文摘
静脉注射氟哌啶醇与带条有关de同构(TdP)。这两个突然死亡是可能的药品不良反应(adr)后肌内(IM)抗精神病药物。缺乏描述的尸检心脏病理和高度兼容的可能性TdP缺乏风险因素以外的其他抗精神病药物的积累高血清峰值过去注射后,在数小时内导致死亡。第一个病例是一个27岁的非裔美国男性精神分裂症但没有医疗问题。他的死亡可能是由于重复IM注射氟哌啶醇10毫克(共计35 mg 2天)。第二种情况涉及与代谢综合征42岁的黑人女性。她的死因是最后齐拉西酮IM注射20毫克除了(1)三个额外的剂量氟哌啶醇(2小时前齐拉西酮注入,5毫克口服氟哌啶醇;约21小时前,5毫克口服氟哌啶醇;和前两天,一个10毫克IM注射氟哌啶醇),(2)10毫克/天的预定口服氟哌啶醇6天前死亡,和(3)长效paliperidone注入156毫克18天前死亡。氟哌啶醇glucuronidation及其障碍的研究在一些非洲裔美国人迫切建议。
1。介绍
甲硫哒嗪介绍了1959年在美国市场(1]。1964年(2)、凯利等人报道,甲硫哒嗪与quinidine-like 28个病人心电图(EKG)异常和两例室性心动过速导致死亡病人服用1500毫克和3600毫克/天,分别。这些死亡的意识在发表前禁止制药公司与领导和圣琼3]。禁令提出完成未来的心电图研究使用四个剂量的甲硫哒嗪和四个剂量的氯丙嗪和三氟啦嗪作为控制。心电图异常类似奎尼丁和低血钾引起在场的所有6例服用甲硫哒嗪(三氟啦嗪与氯丙嗪的3/6和1/6)(3]。之前禁止和圣琼发表了他们的研究中,Desautels等人发现了一个病人幸存室性心动过速而接受1500毫克/天的甲硫哒嗪6周(4]。其他一些研究报告发表关于此事(1),包括一个由辛普森资深作者(5)描述thioridazine-induced心电图的变化很有可能在老年人中,因此,建议对甲硫哒嗪作为老年人的药物。根据短,禁令的制药公司试图说服thioridazine-induced心律失常的临床相关性但不成功1]。事实上,该公司并未改变处方信息警告医生甲硫哒嗪造成的风险带条de同构(TdP)直到2000年1]。最后,在2006年,40多年来第一次死亡后甲硫哒嗪,药物撤出美国市场(6]。
慢慢增加意识后,药物之间的关系,包括抗精神病药物,和计划书,一种潜在的致命药物不良反应(ADR),在1990年代成为无可辩驳和美国食品和药物管理局(FDA)别无选择,只能进行干预。转折点出现在1996年(7]。Terfenadine是第二代抗组胺剂,1985年在美国被批准(6)后没有系统性研究药物之间的相互作用(ddi)和药物代谢。随机对照试验(相关的)在健康受试者有限comedication证明这是一个非常安全的药物。一旦批准,terfenadine是广泛应用于一般人群包括患者服用红霉素、酮康唑、伊曲康唑。这三个药物是强大的细胞色素P450 (CYP) 3 a4 (CYP3A4)抑制剂和terfenadine被CYP3A4代谢。1996年,美国食品药品管理局意识到(7),在美国至少有125人死亡terfenadine所致。病人服用这些主要CYP3A4抑制剂主要terfenadine积累了非常高的血清浓度导致计划书。FDA要求警告标签的处方信息terfenadine和CYP3A4抑制剂;terfenadine终于在1998年撤出市场(6]。terfenadine死亡解释ddi导致FDA的意识需要研究CYP新陈代谢和ddi的新药提交。需求逐步增加在1990年代末,经过CYP3A4和其他药物代谢可能造成TdP退出市场(6]。
Sertindole,第二代抗精神病药物,介绍了在欧洲在1996年(8]。它迅速成为与心脏猝死和体外研究表明,sertindole作为拮抗剂有高亲和力的心脏钾通道(9]。在人类中,延迟整流钾电流的离子通道KCNH2由人类ether-a-go-go-related基因编码(HERG) [9]。之后本文的描述,sertindole拮抗剂HERG通道编码的(9),很明显,第一代抗精神病药物,如甲硫哒嗪,必须有相同的在同一心脏通道拮抗剂性质;这也解释了为什么低血钾的危险因素antipsychotic-induced TdP (10]。
