药理低血压癫狂工坊与双相情感障碍患者中的​​原因

摘要

谵妄狂躁症是一种严重但常未被充分认识的综合征，其特征是谵妄、狂躁和精神病的迅速发作，与先前的毒性、身体疾病或精神障碍无关。我们讨论的情况下谵妄狂躁可能触发和维持系统性低血压诱发的抗高血压药物。停药后症状完全恢复，血压恢复正常。

1.介绍

谵妄狂躁症是一种严重但常未被充分认识的综合征，其特征是谵妄、狂躁和精神病迅速发作，无可识别的器质性原因[1］．描述其临床特征和治疗的文献是相对稀疏的[2］．然而，神志不清的狂热需求，因为它的高发病率和致死性结局的关注，且必须大力管理。我们描述了I型双相情感障碍的历史谁突然出现可能已被触发，并通过使用降压药保持了神志不清的躁狂病人的病例报告。

2.案例介绍

a先生是一位78岁的男子，患有晚发性I型双相情感障碍(DSM-5)，始于64岁。发病时为轻度躁狂发作，表现为易激惹、愤怒、工作和社交生活中多动。当时没有必要进行特殊治疗。第一次躁狂发作是在几年后，在76岁的时候，伴随着情绪波动、精神运动亢进、能量水平增加和妄想。a先生首次住院并接受丙戊酸钠治疗(1000毫克/天)。在接下来的几个月里，a先生表现出情绪不稳定，有抑郁情绪的亚临床发作，冷漠，快感缺乏和clinophilia。然而，他不再接受药理学治疗。78岁的他在3个月的正常生活后，再次被送进了精神病院。他有躁狂发作，其特征是情绪高涨和急躁，睡眠需求减少，言语紧张，思绪纷乱，注意力分散，行为紊乱，出现听觉和视觉幻觉。

这些症状在住院前一周突然出现。他的家人报告说，在家里，他的意识水平上下波动，说话语无伦次。他也有暴怒和破坏性行为。住院后，A.先生接受了丙戊酸(1000毫克/天)、喹硫平(75毫克/天)和劳拉西泮(2.5毫克/天)的急性治疗，但症状持续。作为临床评估的一部分，病人需要进行检查，以排除医疗或神经方面的原因。一名内科专家和一名神经科医生对A先生进行了评估，但没有发现急性医学或神经系统症状和体征。他们决定继续他在家里服用的药物，因为他被诊断患有高血压、高胆固醇血症、巴雷特食管和轻度良性前列腺肥大。比索洛尔(2,5mg /天)、阿富唑嗪(10mg /天)、依那普利(20mg /天)、氢氯噻嗪(12,5mg /天)、噻氯匹啶(250mg /天)、泮托拉唑(20mg /天)。计算机断层扫描(CT)。发现慢性缺血性改变和轻度心室扩张，但认为与老年兼容。 Electroencephalographic (EEG) results showed poor alpha waves and mild cortical dysfunction. The neurologist concluded that these were findings frequently seen in elderly patients and not related to the acute condition. Acute metabolic syndromes were also excluded: all blood examinations, including blood count, serum glucose, sodium, potassium calcium, magnesium, chloride, and phosphates, were within normal ranges. Vitamin B12 and folate were also normal. Blood culture, urine culture, and VDRL (venereal diseases research laboratory) testing were negative. No substance use, abuse, or withdrawal were diagnosed. Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome were considered but excluded as no pyrexia, autonomic instability, or marked rigidity was detected. A diagnosis of delirious mania was made. Over the first seven days of hospitalization, Mr. A. showed a state of partial orientation, with fluctuating cognition, hyperactivity with purposeless activities. On better days, Mr. A. was able to answer the simpler questions with regard to orientation to place and person. In these intervals, the patient had nearly normal speech and thought processes with only occasional racing thoughts. During the worst days, he was noted mumbling to himself, apparently busy without clear goals, often shouting, and frightened by auditory and visual hallucinations. After 12 days of hospitalization, Mr. A. had a syncope episode with release of faeces and urine, followed by a quick recovery of consciousness. The neurologist was alerted again. An acute ischemic transitory attack was excluded. An EKG was performed together with the search for markers of heart necrosis but all tests were negative. The monitoring of pressure levels for the subsequent hours revealed that the patient had in clinostats average arterial blood pressure (PA) of 100/70 mmHg with an average heart rate of 78; in orthostats PA was 95/70 with average heart rate of 90. Most of the antihypertensive therapy was stopped, maintaining only bisoprolol (2.5 mg/day). A cardiac Holter, a pressure Holter, an echocardiogram, and an echo-colour-Doppler of the carotids were performed. The carotid echo-colour-Doppler showed a mild degree of bilateral stenosis, but again not significant from a clinical point of view.

