管理严重的发展回归在孤独症儿童1 q21.3 Microdeletion和有自伤失明

文摘

我们报告的情况下,一个小男孩自闭症与非语言和智力残疾,与一种罕见的新创1 q21.3 microdeletion。病人早期和极端有自伤行为导致失明、复杂严重发育回归。显著降低有自伤行为和发展动力的恢复在多学科达到神经发育住院单位。改进了管理所有躯体疼痛的原因后,用鸦片受体阻滞剂和稳定病人的情绪。我们提供两种感觉运动发展的方法与治疗身体包装和特定的心理教育适应他的失明状况改善他的沟通能力。

1。介绍

认知和行为回归自闭症谱系障碍(ASD)患者中并不少见。回归可能源于多种因素,包括环境问题、精神疾病或痛苦的条件。单位致力于严重急性行为国家寻求为病人提供控制和支持框架。围绕医学轴和一个心理教育轴,它们使一个全面发展的诊断评估和混合导致的起源回归工作。他们还提供毕业反应行为障碍(1]。

在ASD病因,罕见的遗传疾病是最常见的原因。在这里,我们报告一个7岁的男孩患有自闭症的临床课程和严重智力障碍(ID)由于1 q21.3 microdeletion。据我们所知,这是第一例1 q21.3 microdeletion自闭症相关文献中描述。

2。案例展示

我们的病人是最后一个孩子在一个六口之家,有5个健康的姐妹。怀孕是很平淡的,但孩子是珍贵的,是第一个男孩。刚果的起源,他出生在法国,父母离开他们的国家在一场内战。的母亲在他出生41岁,和爸爸44岁。没有近亲繁殖,没有值得注意的家族史。交付发生在术语在妊娠38周的紧急剖腹产劳动力无法进步。出生体重是2680 g的阿普加分数2 - 6和通风在生命的前五分钟。病人三个月的母乳喂养。他被形容为“吃小,“重拾固体和液体一直滋养和含糖食品(乳制品)。父母的担忧开始时18个月。 Parents describe a “too quiet” baby, soliciting little, without direct visual contact. When he was 23 months old, he began to walk. He was not toilet trained and had delayed speech development (first words when he was 3 years old and a vocabulary later limited to three words). He showed a strong interest in electric switches and in vibration of the washing machine.

自闭症的诊断是在3岁基于沟通和社会交往障碍和限制,重复的行为模式和利益。行为问题早被报道,在2岁之前,和反复的肢解的颧骨和眼睛炯炯有神,在4年的双边岁失明隆起的白色白内障后大量的手术并发症。行为问题和有自伤行为(SIB)妥协他的出勤率。他五岁时父母离异。

病人住院三次与不确定抗精神病治疗儿童精神病学单位之后。他仍然没有专门的护理。他只收到了偶尔干预联想家的帮助。主要发育回归报道的失明后在家里:越来越重要对成年人和贪婪的行为,失去行走,在SIB增加,饮食几乎完全由乳制品。

7年零7个月时,他承认在一个专门的神经发育儿童精神病学单位。他最初规定tiapride盐酸40毫克/天,cyamemazine 40 mg / d,对乙酰氨基酚600毫克/天,褪黑激素在晚上6毫克,羟嗪盐酸盐25 mg / d在需要的时候,两眼滴眼液。SIB突出,几乎永久,防止任何交互:膝盖吹在他的脸上,重击他的颧骨,头倚着墙。他没有对他的名字的声音或简单的指令。他丧失了行走能力,在他的背上,在地上抽搐或要求进行,不断坚持的成年人。吃在一张桌子是不可想象的。他是被宠坏的,固定化。几次的返流和呕吐,其次是rhinorrhoea,观察。这些事件被拒绝的固体口服摄入(固体食物、医药),明显复苏的哭泣,易怒,抓住,SIB。他的肠道运输改变,发作的腹泻(假便秘),大便失禁,食粪性。 He also showed mood fluctuation, alternating between emotional outbursts with bursts of self-stimulatory behaviours (stereotypies) and significant irritability, intolerance to frustration, opposition behaviours, tantrums, and sleeping troubles. The psychiatric evaluation found a severe autistic syndrome (Children Autism Rating Scale (CARS) = 38) and severe ID (Vineland-II development age equivalent to 12 months in areas of communication and social skills and 15 months in autonomy).