由于计划书是一个非常罕见的事件,在1990年代末美国食品和药物管理局提出使用延长QT间隔的计划书风险标志。这是一个复杂的决定,因为人们普遍认为,QT间隔需要纠正心脏频率,这叫做校正QT)(高职院校学前教育专业,但有几个公式做和没有达成共识专家关于哪一个是最好的。延长被证明是另一个问题是多好高职院校学前教育专业的心脏钾通道的封锁,这是由药物的亲和力和血清浓度在一个特定的病人。甲硫哒嗪似乎有最高的抗精神病药物之间的亲和力和非常高的使用剂量> 1000毫克/天,如在1960年代使用的剂量,导致非常高的血清浓度和极高的潜力TdP在很多,如果不是全部,病人。
在1990年代末,公司发展中对齐拉西酮试图引入它进入美国市场,但齐拉西酮为人类心脏钾通道和亲和力引起拖长某个区间的高职院校学前教育专业。减轻FDA的关切,齐拉西酮的营销人员决定完成一个里程碑前瞻性随机研究(11]比较6口服抗精神病药(氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平、利培酮、甲硫哒嗪,齐拉西酮)本身和CYP抑制剂的存在(氟伏沙明CYP1A2,酮康唑对CYP3A4, CYP2D6和帕罗西汀)。在这研究中,使用的特定剂量甲硫哒嗪与拖长某个更大的高职院校学前教育专业平均增加了30.1毫秒(ms),对齐拉西酮二15.9毫秒,氟哌啶醇与7.1毫秒第三。在这项研究中,齐拉西酮是允许在美国市场2001年延长一些警告高职院校学前教育专业的处方信息。然后,一些第一代抗精神病药物开始退出一些市场由于TdP风险。这导致美国和主要讨论国际期刊(12- - - - - -14)和主要分歧在广告公司营销抗精神病药物的临床相关性拖长某个antipsychotic-induced高职院校学前教育和各种第二代抗精神病药物的优点和缺点对间隔的高职院校学前教育的影响。的问题(14),口服抗精神病药物(1)猝死发生率很低:大约10000名患者。这需要10000名患者服药一段时间确定少数情况下,使它很难研究;和(2)这些大型pharmacoepidemiological自然的研究包括猝死病例与多种混杂因素和不能保证他们用TdP和其他原因来解释突然死亡或TdP解释为多种因素的结合除了一个抗精神病药物。限制评论文章开始推荐高职院校学前教育专业(例如,> 500 ms)作为TdP(风险标记12]。这成为了有争议的,因为其他作者推荐的其他值,比如> 450 ms (13]。此外,文学,清楚地表明,女性有更大的意思是高职院校学前教育专业因此,限制sex-corrected高职院校学前教育专业预测风险计划书可能需要(例如,> 450 ms在男性和女性> 470 ms) (13]。
延长不容易解决这些争议有关高职院校学前教育专业由于对计划书的可靠数据有限情况下由抗精神病药物引起的。总结现有的知识(14),我们可以描述大多数情况下药物引起的计划书的上下文中发生实质性的间隔的延长高职院校学前教育专业,独自通常值> 500 ms,但高职院校学前教育专业是一个相对贫穷的预测在任何个别病人的心律不齐的风险。一些药物间隔产生极低的利率的大幅延长高职院校学前教育专业TdP而其他人则影响小得多的高职院校学前教育专业,但更容易引起TdP (15]。精神病学文献描述临床病例的计划书是非常复杂的14],因为经常与复方用药和ddi相关,涉及多个药物的药效学组件与HERG通道抑制特性,有时一个药代动力学组件,抑制剂增加一种或几种药物的血浆浓度。其他风险因素等TdP女性性别,心动过缓,低钾血,和低镁症可能是重要的16]。
