反应后Infection-Associated氯氮平水平上升在难治性分裂情感性障碍

文摘

患者的临床管理难治性精神疾病仍然是具有挑战性的,尽管年的广泛的研究。如果一线抗精神病治疗被证明无效,氯氮平被认为是黄金标准。在此,我们报告一个分裂情感性障碍患者,最初没有响应与氯氮平治疗等,因此达到了治疗死胡同。后无意接触supratherapeutic氯氮平的水平,减少相关肺炎、重大和持久的精神病症状发生。报告建议仔细的重新评价剂量氯氮平在难治性精神疾病的情况下与氯氮平的失败的试验。进一步增加剂量可能有效,但副作用应该严密监控。研究确定上阈值抗精神病药物氯氮平的有效性是十分必要的。

1。介绍

患者的临床管理难治性精神疾病仍然是具有挑战性的,尽管年的广泛的研究。难治性精神分裂症的速度估计有10至30%1]。如果一线抗精神病治疗被证明无效,氯氮平被认为是黄金标准。最终,增强持续治疗与氯氮平电休克疗法(ECT)显示clozapine-refractory患者是有效的(2]。精神分裂症患者的管理不响应氯氮平通常是非常复杂的。

分裂情感性障碍患者我们描述最初显示没有响应与氯氮平治疗等,因此达到了治疗死胡同。后无意接触supratherapeutic氯氮平的水平,显著减少精神病症状的发生。

2。案例展示

一位42岁的女性可选地承认治疗严重的抑郁症状。她四个月历史的躯体抱怨,快感缺乏,焦虑,厌食症。她认为这些症状是由于莱姆病,甚至负面测试结果不能说服她,她没有受到莱姆。

她适应发病前的个性和运行在一个广泛的社会活动。没有精神的历史问题和没有精神疾病的家族史。她的体检是不起眼的。脑部MRI表现,它没有显示出空间占据病变或其他异常。腰椎穿刺和基因检测没有发现迹象,分别neuroautoimmune或遗传疾病。

入学后不久,运动发育迟缓和虚无妄想被观察到。调查后,我们的病人三阶幻听评论报道,引用的错觉,错觉所拥有的魔鬼,总感觉缺乏情感。她被诊断出患有分裂情感性障碍根据dsm - 5标准。诊断为抑郁症与精神功能之前考虑因为精神病症状突出而被拒绝,即使在抑郁症状是有限的。

入院时,她的分数测量表汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17) 26日表示严重的抑郁症。的18-Item简明精神病评定量表(BPRS)显示52分表示温和的疾病,特别是由高分数量表测量阴性症状,幻觉,和不寻常的思想内容。疾病的临床印象是严重的,考虑到阴性症状和深刻干扰功能。没有相关的迹象紧张性精神症的行为(布什弗朗西斯紧张症评定量表得分12)。精神病症状的纵向观察(用BPRS)在这个病人对治疗的反应如图1。

与氟哌啶醇治疗开始(6周4毫克/天),然后切换到利培酮(14周3毫克/天)由于锥体外系症状,都只有有限的症状。随后西酞普兰(20毫克/天)和丙咪嗪(等离子体水平251 ng / ml,丙咪嗪和desmethylimipramine)被添加。然后,利培酮停止了,取而代之的是锂(等离子体水平0.73更易/ L)。尽管全面合规,症状的药物没有实质性影响,停止后尽早使用丙咪嗪和5周使用锂)。当时,抑郁症状不突出了,但她仍然患有严重的精神病症状。与病人,在协议执行双边等,每周两次的频率。通过16会话等停止因为缺乏临床改善。

我们的病人开始氯氮平与457年的水平μ194 g / L (desclozapineμg / L)使用每日剂量为500毫克,监控下等离子体水平符合建议在荷兰氯氮平协作小组的指导(3]。除了氯氮平,她规定丙咪嗪每天200毫克。因为没有响应氯氮平、丙咪嗪,氯氮平11周后启动,等重新结合丙咪嗪和氯氮平的延续。

21氯氮平治疗,每周10第二等试验中,患者发热和突然爆发的排痰性咳嗽。她的白细胞计数 / L, c反应蛋白浓度为193 mg / L。抗生素(哌拉西林/ tazobactam 4 dd 4.5毫克)规定的下呼吸道感染。她暂时离开吸烟。胸部x光显示透明的左低右叶中期以最小的胸腔积液。四天后,她变得混乱,迷失方向,和困惑,表现出严重的失用症,很难表达自己。她的血清氯氮平水平是在1800年μ351 g / L (desclozapineμg / L)。氯氮平是立即停止,等(会话)21日停止。她的认知症状在48小时内解决。氯氮平然后重启的剂量250毫克每日血清水平的266μ129 g / L (desclozapineμ13天后g / L)。

但出乎意料的是,明显改善临床观察到在接下来的天。她开始与她的家人和护士和交互显示增加主动性和快乐。然而,她只能部分同意观察到的改进,她仍然有经验的缺乏情感感觉和低自尊。