3所示。行为和功能分析

第一个轴运动单位的行为。通过功能分析,我们搜索功能(例如,感觉运动招聘、寻求关注,避免需求,表达拒绝,和痛苦)可能维持SIB。考虑到极高的频率和严重性SIB的开始,不容易进行功能分析。它是可行的管理后疼痛(防护设备和药物,见下文)。此外,非语言沟通和解释没有目光接触的行为更加复杂。然而,我们保留了假设的社会关注寻求SIB的(例如,增加身体接触时丢失),避免需求(例如,SIB出现在教育上的活动),和感官刺激(SIB,颧骨的形式,这可能发生在当病人独自一人,没有相互作用的情况下)。在这种情况下,保护和限制设备允许的使用减少了电机响应和感官刺激的经历。

作为二线,我们进行了模拟评价,关注突发事件保持SIB的识别。例如,他的母亲去看望他时,病人可以停留十分钟在怀里拥抱她非常努力和显示几SIB(三集7、5、3支安打)。但当她拒绝了与他身体接触,SIB是连续的(每分钟40倍以上)。而且,当他的母亲离开了房间,频率高,他最终通过了护士停止他的破坏性的行为。在这种情况下,母亲寻求关注和表达拒绝被社会反应停止。一个积极的社会强化被证明是有用的。我们也观察到,SIB在运输过程中频繁的通常的活动空间。帮助病人表现在转移和知道会发生什么,我们相关的特定的儿歌频繁活动。即便如此,SIB仍然发生在一些特定的活动。我们假设SIB也是一种逃避困难的任务,因此我们适应我们的预期。

4所示。医疗和遗传调查

身体上,他体重不足25%(重量百分比)和−0.5 SD大小和身体质量指数为14.2公斤/米²。除了后天失明,他提出了变形特点:广泛的扁鼻子,牙齿状况差,口腔干燥,胎毛,瘦腿、膝外翻,膝反屈,hyperlaxity,指弯曲的第四和第五的右手手指,左边和右边第五趾。他的头围是在规范。比较基因组杂交数组确定了新创的1.4 Mb microdeletion染色体1 q21.3(染色体公式:arr [hg19] 1 q21.3q22 x1 (154077472 - 155508882);图1(一))。大脑核磁共振发现适度扩大的侧脑室颞角和额叶角,也与半球凹槽的温和扩张,增厚的颅穹窿。有适度分散hyperintensity幕上的白色物质和颅内视觉方式的改变与眼球萎缩(图有关2)。超声心动图和腹部超声检查是正常的。

癫痫的可能性被认为,鉴于自闭症和癫痫共病的高频率ID (2]。睡眠剥夺后的脑电图(EEG)显示,是一个稍微慢的唤醒跟踪以他的年龄,睡眠数据保存和安排。睡眠图显示主要间歇缓慢活动前和一个或两个峰值时间。neuropediatric团队没有诊断癫痫。

我们也寻找治疗痛苦的条件。上消化道内窥镜检查,作为餐后呕吐和小红细胞的贫血引发溃疡病变,发现幽门螺杆菌胃炎,食管裂孔疝的缺失。检查耳朵、鼻子和喉咙透露耳部感染和鼻窦粘膜的炎症。窦扫描仪显示慢性鼻窦炎,粘膜增厚和pansinusien灌装。牙科检查发现众多腔病变。代谢平衡和血液测试是正常的。丙戊酸钠治疗下钠750毫克/天,丙戊酸钠血药浓度在正常范围为70 mg / L和血氨浓度26岁μmol / L。

5。治疗

重要的临床观察改进(数据3和413个月的住院治疗后同时涉及医疗、心理教育、感觉运动治疗。治疗包括(1)治疗鸦片拦截器(服用100 mg / d),以降低脑内啡感觉寻求获得通过SIB和减少SIB (3,4];(2)预防慢性便秘肠阻塞的风险(频繁的自闭症5和加剧了抗精神病药物6)使用泻药,连续灌肠剂,减少抗精神病药物(盐酸tiapride和cyamemazine)规定减少门诊行为问题但没有针对他们的具体原因;(3)减轻治疗牙齿疼痛的身体不适(牙科保健)的耳部感染(抗生素),鼻窦炎的情节(喷雾糖皮质激素)幽门螺杆菌胃炎(连续三antibiotherapy根除),gastro-oesophageal回流(antireflux药物和分裂餐)和管理睡眠障碍的褪黑激素(6毫克晚上)和持续眼lubrication-hydration眼科滴;(4)补充缺铁性贫血;(5)心境稳定剂治疗与丙戊酸钠钠750毫克/天假设躁狂抑郁精神病;(6)支持和父母的指导是自然的保证,只要有可能,在住院治疗。

