成人多动症:质疑与多个精神并存病诊断和治疗的病人

文摘

成人注意缺陷/多动障碍(ADHD)是一个有争议的诊断问题,近年来越来越流行,并且经常与其他精神障碍共病。这份报告提出了一个详细的临床病例涉及一个中年男子与复发性抑郁发作的历史和一个未经证实的ADHD的诊断,治疗兴奋剂。周围有持续的辩论精神兴奋药的使用在成人多动症和抑郁症的治疗。尽管承诺激活属性,精神兴奋药滥用和物质使用障碍的重大风险。在这个报告中,我们考虑的潜在好处和不利影响兴奋剂治疗成人ADHD和情绪障碍和审查这个复杂的学习点,但并不少见,临床病例。

1。介绍

有相当大的增加诊断成人注意缺陷多动症(ADHD)和后续使用精神刺激剂(1]。这些药物也被用于其他成人精神疾病,包括抑郁症,基于短期使用的证据和缺乏数据疲软发展兴奋剂使用障碍(2]。处方数据表明,成人精神兴奋药的使用大大增加在过去20年在美国3)和英国(4]。

多动症的特点是持续的注意力不集中和/或多动和冲动开始在12岁之前,导致两个或两个以上的设置障碍5]。虽然成人ADHD的评估和成人ADHD发作的证据仍然争论不休,与精神刺激剂是常见的治疗,患者在诊断和投资持续治疗。重度抑郁症(MDD)的特点是抑郁情绪和疲劳,在其他症状(5,实在是太平常不过了有效的治疗需要试验不同的药剂(6]。精神刺激剂,如哌醋甲酯和安非他命,激活属性。因此,直觉,这些代理可能在MDD的治疗作用。在这两种情况下,考试围绕精神刺激剂的证据在临床实践中重要的是地址。具体地说,我们的目标是(1)现在详细叙述临床病例的MDD和未经证实的成人ADHD的中年男人,(2)回顾在成人ADHD的诊断,(3)考虑精神兴奋药的不良反应及其可能引起物质使用障碍,(4)检查证据关于精神刺激剂MDD的管理一般和特定的患者群体。书面知情同意目前的这种情况下获得了从病人之前写这报告。

2。案例展示

一个62岁的老人被带到精神病紧急服务(PES)自杀意念报告给当地危机后推广团队。初步评估了三周的历史越来越抑郁情绪,最终沉思的自杀计划演讲当天割腕。他支持的消极的想法,易怒和对声音的敏感性增加。他否认最近的精神病症状和药物使用。

抵押品历史从他的妻子透露之前的历史精神招生,但是在过去的十年里都没有。她报告说,在过去的两个月,病人被社会孤立、易怒、沮丧和绝望。她认为这个恶化的压力视力损害病人的能力从事业余爱好,最近的用药变化,与邻居发生争吵。

精神状态检查在PES透露一个中年男子穿着睡衣和出现比他年轻时代。他躺在床上,转过身,避免目光接触。他的汽车运动放缓。他在回答问题是合作。演讲是柔软的,单调,有点含糊不清。他的思维过程是组织和连贯。认为内容是显著的负的深谋远虑。没有明显的知觉障碍。情绪很低,影响平的。认知,没有正式评估,严重时完好无损。 He showed reasonable insight and judgment.

病人被住院精神病学在自愿的基础上稳定和医疗评估。入院时,他非常激动,表示关注涉嫌虐待员工和要求去另一家医院。安顿下来时,他说从小一直抑郁和否认历史的企图自杀或意图伤害自己的时候承认,这不同于最初的PES的评估。

病人独立生活和他的妻子。他们有三个成年的孩子。他完成了他的高中教育和大学。自1993年以来他一直收集残疾人福利,当他的视力恶化使它不再可能为他工作。他支持使用烟草,而否认当前使用酒精。他确实有酒精使用障碍的历史,但已经节制在过去的20年。他赞同经常吸食大麻,但否认最近使用。抑郁症家族史是积极的。他有一个法律史有关大麻占有和电荷的攻击。文档还指出盗窃癖的历史但不复杂。

他精神的历史可以追溯到1993年,有三个过去精神招生,最近一次是在2001年。在过去的12年里,他一直被视为一个门诊病人在精神病学临床药物试验包括西酞普兰、氟西汀、文拉法辛、西、苯乙肼、强内心百乐明,米氮平,拉莫三嗪、奋乃静、安定。而且,他试过心理治疗抑郁症和审判1995年10电休克疗法(ECT)治疗没有好处。当2004年他的奋乃静是锥形,由于迟发性运动障碍的关切,他的情绪恶化,恶化有罪的深谋远虑。他的情绪已经明显破坏2014年为期五天的课程强的松的会厌炎,导致一个孤立的自我报告的“疯狂”事件,尽管文档没有详细说明这意味着什么。记录病人注意,历来难以接受他的抑郁和心理因素作为贡献者都集中在药物治疗。