直到感染,精神病症状从住院开始保持不变。氯氮平水平上升后,积极和主要阴性症状的改善需要大约两个星期之后,临床情况保持稳定。这种变化反映了降低分数的BPRS评分从52到37(−29%)接触后supratherapeutic氯氮平的水平。决定继续增加剂量的氯氮平的水平。在接下来的几个月,她的剂量逐渐增加到每日500毫克(血清709μg / L;desclozapine 301μg / L),没有问题。放电三个月后,残余症状稳定支持BPRS评分仅39岁。

3所示。讨论和结论

我们描述了一个意想不到的临床改善后infection-associated氯氮平supratherapeutic分裂情感性障碍患者。最初,我们的病人达到治疗死胡同后症状持续试验和抗精神病药物等。改善我们的病人的病情是激烈的,暂时密切相关的发生氯氮平的增长水平。没有其他并发治疗变化可以解释的临床改善。虽然不能确定因果关系,我们得出结论,改进supratherapeutic氯氮平引起的水平。

我们的病人在治疗氯氮平层面已经五个月前两个抑制氯氮平的新陈代谢机制,炎症和停止吸烟,同时工作。在炎症的急性期,细胞色素P450酶,包括CYP1A2,下调90%,因为增加的白细胞介素- 6、干扰素、肿瘤坏死因子-α。因此,氯氮平平均血清水平可能增加2 - 3倍(4,5]。第二个机制包括急性期蛋白的浓度a1-acid糖蛋白(AGP);α-酸性糖蛋白)期间显著增加感染和炎症。大约95%的氯氮平是绑定到等离子体蛋白质,主要AGP,同时氯氮平的浓度会增加。第一个机制相比,然而,第二个机制并不认为影响氯氮平的临床效果的游离药物浓度对药理效应。这种机制并不是唯一的氯氮平,利培酮治疗的患者也容易相当高度的抗精神病药物血清浓度在炎症(6]。在我们的病人炎症和停止吸烟导致增加了五倍氯氮平的血清水平。它是困难的,然而,为了揭开严重感染的个体影响的程度和戒烟氯氮平的水平。

即使在正常条件下,氯氮平剂量可以是一个相对复杂的问题。氯氮平可能给45-fold个人间变异性在血液水平相同的剂量(7]。此外,重要的是要注意,没有有意义的氯氮平等离子体水平之间的相关性,临床反应可以在文献中找到。大多数研究了氯氮平的量效关系发现较低的剂量反应的影响限制等离子体水平250 ng / ml - 420 ng / ml [8]。氯氮平的治疗范围的上限,但是,尚未定义。大多数指南推荐不超过剂量高于900毫克/天的副作用可能获胜。然而,很多clozapine-related副作用似乎与剂量无关或血清水平(9]。有强有力的证据表明重要的微分氯氮平症状反应发生在第一个治疗8周。系统回顾得出结论,一个响应四个月后,在不增加等离子体水平,不太可能3]。当前的反应在我们的病人,经过22周的使用氯氮平,因此不会在常规条件下。

氯氮平疗效机制的病人不应对传统抗精神病药物是未知的。氯氮平是归类为非典型抗精神病剂和各种各样的受体结合创建一个特殊的药理。具体来说,交互ht2c 5点和5 ht1a受体被认为有助于减少认知和情感症状(10]。

有趣的是,在体外数据显示,快速分离从D2受体,而不是高亲和力5-HT2, D4,或另一个受体,产生非典型抗精神病作用[11]。

等离子体水平的药物可能不会直接反映大脑中的浓度,因为只有飘散的分数可以通过血脑屏障。虽然在我们的病人的临床改善恰逢氯氮平水平明显上升,也等也可以增强应对氯氮平。描述的组合与氯氮平治疗等是显示在精神分裂症(67%的反应率12]。在回顾36例,等会议 氯氮平剂 毫克/天。几个潜在机制有效性的建议包括氯氮平引起的癫痫发作阈值的降低或等增加血脑屏障的通透性导致大量氯氮平进入大脑的12]。

病人我们描述没有总缓解症状,而是减少大约三分之一的症状。

响应可以被定义为一个具有临床意义的改善精神病理学无论患者是否仍有症状(13]。对于难治性患者,减少20%的被定义作为响应的阈值(14]。在我们的病人,减少29%的症状,尽管相对温和,住院治疗的区别和门诊治疗的可能性和能力参与照顾她的孩子。虽然决定了治疗剂量高,实际的氯氮平等离子体水平仅略比同期增长水平。时间的临床反应,氯氮平与氯氮平的时间进程等离子体水平(15]。然而,人们可能会认为,常规氯氮平的水平不足以引起临床改善可以成功地防止复发。

然而,在当前的情况下,与接触关系supratherapeutic氯氮平水平是假定,但不能确定因果关系。因此,我们的研究结果进行解释时应特别谨慎。

选择数量的药物血清浓度高个人间的变化,狭窄的治疗窗,和潜在的有毒副作用,治疗药物监测是重视提高药物治疗的疗效和安全性。氯氮平非常需要测量血清浓度可以作为指导临床实践。

在难治性精神疾病的情况下与氯氮平的试验失败,仔细重新评估建议剂量。进一步增加剂量可能有效,但副作用应该严密监控。研究确定上阈值抗精神病药物氯氮平的有效性是十分必要的。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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