自2001年以来,口服齐拉西酮偶尔与计划书有关,但大多数患者病例包括其他TdP风险因素17]。大1年死亡率研究随机分配的18000名患者齐拉西酮和奥氮平认为,这些药物也有类似的nonsuicide死亡率,但研究承认它没有足够的力量来检测罕见的事件,如TdP (18]。在文学的全面审查,由齐拉西酮的营销人员,专注于公司的个随机对照试验和上市后监测数据,Camm et al。19)得出的结论是,如果用作表示齐拉西酮是安全的。另一方面,最近的一个学部评审由独立调查人员认为有3抗精神病药物明确相关计划书:amisulpride,氟哌啶醇,齐拉西酮(20.]。随着人口的增加临床资料(19]和实验室药理研究[21拖长某个]表明,药物引起高职院校学前教育专业无疑是由更高的血清浓度,这些抗精神病药物的注射用的,这是与峰值浓度远高于口服,应该大幅增加的风险antipsychotic-induced计划书在患者接受肌内(IM)配方。IM对齐拉西酮批准在美国2002年精神分裂症患者的风潮。后一个健康的中国年轻人间隔延长男性精神分裂症患者表现出高职院校学前教育专业83 ms收到一个IM注射后20毫克的齐拉西酮,李et al。22)完成了系统评价的影响IM间隔延长齐拉西酮对高职院校学前教育专业。他们发现了19个试验用英语或汉语共有1428名患者,许多使用氟哌啶醇IM作为控制。他们经历审查发现两例病人症状可能IM齐拉西酮后延长有关高职院校学前教育专业。如果一个假定发表IM齐拉西酮病例代表,可以估计你只需要1000个病人我齐拉西酮识别症状识别所需的计划书与10000年代突然死亡口服抗精神病药物。系统综述,从基线的意思是高职院校学前教育专业每个审判范围从3.7−12.8毫秒后IM齐拉西酮(−3.5到14.7女士在氟哌啶醇IM)。四个相关的被用来计算一个荟萃分析间隔延长对高职院校学前教育专业;它显示我齐拉西酮和IM氟哌啶醇组之间无显著差异。总之,我齐拉西酮似乎有一些风险计划书,看起来并不不同于IM氟哌啶醇。
的历史haloperidol-induced TdP也一样长期thioridazine-induced计划书。氟哌啶醇是第一代抗精神病药物市场在1960年代与配方的特点但IM和静脉注射(IV)管理风险更大的计划书,因为他们提供血清浓度峰值远高于口服剂型。四氟哌啶醇主要用于镇静由内科医师而非精神科医生和内科医生使用它在连续政府控制的护士;以来有潜力巨大的剂量氟哌啶醇不是一个有效的药物镇静的患者。精神病学家倾向于使用氟哌啶醇IM,并且要结合其他更多镇静类药物(如氯羟去甲安定和/或苯海拉明)。在2000年代和1990年代,有一个逐步增加的情况下展示第四极高的累积剂量的氟哌啶醇与TdP (23- - - - - -26),美国FDA要求一个警告氟哌啶醇2007年处方信息(27]。基于可能致命的心脏事件的案例报告,美国食品和药物管理局警告说,氟哌啶醇不是第四政府批准,但如果使用IV政府,心电图监测应该执行。Meyer-Masseti et al。272007年]认为FDA的建议让人困惑。延长FDA警告说,高职院校学前教育专业和计划书的风险增加四氟哌啶醇或行政管理greater-than-recommended剂量的氟哌啶醇任何配方。然而,Meyer-Masseti et al。27)强调,“典型”的剂量范围和最小剂量与氟哌啶醇中指定这些心脏adr相关处方信息。在回顾文献[27],Meyer-Masseti等人发现了总共70例静脉延长氟哌啶醇与高职院校学前教育专业和/或计划书。是当数据被报道,postevent高职院校学前教育专业高职院校学前教育专业在96%的情况下长时间> 450 ms。大多数(97%)的患者额外的计划书的风险因素,主要是其他proarrhythmic coprescription代理。病人经历haloperidol-associated计划书收到5毫克的广泛的累积剂量645毫克。审查,Meyer-Masseti等人解决不了一个至关重要的问题:我们知道TdP仅由四氟哌啶醇在缺乏其他主要风险因素?很明显,患者不应使用静脉注射氟哌啶醇TdP风险因素,但我们不知道第四剂量的氟哌啶醇可能是有风险的患者没有已知TdP风险因素。