病人被诊断为多动症作为一个成年人,在2001年之前,虽然无法确定确切日期。记录显示他困难浓度即使其他抑郁症状减轻,但没有文档的其他多动症的症状。病人自己无法提供历史符合ADHD症状在童年。2001年,他被哌醋甲酯(延长释放40毫克每天两次和速释10毫克每日两次)作为治疗多动症,浓度,改善和增强的治疗他的情绪障碍。然而,后来他于哌醋甲酯”心理和生理依赖,因此这是停产,暂时换成可乐定。2005年,他开始以1(25毫克),nonstimulant多动症,他容忍在每天40毫克。

图表回顾了以前的社会焦虑症和广泛性焦虑障碍的诊断,以及功能的自恋,反社会,边缘型人格障碍。过去病史还包括青光眼和法律失明,偏头痛,dyslipidaemia,阻塞性睡眠呼吸暂停,gastrooesophageal返流性疾病,肾细胞癌在2004年被部分切除。提前进气药物包括安非他命30毫克每日两次,lurasidone 40毫克每日、米氮平60毫克每天睡前,奋乃静4毫克每日两次,每天早上喹硫平300毫克和700毫克每睡觉。根据需要,他规定安定10毫克每日两次。病人也规定brimonidine-timolol 0.2 / 0.5% 1每天两次和布地奈德64 mcg喷雾每天每个鼻孔。在两个月之前,他现在的表现,他的过程中逐渐减少帕罗西汀20毫克(60)和添加vortioxetine(10到20毫克),同时参加13周认知行为治疗组抑郁。

在他的承认,病人的自杀想法消退,但他继续报告侵入性的消极的想法,情绪低落,感觉毫无价值。他的行为是高度可变的,有时从小时小时。有时,他是不尊重和积极;在别人,他愉快的和过去的行为道歉。

3所示。调查

实验室调查在承认,包括完整的血细胞计数、电解质、肌酐、空腹血糖、脂质,是在正常范围内。尿液屏幕呈阳性药物安非他明、苯二氮卓类和THC。

一个基线心电图是不起眼的。脑部核磁共振成像要求排除有机病理证明两个12毫米脑膜瘤不清楚临床意义。与神经病学服务咨询,重复MRI是要求两个月后,由于担心转移相关肾细胞癌的病人的历史。随访MRI两个月后完成了之前见过脑膜瘤的间隔稳定,没有新的病理学的证据,建议重复MRI在一年。

4所示。鉴别诊断

病人有一个广泛的历史MDD通过无数的药物,以及等。他目前的表现符合这些记录在他的过去。此外,他没有躁狂的症状,除了其中一集显然引起糖皮质激素,使双相情感障碍的可能性渺茫。临床诊断澄清是为了排除社会焦虑症,普遍焦虑障碍,人格障碍,基于过去多个诊断标签图,并没有显示出明显的证据表明这些诊断。

那么,这个问题是澄清他的ADHD诊断和后续治疗的有效性与安非他命。除了轶事集中困难,病人的演讲也没有其他的ADHD症状,和他的病史记录显示相同,允许我们可靠地排除多动症。浓度差其他可能的原因包括他主要MDD和药物引起的继发于复方用药现象。

5。治疗

在这个病人,重要复方用药必须考虑潜在的药物相互作用。例如,米氮平可以增加血清素激活的影响与5 -羟色胺等刺激时vortioxetine易怒的,因此可能会增加病人的症状和冲动。虽然抗精神病药物的组合可能会加强副作用,在这种特殊情况下的自杀行为,据报道,奎硫平和lurasidone可能与自杀行为有关,因此病人的初始报告也可以用复方用药药物的相互作用来解释。减少复方用药,某些精神药物是锥形:米氮平减少到45毫克每天睡前,lurasidone每睡觉20毫克,奋乃静2毫克每日两次,每天早上和喹硫平100毫克和600毫克每睡觉。Vortioxetine停止。病人在三个抗精神病药物没有精神障碍的历史;因此,lurasidone和奋乃静是锥形和停止。