心理教育治疗涉及(1)功能分析破坏性行为(见上述部分);(2)寻找强化因素(如音乐或手鼓奖励和鼓励所期望的行为);(3)行为疗法针对具有挑战性的行为。首次使用防护设备(最初手套、护膝和钢丝网硬头盔,曲棍球头盔类型,和柔软的头盔,拳击头盔类型)(数据4(一)和4 (b))有助于减少身体伤害的可能性也降低了感官刺激期间和之后的SIB经验。因此,防护设备作为一种灭绝机制(7]。鉴于失明,我们提出利用童谣和响亮的改善空间和触觉对象引用和过渡时间不同的地方和不同的活动之间的关系。正强化基于强化因素(8)也可以改善沟通技巧,减少不正常的沟通和不恰当的行为和增加社会提升;和(4)最后父母的中介,从困难的指令在单位和家里,而改进的母子互动适应更好的关系距离,不过没有成功动员孕产妇文化表征和其他嵌入式关系模式,包括独家牛奶喂养。

精神运动治疗是基于感觉运动方法在ASD和适应病人的感官特征(9]。我们专注于体现,本体感受,补剂的监管。首先,我们建议每周会议治疗身体的包装(TBW)帮助经验一个统一的身体感觉,放松,和被关押。TBW一直作为辅助治疗在SIB或紧张症与自闭症有关(10,11]。其次,我们提出练习专注于口语和手工协调(捕获/探索),前/后,左/右,向上/向下。第三,我们开发了定制的背景和姿势支持,旨在促进postural-motor收购(回来,腹侧、脚、上肢支持当吃饭的时候坐在表)。这种支持治疗是基于病人的感官特征(触觉和嗅觉低敏感性,听觉和前庭神经过敏,和缺乏视觉流)。这项工作在多模式集成、集成的身体,补药,姿势和运动收购,感官集成,并解开精细运动技能的发挥了关键作用的可能性,探索他的环境和减少SIB,主要在恢复发展动态,包括最具戏剧性的效果:恢复行走和站立尽管失明。

6。结果和病人的角度

经过一年的住院治疗,病人被释放与治疗包括钠丙戊酸钠750毫克/天,服用100 mg / d,褪黑激素在晚上6毫克,唑20毫克/天,乳果糖2袋/ d,眼科眼药水用软头盔。他在全球范围内获得了35分功能(—),得分1(显著提高)临床全球Impression-Improvement规模(CGI-I)。他的情绪稳定,没有发脾气或易怒,没有严重的刻板印象和他感到快乐。SIB仅限于小低强度的拳头对他的头盔或他的颧骨,不时发生。我们参加了一个发育恢复,从前不可想象,随着社会互动的出现和自适应能力。他继续走。在最好的时候他走半天休假没有头盔,微笑和探索他的环境使用触觉的手势。他喜欢四处走走,骑三轮车。我们参加了一个可爱的小男孩在感官探索:接受童谣,笑在水游戏,享受球游泳池和“盐膏”研讨会。沉默寡言的他获得了口头语言(不到5),可以有节奏地喊叫他最喜欢的儿歌(“杜鹃猫头鹰”TBW会议和“妈妈,哦,我能说”)。 He offered and asked for affection. He could also respond to simple instructions, with a beginning of self-empowerment for daily gestures (washing, meals, and dressing).