之间的联系口语和IM氟哌啶醇与计划书已收到很少有人注意文献中与四氟哌啶醇。杰克逊et al。28)发表了一份计划书案例与4毫克口服氟哌啶醇(2)剂量的2毫克相隔8小时)在一个66岁的女人。哈维et al。29日与精神分裂症)研究了12名志愿者都被赋予了一项单一的IM注射7.5毫克氟哌啶醇或4毫克氯羟去甲安定蒙蔽,随机、安慰剂对照交叉设计。平均间隔改变高职院校学前教育专业在这些接受氟哌啶醇IM剂量范围从3.6到5.1毫秒,根据公式用于纠正心脏频率。哈维et al。29日)得出的结论是,平均而言,这个剂量的IM氟哌啶醇导致延长QT间隔最小,这种效应理论关注的是个体计划书的风险因素,但似乎不太可能成为一个问题在绝大多数病人。在PubMed文献搜索,我们无法确定临床研究与重复政府延长使用IM氟哌啶醇对高职院校学前教育专业配方,例如精神病学家用来控制搅拌在临床环境中或计划书的案例报告与IM氟哌啶醇。使用氟哌啶醇IM有IM齐拉西酮相关的控制,但大多数发表的文章关注意味着增加QT延长而非极端的情况下,经常考虑变化haloperidol-induced高职院校学前教育专业不是临床相关(审核表(22])。
在本文中,我们报告两例猝死的IM注射后抗精神病药(氟哌啶醇在第一种情况下,在第二种情况下haloperidol-ziprasidone组合)与尸检表明缺乏心脏病理和高兼容计划书的可能性。在使用两个不同的ADR尺度在每个病人30.,31日),作者认为这两个突然死亡是可能的药物不良反应。
2。病人的样本,导致两种情况
肯塔基州位于美国的中心,人口大约有400万人。大多数地区的肯塔基人白种人;不到10%的非洲裔美国人,少数人从其他种族/民族背景。大多数成人严重精神疾病患者(smi)得到承认4州立精神病院和1法医设施。根据我们的招生数据集中的数据库,在过去15年里每年的许多不同的病人承认这四个精神公立医院一直介于5556和7106之间。我们的经验与大型出版研究[32,33]在这些人群表示承认有三个主要组诊断证明承认,每个接近三分之一的病例:(1)严重的情绪障碍,精神分裂症及相关精神疾病(2),(3)并发症的物质使用障碍(32,33]。
自2002年以来,国家死亡率审查过程提供了外部审查的死亡在任何国家设施,除了内部监管过程在每一个设施。设施不仅包括这些国家精神病院也3疗养院和4长期护理设施为智障成年人。自2008年以来,一些社区死亡了。只关注死亡发生在承认在州立精神病医院医院超过14年(从2002年到2016年1月),我们确认95人死亡。这95个患者63%的男性和87%的白种人的非裔美国人(11%),大致对应于入学人口在我们国家精神病院,基于我们发表的研究包括成千上万的患者(32,33]。95死亡患者的平均年龄为58.0岁(标准差16.7年),明显高于每年承认患者的平均年龄,这往往是在30年代末(32,33]。很明显,老年患者更容易死亡。95人死亡,两个(大约2%)出现高度兼容的计划书与抗精神病药物治疗。两个规定高剂量的IM注射抗精神病患者和没有尸检显示心脏异常。
根据委员会的评价,除了这两个死亡兼容计划书,有32个其他意想不到的突然死亡,可能需要考虑在鉴别诊断。只有7 32人死亡尸检,但委员会得出的结论是,(1)17兼容出现心肌梗塞,(2)9出现兼容肺血栓栓塞、(3)两个兼容出现癫痫猝死的上下文中,(4)一个兼容出现动脉瘤破裂,和(5)三个来历不明的(包括一个解剖验尸官)被拒绝的请求。antipsychotic-induced心律失常不是怀疑这些32人死亡,因为他们没有暂时与最近的IM注射或非常高剂量的口服抗精神病药物,但是没有排除计划书有100%的把握。尸检提供另一个死亡原因(如心肌梗死)的可能性不能排除病人有antipsychotic-induced计划书的心肌梗塞。然而,在本文中详细描述的两种情况被认为是高度兼容猝死后,高剂量的IM抗精神病药物没有其他已知的危险因素的计划书。
3所示。案例展示
3.1。案例1
3.1.1。之前的历史
