一例复杂的部分癫痫发作，表现为急性和短暂的精神障碍

摘要

介绍。复杂的部分发作是局灶性(CPS)(例如,start in one area of the brain) and associated with impairment in consciousness. Most of them arise in the temporal region and are characterized by aura, impaired consciousness, and automatisms. CPS that arise in temporal region are most often misdiagnosed as primary psychiatric illness.病例报告。一名25岁的男性表现出持续数小时的意识波动、攻击性行为、幻觉和壮丽妄想。根据ICD10标准，他被诊断为急性和短暂性精神障碍，并接受肌注氟哌啶醇10mg BID和口服奥氮平10mg治疗。脑电脑断层及脑电图均正常。15天后，他再次向门诊部投诉攻击性行为和感官误解。建议做视频脑电图，但由于资金限制没有做。尽管缺乏脑电图证据，但由于临床高度怀疑其患有复杂的部分癫痫，故重新考虑诊断并开始口服卡马西平。他对抗癫痫药反应良好，症状缓解一直保持良好。结论。表现为精神病的患者需要仔细的诊断评估其他可能性。

1.介绍

精神病症状和癫痫病的混合可以追溯到“精神病患者”一词被用来形容癫痫患者的时代[1]。始于大脑半球并与意识受损相关的局灶性癫痫被称为复杂部分癫痫(CPS)，也称为颞叶癫痫(TLE)或精神运动癫痫。CPS的特征是先兆、意识受损和自动性[2]。在所有癫痫病人中，时间来源的CPS多表现为精神病理[1,2]。癫痫的发病率在每10万人口34.7至54.3之间。每10万人中有10.4人患有TLE，被认为是最常见的部分癫痫类型[3.]。癫痫患者精神障碍的总体发病率估计在20%到30%之间[4通常由于情感、行为和认知症状，CPS被误诊为原发性精神疾病。通常这些症状与其他症状同时出现，这些症状对于原发性精神疾病的诊断是不典型的，如大痫、小痫、味觉和嗅觉幻觉、短暂的强烈妄想、dejavu现象[5]。CPS表现为先兆状态，接着是发作状态、发作状态和发作间状态。先兆表现为上腹翻腾、德雅武现象、反复侵入性想法、恶臭幻觉、恐惧和心动过速。接下来是观察到的在发作状态下嘴和手的自动动作(半目的似自动的动作)。例子包括咂嘴、咀嚼和吞咽、按动按钮和重复的手部动作。患者通常表现为半反应性，处于恍惚状态，并且无法回忆起自动性。然而，在一些患者中，行走、跑步和非定向暴力行为可能作为自动性的一部分发生[5,6]。神游或暮光状态指的是一种意识状态的改变，伴随着运动，然后是对事件和个人身份的失忆。这种状态可能持续数小时至数天，在复杂的部分癫痫发作中会出现非惊厥性癫痫持续状态(CPNSE)，有时是唯一的表现[7]。CPNSE又称ictal精神病，其临床表现为视觉和听觉幻觉、妄想、幻觉、参考观念、偏执、行为混乱、困惑和激动，可持续数小时至数月[8]。复杂部分癫痫持续状态(CPSE)约占惊厥和非惊厥发作总数的5%，非惊厥发作总数的35% [9]。其他研究表明CPSE占所有非惊厥性癫痫持续状态的10-40%，占所有癫痫持续状态的20% [10]。麻醉状态可表现为麻醉混乱或呼吸困难。癫痫后发性精神病可随癫痫发作而发生，占与癫痫相关的所有精神病的25%，在1至6天的清醒间隔后发生[11]。表格1描述了后精神病和CPNSE的区别。

2.病例报告

印度海得拉巴一名25岁男性劳工，曾在发病前数小时表现出异常行为、妄想、幻觉和攻击性。发病为急性进行性。据他妻子说，他突然站起来，开始翻衣服，在抽屉里找东西;与此同时，他没有回应她的电话。据报道，他的嗅觉像狗一样灵敏。当她介入时，他变得咄咄逼人，殴打她。他很困惑，似乎对周围的环境没有反应。无发热、跌倒、头部外伤或药物滥用史。经检查，患者生命体征、神经系统等各系统均正常。由于病人表现出困惑和困惑，并且没有回答任何问题，因此无法建立融洽的关系。 He appeared to be agitated and hallucinating as he was talking to self. He was admitted and on further evaluation it was revealed that although his speech was sparse, on many occasions he said God was talking to him and he could also see Him; hence he has the power to do anything. He only intermittently recognized family members. His orientation to time, person, and place was lost on many occasions. However, there were bouts of aggressive behaviour which was nondirected and seemed purposeless. All routine investigations were within normal limits including electrolytes, computed tomography (CT) brain, and electroencephalogram (EEG). The patient was diagnosed as acute transient psychotic disorder according to the tenth revision of the International Classification of Mental and Behavioural Disorders (ICD 10) criteria. He was given intramuscular, haloperidol 10mg IM twice for 2 days. Improvement was noticed in terms of sleep, control of aggression, and orientation. Surprisingly, all the psychotic symptom improved within 2 days. Later he was switched to oral olanzapine 10mg OD due to mild extrapyramidal side effects and was discharged after 3days. He returned after 15 days with complaints of abnormal behaviour. According to his wife he was aggressive, entered a restaurant, and broke the furniture. Patient had no memory of aggressive behaviour. On history taking it was revealed that the present episode lasted only for few minutes. The nature of symptoms as described by patient is feeling of twisting in the abdomen and felt that the bubbles of rain had become very large since it was raining that day. At the same time, he had a thought of infidelity about his wife and did not remember the subsequent episode of aggression which was reported by the wife. On examination the vitals were normal and mental status examination (MSE) seemed to be absolutely normal. Moreover, on further enquiry the wife recollects several such episodes of short-lived abnormal behaviour for the last two years. Video EEG monitoring was recommended in the higher level medical care facility, which he could not do due to financial constraints. He was started on oral carbamazepine 200mg BID on clinical suspicion of CPS, which was later increased gradually to 1000mg per day. Simultaneously olanzapine was tapered off. The patient has been maintained on 1000mg oral carbamazepine per day for the last 2 years with no relapse in the symptoms.