由于缺乏支持诊断为多动症,心脏副作用的风险,和病人的侵略,冲动,和情绪变化在他承认,我们建议他停止安非他命。最初,他是耐药,安非他命归因于提高他的注意力和情绪,说它“是唯一让我感觉很棒。“经过两个星期的承认,他适合做改变,说明他觉得安非他命他摇摇欲坠的,”它可能不是有用的,他想减少药物治疗他的总数。因此,安非他命是锥形的减少10毫克每日每三天,他容忍。摘录的病人的角度可以发现如下。

病人也对氯丙咪嗪的考题,因为他从来没有尝试在三环抗抑郁药。与眼科咨询,氯丙咪嗪的试验被认为是可接受的,尽管之前的青光眼,条件与手术解决。病人最初容忍氯丙咪嗪,但发达耳鸣三周后,所以停用药物。他开始文拉法辛,他有一个很好的响应在过去数年。

优化医疗管理,我们添加了ASA每天81毫克,每天两次局部brinzolamide 1%, 300毫克每日雷尼替丁,每天1000 IU维生素D。根据需要,以下药物补充道:对乙酰氨基酚325 - 650毫克每四小时,布洛芬200 - 400毫克每四小时,萘普生250 - 500毫克每六小时,docusate钠100毫克每日两次,乳果糖30毫升,塞纳在睡前17.2毫克,每一个小时10毫克尼古丁吸入器盒(帮助戒烟),苯托品1 - 2毫克每一个小时,氯羟去甲安定0.5毫克每四小时,睡前zopiclone 7.5毫克。

6。结果和随访

在医院里病人出院后65天。在那个时候,他的心情有所改善,他容忍药物调整。放电药物包括以下:喹硫平早上100毫克和600毫克每天睡觉前,文拉法辛每天187.5毫克,要增加到225毫克每日两天后出院,褪黑激素3毫克每睡觉,雷尼替丁每天300毫克,每天1000 IU维生素D, brimonidine-timolol下降,brinzolamide下降,布地奈德喷雾,docusate钠和乳果糖。根据需要,他提供了喹硫平50毫克每天三次一个月,zopiclone 7.5毫克每天睡前一个月,和60片氯羟去甲安定1毫克每日两次。

后续任命与病人的家庭医生,安排门诊精神病医生和门诊医生。病人同意开始个人正念与心理学居民会议和参加每周一次的情绪调节能力小组开始。

7所示。讨论

7.1。多动症的诊断和治疗

ADHD是神经发育失常在dsm - 5 (5),通常第一诊断的童年。诊断标准的变化已经协助诊断成年人的障碍,只有五个,而不是六个,所需的疏忽或hyperactive-impulsive标准诊断。

虽然在成年以前认为汇(7),65%的人被诊断为ADHD的孩子成年后出现持续症状,成人和障碍的患病率估计2 - 5% (8]。尽管成年人回忆童年的症状(可能会有困难5),成人发病并不认为发生(9]。随着年龄的增长,汽车多动变得不那么突出,虽然更微妙的症状像内心的烦躁,冲动,和注意力不集中5,8]。这些症状影响工作表现和出勤率,损害的关系,并增加受伤的可能性,交通事故,和肥胖5]。因此,有效的治疗是至关重要的减少损伤在多个功能域。

ADHD症状可能一样好应对兴奋剂在成人在儿童10),据报道,70%的病人受益于精神刺激剂(8,11]。应该达到一个适当的回应,治疗可能会持续下去,只要它仍然有效,每年回顾[12]。

虽然我们的病人觉得安非他命改善他的浓度和完成任务的能力,他的诊断ADHD是可疑的图表回顾历史和临床未能证实诊断。重要的是,积极应对兴奋剂不验证ADHD的诊断(1]。鉴于精神兴奋药减少症状的严重程度,但不一定消除它们,我们将看到一些疾病的证据在此承认,但没有被观察到。综上所述,我们认为他对ADHD的诊断不准确的报告。

7.2。精神兴奋药的副作用和滥用潜力

而精神兴奋药一般耐受性良好13),他们与许多副作用,包括头痛、食欲下降,体重减轻、心悸、焦虑、失眠、抽搐,口腔干燥8,12),和激动14,15]。增加心率和血压,虽然临床微不足道(16),保证监控(12]。没有一项研究对兴奋剂治疗的长期效应在数年或数十年成人患者(1]。此外,高血压、心脏病心绞痛、肥厚性心肌病、心律失常,甲状腺机能亢进,,重要的是我们的耐心,青光眼是相对禁忌症精神刺激剂治疗(8]。随机对照试验(RCT)的混合安非他命盐透露类似的副作用概要文件在成人儿童报道(17]。此外,没有临床意义上的生命体征的变化或发现心电图(17]。在双相情感障碍的上下文中,使用时治疗ADHD或抑郁,人们一直担心,精神兴奋药可能引起转向躁狂状态(18];然而,这并没有被发现在研究[14,19,20.]。