这个病人是一个27岁的非洲裔美国男性。他的体重是88公斤(194磅)。他被诊断出患有慢性精神分裂症自22岁。他也有多重药物滥用和是一个吸烟者。他已经住院9前状态。两个招生期间,他收到一个注射5毫克氟哌啶醇IM控制精神病和搅拌,没有任何明显的问题。在8日承认,他断断续续法院拒绝口服抗精神病治疗药物,导致2注射10毫克氟哌啶醇(和苯海拉明50毫克)没有任何问题,但第二次注射接种3天后,当第一次注射的浓度峰值。在9日承认,在他25岁时,心电图显示窦性心动过缓”(每分钟58次的频率)。QT间隔作为解读为376 ms,高职院校学前教育专业373 ms。当时他正在口服药物,利培酮4毫克/天,苯托品2毫克/天,和双丙戊酸钠1500毫克/天,3天前心电图,病人也收到了长效利培酮针剂注射37.5毫克,但没有其他抗精神病药物注射之前一周。 Three days before the EKG, electrolytes including potassium were normal. In summary, this EKG during reasonable doses of oral and long-acting risperidone demonstrated a completely normal QTc two years before the patient’s death.
3.1.2。去年入学
病人的10日进入设施状态持续了不到3天因为他死在第三天的清晨。这是一个自愿住院迫使法院批准的药物。病人从监狱转移,他没有吸烟数周。货到后,他是不合作的,精神病。他的口服药物,利培酮6毫克/天(3毫克一天两次)和苯托品2毫克/天(1毫克一天两次),看来他以来重新排序并没有把他们关进监狱。法庭提出迫使肌肉内(IM)的氟哌啶醇10毫克和苯海拉明50毫克管理如果他拒绝任何剂量的口服利培酮。承认精神病医生询问这高剂量氟哌啶醇IM后病人的死亡和提供了解释,3年前,在同一设施(他的8日进入一个国家设施),病人收到相同的IM剂量的氟哌啶醇10毫克IM和苯海拉明50毫克拒绝法院口服药物时没有问题。医生不知道只有2这样的注射在入学之前,他们分开了3天。在住院病人是不合作的,拒绝体检,只有配合的测量血压(130/90毫米汞柱)和脉冲(每分钟106次)。在其余的承认,他拒绝完成体检,生命体征和实验室检测,但可用的信息表示没有明显的医疗问题,他基本上是一个身体健康的年轻人没有任何严重的医疗问题的历史在他9之前录取到我们的设施。
在第一次2天入院,患者拒绝所有的口服药物,迫使我药一天两次累计IM氟哌啶醇35毫克的剂量和苯海拉明200毫克。病人接受4 IM注射氟哌啶醇,但一个护士犯了一个错误,只给5毫克。因此,10毫克的病人注射了3、5毫克1使共有35毫克/天,2天。第二天,尤其是,他收到一组注射剂量的IM氟哌啶醇10毫克和苯海拉明50毫克初点,晚上另一组。18分钟晚上注射后,工作人员检查房间里报道,病人显示腿部运动,15分钟后注射氟哌啶醇)(33分钟后他被发现没有响应。心肺复苏术(CPR)是开始但自动体外除颤器(AED)建议没有冲击。紧急医疗服务(EMS)到达时,发音病人死后1小时13分钟的最后氟哌啶醇IM注射10毫克。
3.1.3。尸体解剖
尸检显示没有明显的异常,心脏和其他器官可以解释病人的突然死亡。在宏观和微观检验、冠状动脉和心肌在本质上是正常的。
3.1.4。ADR尺度
使用利物浦ADR因果关系评估工具(30.),haloperidol-induced突然死亡后4氟哌啶醇IM注射35毫克的剂量累积2天被认为是可能的。病人没有采取任何其他抗精神病药物数周。同样,基于Naranjo规模(31日),积极6分(+ 6)确定(得分+ 1项目1、5、8、10和+ 2 2项),与一个可能的ADR一致。所有作者同意两个ADR量表上的得分。当病人没有心肌缺血或肺动脉血栓栓塞的迹象,在作者看来,氟哌啶醇导致突然意外死亡了TdP高血清氟哌啶醇浓度的积累之后,特别是第四和最后一个IM注射。的可能贡献苯海拉明这种情况下,第二种情况是讨论(见部分中详细讨论4.5)。
据我们所知,文献通常形容TdP短期现象(通常是秒)有两个结果:(1)由于心脏骤停死亡或(2)消失,而是很大的复发风险(34,35]。因此,它可能不是不足为奇AED不推荐一个电击可能表明TdP当时不存在CPR在这个病人。我们不知道多久在心脏骤停病人被无意识的或;我们只知道他的无意识被33分钟后过去氟哌啶醇IM注射。