7所示。讨论

我们的报告,据我们所知,第二例的医学文献1 q21.3 microdeletion [12和第一种情况与自闭症有关。我们也与他的课程。前面的案例是一个2.5岁的女孩头小畸型,癫痫,ID和删除分享大部分的基因在我们的病人(坐标转换hg19 chr1:154,244,969 - 155726479)没有数据关于她的情绪发展(12]。我们发现一些相似的两种情况:ID、紧急剖腹产,低出生体重,急性胎儿窘迫,进食困难,体重发育迟缓,变形特性,尤其是早期的SIB。microdeletion注意,与前面的位置和大小相似情况下,一个在我们的病人已经报道在破译基因数据库。表型包括语言发展迟缓和ID但是没有头小畸型和癫痫(13]。我们的病人没有头小畸型。他患有自闭症。如果1 q21.1地区是众所周知的在自闭症14),1 q21.3地区少得多(引用15]。虽然视觉障碍儿童的正常发展不是众所周知,盲童发育正常与视力正常的自闭症儿童有许多共同的特征:仿说,代词逆转,延迟发展的象征,SIB,有限的心智理论和假装玩,“盲人主义”(刻板重复的行为通常观察到在盲童)(16,17]。我们的病人,临床证据ASD之前3年的年龄,发病前失明(4岁时)。这一观点的一个关键特性是早熟的SIB在婴儿期,导致戏剧性的后果。与被动相反,张力减退、运动和情感或行为异常,经典的父母担忧的迹象在ASD (18),SIB不属于从童年早期症状。的损失CHRNB2基因在我们的病人和之前报道中删除,可能参与了SIB中观察到。功能基因的突变是负责夜间额叶癫痫但没有归因于等位基因表型的损失或丧失突变。CHRNB2编码单元的烟碱(胆碱能)alpha 4 / beta 2受体的激活有antinociceptive效应(19]。它就可能CHRNB2haploinsufficiency减少疼痛感和诱发SIB。

除了行为障碍,我们假设挑战性行为可能是由体细胞SIB带来的疼痛和痛苦。他们可能已经加剧了失明和恐慌造成痛苦,沉淀的发展回归。独家和过度使用乳制品在制度和在家里可能促进胃食管返流和延续恼人的慢性鼻窦炎(图5)。

我们的病人表现出严重的SIB可能得益于试验环丙甲羟二羟吗啡酮和TBW。但最重要的组件的干预显然并不是孤立的。行为过程,如微分钢筋的替代行为,没有测试与设计格式展示功效或缺乏。病人也改善了在丙戊酸钠钠,心境稳定剂和广谱抗癫痫。虽然观察脑电图不确凿,没有发作住院期间也不是之前报道,我们想强调的是,两个基因的癫痫,CHRNB2和阿达尔月,这是基因的一部分由microdeletion染色体1 q21.3地区(图1(一))。迄今为止,癫痫与增益函数有关的基因(如表达在一个较小的1 q21.3 microduplication 192 Kb (20.),而不是失去功能。然而,考虑到报告的病例数低到目前为止,还没有结论。撤军钠丙戊酸钠,同样,允许进展的临床推理,但在这种复杂的情况下,给出一个积极的发展经过长时间住院治疗,我们不想任何恶化的风险。

多因子的回归,不遵循临床的神经退行性的过程。保留复原的能力如果多维和神经发育专用综合管理单位提供。医疗使减少的症状,使患者可用,从而使他的作品发展股份(职业疗法和心理教育护理)。我们可以想象一个线程可能允许决议与所有关心他收到(图5)。

附加分

要点。1 q21.3 microdeletion似乎与ID、变形特性和早期SIB和自闭症症候群的原因。SIB严重行为问题与自闭症有关,ID,和/或感官残疾可能改善在住院一个多学科神经发育单元。治疗感觉运动严重自闭症病态允许孩子的感觉和运动特征显示感觉运动失败集成整合在全球发作不同刺激的环境(听觉、前庭、本体觉、视觉和触觉)。在SIB的情况下,极端情况下的思维定势,抑制经验如TBW也可能是有益的。儿童精神病学家的作用一直是目标SIB的主要原因,包括身体疼痛的原因,和协调具体躯体护理、精神科护理,和必要的辅助医疗保健。

的利益冲突

大卫•科恩称过去的咨询或收据先灵葆雅的谢礼,百时美施贵宝公司,大冢,夏尔,Lundbeck公司,它是一家Janssen-Cilag,赛诺菲-安万特和IntegraGen。安吉拉Consoli报道接受旅游百时美施贵宝公司的支持。没有其他作者报告财务信息披露或利益冲突。

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