3.讨论

在颞叶癫痫中，腹部翻腾的感觉、大痫、嗅觉幻觉和反复出现的侵入性想法可以被视为先兆的一部分。本病例病人报告的腹部扭转感可被认为是自主神经先兆。气泡变大的现象可以被认为是巨大的，是一种感官上的误解;不忠的想法更有可能是反复的侵入性想法，嗅探是一种嗅觉幻觉。如本病例所见，这些症状都是先兆期的一部分。中皮层和新皮层相互连接的激活产生先兆;右侧颞部病灶的发作更容易出现上腹部先兆[13]。挑拣衣服、搜索和攻击行为都是自发行为，起源于中颞叶，双脑传播预示着意识的改变[13]。大多数时候，伴随先兆而来的是异常的攻击行为，这是一种可以被描述为自动性的非定向暴力。时间来源的CPNSE可能表现出与原发性精神疾病非常相似的症状[14]。这种异常行为持续2天，类似精神病发作，伴有意识波动、言语稀少、嗜睡和攻击发作、妄想和幻觉，可被认为是本例中由时间引起的CPNSE。

非典型的CPNSE发作的特征是波动的不安和激动的行为，伴有伴有宗教内容的妄想和幻觉，可能持续数小时、数天甚至数月[14就像现在的情况一样。在颅内立体脑电图(SEEG)中，CPNSE显示海马和近颞叶结构的癫痫放电延长，有时头皮脑电图无改变[14]。同样，我们的病人在精神病行为期间头皮脑电图也没有任何变化。虽然由于我们中心缺乏可用的视频脑电图或SEEG没有做确认CPNSE的可能性，但诊断仅基于临床怀疑。在本案例中遇到的精神病性行为不能被认为是死后精神病，因为清醒间隔时间没有被报道。虽然我们不能确定CPS的诊断，但我们仍想考虑暂时起因的CPS的初步诊断，取决于异常行为的发作性、临床怀疑和抗癫痫药物的改善。所有的抗精神病药物都可以降低发作阈值并增加发作的倾向。这一趋势在不同的抗精神病药物之间是不同的，似乎是剂量依赖性的。在典型的抗精神病药物中，氟哌啶醇引起癫痫发作的可能性最小。然而，在非典型抗精神病药物中，氯氮平是最容易引起癫痫的药物，在接受治疗剂量治疗的人群中，癫痫发作的发生率为0.3% - 5%。同样，无癫痫的患者中也有0.24%出现奥氮平发作[15]。Degner等人认为，如果奥氮平的剂量超过20mg，尤其对于癫痫患者，更有可能发生癫痫。16]。然而，在这个病例系列中，也有报道称奥氮平治疗期间癫痫发作的复发程度最低或没有变化，而氟哌啶醇组的癫痫发作与基线相比有所增加。然而，一项RCT和一些描述性研究的有限证据表明，抗精神病药物可以改善癫痫的精神病性症状[17]。在目前的情况下，可能有人认为症状的改善是由于自发缓解，事实上，氟哌啶醇的使用可能延迟了自发缓解。本例CPNSE持续2 - 3天，如果不使用氟哌啶醇，CPNSE可能在数小时内缓解。这突出了视频脑电图在精神科诊断清晰度的重要性。此外，使用奥氮平可能在降低癫痫阈值和触发15天内再次发作方面发挥作用，尽管剂量不超过20毫克。

综上所述，这个案例强调了精神病患者的病史和临床评估的重要性，而不是主要的精神疾病，以及在精神病科进行视频脑电图监测的必要性。它也强调了考虑诊断CPS的重要性，即使脑电图是正常的，基于临床怀疑和抗癫痫药物的改善。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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