3.2。案例2
3.2.1之上。之前的历史
这个病人是一个42岁的非洲裔美国女性生下一个儿子。她从18岁就被诊断出患有慢性精神分裂症,8招生前肯塔基州立精神病院。法院此前宣布法律无能和妹妹被任命为替她做决定。然而,在肯塔基州,监护人不能不自觉地承认病人精神病院;法院需要批准这些招生。
3.2.2。去年入学
患者9日进入一个国家的精神病院被她的精神病行为的恶化了。她被送往急诊室与短期大学医院床下的一种无意识的指令,允许72小时检查之前决定是否要求法院对一种无意识的精神。法庭文件归档后自愿住院,她被转移到精神病医院。入学总共持续了7天,直到她去世。她在急诊室待4天,3天在精神病院。
精神病诊断慢性精神分裂症偏执。她的医疗诊断包括肥胖、2型糖尿病,高血压,高脂血症,哮喘,胃食管反流病(GERD),季节性过敏,valproate-induced脱发。她的体重是131.5公斤(290磅)和她的身体质量指数45.5。在急诊室,妹妹报道,病人服用双丙戊酸钠1000毫克/天(500毫克,一天两次)和paliperidone棕榈酸酯注射。最近姐姐解释说,双丙戊酸钠改为托吡酯由于脱发,但这种变化尚未实现;此外,病人一直缺乏药物在家里。社区精神卫生中心提供门诊治疗的报道,病人收到paliperidone棕榈酸酯为2年每月156毫克最后注入入学前16天。她的医疗药物,糖尿病,胰岛素10单位/天,二甲双胍2000毫克/天(1000毫克,一天两次);对高血压、赖诺普利5毫克/天;对于过敏,氯雷他定10毫克/天。
在急诊室,她偏执,试图承认精神病学家,和显示怪异行为,裸体和排便在浴室的地板上。5毫克氟哌啶醇IM注射和口服抗精神病药开始,包括口服氟哌啶醇,10毫克/天(5毫克一天两次),和双丙戊酸钠1000毫克/天(500毫克,一天两次)。承认精神病学家还写了一个“需”风潮口头订单和/或侵略结合5毫克氟哌啶醇,2毫克的氯羟去甲安定,25毫克苯海拉明。这三个联合口服药物(或单一口服药物)可以管理的自由裁量权的护士,但频率不超过每6小时。对于她的医疗问题,糖尿病患者的饮食开始,阿司匹林81毫克/天是她之前添加到医学药物(胰岛素、10单位/天;二甲双胍,2000毫克/天;赖诺普利,5毫克/天;氯雷他定,10毫克/天)。心电图在入学后(第一天在急诊室氟哌啶醇5毫克IM注射)显示QT的336毫秒,457毫秒的QTc,窦性心动过速(每分钟111次的频率)。血常规实验室分析入院当天显示正常的电解质,但提出了几个异常包括葡萄糖472 mg / dL(正常范围65 - 110),白细胞计数白细胞/ 11700毫米3正常范围(4100 - 10800),中性粒细胞计数7900中性粒细胞/毫米3正常范围(1700 - 6000),血小板计数的血小板/ 503000毫米3(正常范围140000 - 370000)、糖化血红蛋白10.4%正常范围(4.8 - -5.9)。她察觉(< 3丙戊酸水平μg / mL)。她的尿液显示高葡萄糖,温和的酮,一些上皮细胞和细菌的痕迹。总之,实验室异常表明她没有符合丙戊酸钠或抗糖尿病的药物。三天后,一些异常水平相对较低:葡萄糖是330 mg / dL,白细胞计数白细胞/ 11740毫米34500中性粒细胞,中性粒细胞计数/毫米3(正常价值),血小板和血小板计数的497000 /毫米3。甘油三酯正常血脂显示值,133 mg / dL(35 - 150),对胆固醇、175 mg / dL(范围105 - 200),高密度脂蛋白,37 mg / dL,而是一个低密度脂蛋白升高112 mg / dL(范围0 - 99)。