精神兴奋药化学和药物与药物滥用,像可卡因和安非他命21,22),令人欣快的属性(20.]。事实上,实验室研究在人类和动物都清楚地显示潜在的滥用哌醋甲酯,尽管没有证据支持这个担忧在ADHD患者处方药物(23,24]。而精神兴奋药可能会发现非法使用愉悦的追求,也用作性能增强剂(25)由于其能够提高注意力和焦点。然而,那些滥用精神刺激剂的较低,约2%的美国成年人,绝大多数人没有一个合理的处方(26]。虽然有数量的增加在美国发行的处方兴奋剂对病人没有诊断ADHD (3),2007年评审建议,剂量用于治疗抑郁症,精神兴奋药不上瘾20.]。的长效、缓释配方精神刺激剂保持更稳定的药物水平比短效的形式,把它们进一步减少滥用或依赖的风险(13,27]。

我们的病人有青光眼,药物诱发躁狂,和焦虑,这可能已经加剧了精神兴奋药治疗。此外,在他的承认,他证明了情绪不稳定性和搅拌,也可以部分归结于安非他命治疗。给病人使用安非他明的长达十年的历史,前对哌醋甲酯和他的过去历史的酒精使用障碍,安非他命耐受和依赖也担忧。病人坚持认为他只过规定的药物并没有超过推荐剂量。然而,在这种情况下,没有证据支持诊断为多动症,安非他命的主要标志。此外,病人曾开发出一种物质使用障碍哌醋甲酯,和他目前改变人们的行为可能是兴奋剂相关的演讲。这种情况下突显出兴奋剂可能不是良性的文献报道。抑郁症的病人有一个重要的历史,因此我们考虑如何表明抑郁精神兴奋药处方。

7.3。精神刺激剂治疗抑郁症

兴奋剂首次用于治疗抑郁症在1930年代却黯然失色三环类抗抑郁药在1950年代,这表示没有潜在的滥用,宽容,或依赖14]。目前,循证指南治疗抑郁症的断言,抗抑郁药物是一线治疗严重抑郁症(28]。然而,与传统抗抑郁治疗的适当的试验持续时间和剂量优化,只有50 - 60%的病人会有一个适当的回应,只有实现缓解(35 - 40%29日]。超过60%的病人患有抑郁发作会复发14),使抑郁症的一种慢性、禁用障碍。五分之一的患者将显示抗常规药物治疗(14),做一个选择。

在治疗失败或阻力的情况下,推荐的策略是增加剂量,改变抗抑郁药物,或补充疗法(28]。电休克治疗(ECT)应该考虑在难治性抑郁症的情况下(30.:我们的病人收到十ECT治疗在过去,虽然没有改善。增加与另一个精神药物可能认为如果有部分反应具有良好的耐受性当前抗抑郁药(28]。建议增加建议阿立哌唑、喹硫平或锂作为一线的选择,其次是奥氮平、利培酮、米氮平、三碘甲状腺氨酸二线选项(28]。

因为精神刺激剂令人欣快的和报警属性(20.),有兴趣申请增加治疗抑郁症。2013年的一项研究检查患者的考题,平均五个抗抑郁药,然后添加右旋安非他明或哌醋甲酯增加电流疗法证明至少某种程度的效益在50%的情况下(31日]。然而,这可能只是兴奋剂的结果减少疲劳和冷漠,而不是抑郁症状(32,33]。一个随机对照试验,添加延长释放哌醋甲酯作为增强策略在难治性抑郁症没有显示出优于安慰剂34]。另一项研究将舍曲林治疗增强与哌醋甲酯单独舍曲林没能证明结果的显著差异(35]。因此,虽然难以兴奋剂使用临床抑郁症,几乎没有证据支持疗法增强。当前的指导方针指出,兴奋剂的证据来支持抗抑郁增加只是“C”级的力量(28]。在一般人群中,在抑郁精神兴奋药可能没有作用,由于缺乏证据单一疗法或增加与小可是现在担忧的不利影响和上瘾的潜力。

我们的病人曾试着以1,nonstimulant药物用于治疗多动症的36]。以研究其潜在的增加治疗抑郁症,因为它被认为没有滥用潜力,少导致失眠,虽然其发病缓慢,效果不如在治疗多动症(36]。病例报告和小型研究表明临床改善以增加选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)治疗抑郁症部分响应[33- - - - - -39]。然而,一个随机对照试验以增加部分响应舍曲林治疗患者没有表现出有益的反应在安慰剂(40]。

