间:2秒。每周有三次。她是维护在氯丙嗪(50毫克QID)和氯羟去甲安定(1毫克QID)在治疗。第六ECT治疗后,病人很少从事无目的的叫喊,保持沉默大多数的天,她的睡眠后循环正常化的经历,但我仍表现出无目的的运动和精神运动风潮晚上需要背心克制。

ECT治疗后的第三周,她一直在匹兹堡风潮规模(PAS),最小的要求作为搅拌(需要药物11]。虽然她仍然需要一个背心克制一夜之间,她的精神运动风潮有了很大的改善。她恢复喂养她的右臂和容忍浓食品第一次六个月。后急性的16个治疗等是锥形每周来两次,她开始舍曲林25毫克,准备进一步减少频率等。她保持稳定和成功出院养老院的延续等作为门诊病人。到期之后最初的法庭命令等,门诊等停止和病人的家庭选择不追求更新的订单继续治疗。她收到了29治疗。疗养院工作人员报告说,她的行为仍在控制停止后等她之后能够回家和她的父母。

3所示。讨论

这是一种难治性行为干扰主要血管疾病导致的神经认知失调的一个中年成人急性卒中后时期(< 30天)。行为干扰响应等,允许出院一个住院精神病患者单位疗养院。据我们所知,没有以前公布的数据表明等行为干扰是一种有效的治疗老年血管性痴呆的个人或急性卒中后设置在任何年龄的人。

数据在痴呆等行为干扰主要来自案例报告,案例系列,和回顾性图表评论,没有随机对照试验进行。可用的数据大多是积极的,但往往来源于老年人与阿尔茨海默病(10]。

一个回顾性的图表总结16个人的痴呆,两个由于血管疾病,平均年龄为六十六,显示降低分数的客观测量风潮,包括匹兹堡风潮规模,后一种急性的ECT (11,12]。同样,前瞻性群组研究23个人与痴呆行为干扰,四个由于血管疾病,平均年龄七十四年发现显著减少搅拌急性ECT治疗期间(10]。无论是研究血管性痴呆患者分别进行分析,以验证疗效的特定子集。

一例报道等在一个七十八岁的女人跟行为干扰显示改善血管性痴呆难以搅拌;然而,这个人的经典,血管性痴呆的阶梯式发展逐步积累的皮层下白质病而不是急性的和重要的梗塞在这种情况下(13]。一个病例报告描述成功使用等对搅拌在一个相对年轻(fifty-seven-year-old)早发性老年痴呆症患者14]。

另外,关于合理使用数据维护等痴呆的风潮是极其有限的。一个病例报告表明,急性的交替和维护频率由症状负担可能有效地管理风潮和缓慢逐渐减少在周月可能是必要的(15]。

可用的数据显示等是有效的在难治性风潮在痴呆,非同寻常的用于此目的,这种做法还没有严格的随机对照试验评估。鲜为人知的功效等管理行为症状的患者血管性痴呆。此外,由于异质性血管性痴呆的诊断实体,未来的研究应该致力于招募患者不同的临床表现在整个寿命,作为个体急性梗塞可能比个人的反应不同,步进式的发展模式。还需要额外的信息关于适当的圆锥形的日程安排和维护方案后急性等迹象。

难治性行为的痴呆症状可以是极其痛苦的家庭护理人员和病人。ECT可能适合选择病例。

的利益冲突

作者没有个人或机构利益冲突的披露。

引用

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