在随后的3天内，与压力值的渐进升高（稳定在130/80的常规心率约为130/80时），并且在心理医药治疗中没有变化，患者表现出明显的改善，减少精神接受搅动和标准化行为。A先生的不规则睡眠模式被标准化，他能够睡过夜晚。迷失方案完全解决了。他对固定剂量的喹诗，瓦罗特酸盐和洛拉齐泮放电足够稳定。在考虑到令人惊讶的狂热和缺乏对包括洛拉西泮的标准疗法的缺乏反应之后，我们假设该分辨率是由于抗高血压药物中断以及随后的血液灌注量化。

3.讨论

A先生。显示出神经疯狂的典型特征：迷失方向的快速发作，波动的感觉模式，意识水平改变，激烈的兴奋，情绪萎缩，乱毒性的漫步语言，幻觉，妄想，小特麻醉药和奇怪的和紊乱的行为没有可识别的有机原因。然而，临床影像显然不受标准的精神医药治疗的影响，并且只有几乎完全停止抗高血压药物时才解决。我们假设两种不同的机制来解释这种临床课程。首先，患者患有慢性衰弱药物的慢性调节，没有充分靶向他的血压和脑灌注的波动，如晕厥所证明的那样。我们假设具有双极I紊乱历史患者血压调节的主观异常敏感性可能导致瞬时脑缺氧的复发发作，最终引发和维持一个神经躁狂症。来自文学的数据表明，老年患者，即使没有急性代谢或血流动力学功能障碍，也可能有亚脑灌注的亚阈值和瞬态波动，导致多巴胺能过度活跃和胆碱能缺乏可能易于达到一种神经躁狂症[3.那4.］．

第二个假设认为几种降压药物的潜在神经精神影响。幻觉，躁狂症，欣快，镇静，和瞬态定向障碍已经在接收中枢作用的抗高血压药，如β-肾上腺素能阻断剂的患者所描述的，在相对于它们的抗肾上腺素和血管紧张肽转化酶（ACE）抑制剂的机制[5.］．若干报告描述了对脑β-肾上腺菌属和抗高血压药物血清素（5-HT）受体的复杂神经递质相关的效果，特别是在老年患者中[6.那7.］．偶尔，更严重的反应，包括抑郁症，生动的噩梦，梦境，幻觉，谵妄，偏执性精神病类似急性精神分裂症曾报道用β受体阻滞剂治疗后，主要是用普萘洛尔[4.那8.那9.］．此外，已有研究表明，受体阻滞剂的精神作用不是剂量依赖性的，而是与个体的敏感性有关[10.］．此外，近期血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂类的抗高血压药物已经证明了许多神经精神效应，例如触发躁狂事件，或揭露子宫内精神病症状[11.那12.］．近日，肾素 - 血管紧张素系统的具体作用已被证实为情绪调节异常可能的新的目标，考虑到现有的临床前和临床数据似乎表明ACE抑制剂的潜在抗抑郁性质，即使RCTs的明确证据尚未来 [13.那14.］．

还假设ACE蛋白酶抑制剂可能阻断酶enkephalinase，这在脑啡肽的分解中是重要的，对行为有潜在的影响[15.那16.］．

综上所述，所有这些报告都提出了一个问题:考虑到患者对多种药物的精神作用的敏感性，当有双相情感障碍病史的患者服用抗高血压药物时，是否需要采用更密切的监测。不幸的是，谵妄狂躁缺乏正式的诊断标准，大多数对该综合征的描述来自病例系列，有不同的病程和非单一的病因。即使a某在停止抗高血压药物治疗后恢复健康，血压恢复正常，我们也无法确定一定的因果关系，尽管这一过程让人想到了这样的解释。然而，我们认为，精神科医生应该始终意识到，受体阻滞剂或ACE抑制剂可以触发老年人的谵妄狂躁发作，特别是在有双相情感障碍病史的老年人。

利益冲突

作者在可能构成利益冲突的任何组织中，没有任何关系或财务兴趣。

致谢

作者承认朱灰色，意大利比萨大学的英语版本。

参考

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