有一定数量的兴奋剂可能是首选治疗抑郁症,特别是姑息和老年病人(41- - - - - -44]。疲劳是一个频繁的身体症状的抑郁和疾病(44]。有充分的证据表明精神兴奋药缓解疲劳(15,20.,44),这已被证明发生在剂量依赖性的方式(45]。也许兴奋剂的最大的优势是他们工作迅速:通常在48小时内发病的影响(46,47),而传统抗抑郁药需要几个星期到达功效[46]。人们认为精神刺激剂加强效果,涵盖传统抗抑郁药的治疗潜伏期48]。小西酞普兰与哌醋甲酯增加老年抑郁症的研究揭示了快速改善单独与联合治疗药物(49,50]。那些患抑郁症患者在生命的终结站来获得更多的快速缓解他们的症状比一般人。虽然认为是安全的在这些人群中,多达10%可能需要停药副作用的治疗(46),和潜在的海拔在心率和高血压必须仔细考虑51]。因此,尽管没有足够的证据推荐精神刺激剂治疗抑郁症的普通人群,他们可能需要考虑特定子集的人口。

8。结论

考虑到缺乏证据支持使用兴奋剂的常规治疗抑郁症,这个病人不符合dsm - 5标准多动症,几乎没有理由继续使用兴奋剂。因此,与他的批准和同意,我们锥形,然后停止他的安非他命。

附加分

学习点。(我)成人ADHD是常见的,在影响2 - 5%的成年人(3]。第五版诊断标准需要一些症状是出现在12岁之前(1]。

(2)精神刺激剂是一线治疗ADHD (3),但没有足够的证据来推荐他们使用作为一线或作为辅助治疗MDD在普通人群中。

(3)精神兴奋药一般耐受性良好,与心血管不良反应可以忽略不计(8]。而上瘾的潜力是一个重要的考虑因素,几乎没有证据表明依赖和滥用是一个大问题17,18]。

(iv)在治疗MDD在普通人群中,没有足够的证据推荐精神兴奋药为主要或辅助药物治疗(14,21,31日,32]。在老年人和那些身患绝症的人,他们迅速行动缓解疲劳和抑郁症状使他们特别有用38]。

病人的角度。“如果我是海洛因,我将更好的理解。我不喜欢在阿得拉。他们专注于我不是阿得拉。我第一次诊断(多动症)25年前。当我年轻的时候,我知道现在,我得了抑郁症。在学校,我不能集中精神。他们认为这个人是愚蠢的。经历了童年被贴上缓慢。我的浓度很低。 When you’re there at 16-years-old, you don’t get along with people. One tends to take up drugs and alcohol, and that’s what I did. I was diagnosed at 38. Immediately, I was treated for depression. When they started treatment for ADD, I was given Ritalin. It’s a real nasty drug. There’s a crash—a sense of depression. You go up and you go down—within hours. I was on it for three years. It was the best they could do for me. Ten years ago, my doctor tried a course of Adderall. I took the Adderall, my ADD went away instantly. No more psych patient. Out and about, doing things. They’re taking me off—will be sitting on my butt. When you’re sick for a long time, you’ll do anything. I did ECT. I’m hurting again now. I’ll take a short good life over a long suffering life. I’m about to cry—I’m so depressed. Adderall helps with depression too—it’s minimized by it. The way I see it, they want to take my life away. But, you see, for me, it’s life and death—I could kill myself if I see myself sitting around in front of the TV for six months. It really helped the mood. I could sleep at night—it didn’t disturb my sleep. I didn’t feel I was on a drug at all. It probably suppresses the appetite a bit. If you could take me off Adderall and I’d be functioning well, then great—that’s one less drug. I feel like it’s the only thing that ever worked. If I could be happy without it, that’d be great. I get the feeling I’m being treated like an addict. I’m an alcoholic—everyone in my family is. Was it addictive? Yeah. But I stopped it. I can stop things. I know it’s addictive, because I just stopped it—and the doctors said you have to go off slowly. I never took more than prescribed. Ten years on Adderall—it was great. Moved, bought a house, fixed it up. I was fully functioning.”

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

罗伯特·卡楚博士进行背景文献检索,提炼研究问题,采访了病人,和写这个案例报告的初稿。

确认

罗伯特·卡楚博士在2016年去世前出版的工作。他会怀念他的同事和朋友。

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