在精神病医院,病人非常激动,精神病、偏执、不合作的。她会试图走进其他病人的房间,包括男性的房间,和联系人员及其他病人。这些行为无法控制的一个工作人员密切关注她,因为她不听重定向。在精神病院在为期三天的期间,抗精神病药物剂量逐步积累除了双丙戊酸钠,1000毫克/天。3天在她死之前,她收到了10毫克的预定口服氟哌啶醇和额外的IM注射10毫克氟哌啶醇(IM氯羟去甲安定2毫克)。第二天在她死之前,她收到了10毫克口服氟哌啶醇。清晨(5点),她收到了一个额外的口服5毫克氟哌啶醇、2毫克的氯羟去甲安定,25毫克的苯海拉明。晚上,她焦躁不安,想要进入其他病人的房间,晚上11点她又收到额外的5毫克口服剂量的氟哌啶醇,2毫克的氯羟去甲安定,25毫克的苯海拉明。四十五分钟后,她仍然睡不着,她给出了50毫克口服羟嗪pamoate。此后不久,在第三天的承认,是早期,精神病医生在电话联系,因为病人继续表现出相同的行为,不能接受另一个氟哌啶醇剂量,直到6小时过去了; the psychiatrist ordered the combination of 2 IM injections, 20 mg IM of ziprasidone and 25 mg diphenhydramine at 1:19 AM (2 hours and 19 minutes after the last extra dose of oral haloperidol). Finally, at 2:20 AM she was described as resting quietly in her room. At 7:15 AM, when staff asked if the patient wanted breakfast, she opened her eyes and responded with a gesture that she did not want it and went back to sleep. At 9:00 AM her breathing sounded abnormal to a staff member, who called for a nurse; the nurse found the patient unresponsive with no radial pulse and a faint carotid pulse. This was 7 hours and 41 minutes after the 20 mg ziprasidone IM injection and approximately 10 hours after the last extra dose of oral haloperidol. CPR was started but the AED advised no shock. The EMS arrived and found her in asystole, so at 9:40 AM the patient was declared dead.
3.2.3。尸体解剖
尸检结果显示没有明显的异常,心脏和其他器官可以解释病人的突然死亡。重要的是要强调,尽管她的代谢综合症,没有冠状动脉动脉粥样硬化的迹象也没有任何迹象表明心肌缺血在宏观或微观检查。没有任何证据表明肺血栓栓塞。有一些轻微的异常包括轻度动脉粥样硬化在胸腹的主动脉,肝脏变化符合脂肪肝,和一个小甲状腺质量,显微镜检查证明滤泡性肿瘤。后期血液苯海拉明毒理学是172 ng / mL(参考范围:30 - 300 ng / mL)和羟嗪是35.4 ng / mL(参考范围:22 - 80 ng / mL)。
3.2.4。ADR尺度
使用利物浦ADR因果关系评估工具(30.],antipsychotic-induced突然死亡被认为是可能的。最后齐拉西酮IM注射20毫克被认为是至关重要的,因为它是除(1)三个额外的剂量氟哌啶醇(大约2小时前齐拉西酮注入,5毫克口服氟哌啶醇;约21小时前,5毫克口服氟哌啶醇;和前2天,一个10毫克IM氟哌啶醇),(2)10毫克/天定于6天在死亡之前,口服氟哌啶醇,(3)长效paliperidone注入156毫克18天前死亡。同样,在长久的规模(31日确定),+ 6分(得分+ 1项目1、5、8、10和+ 2 2项),与一个可能的ADR一致。所有作者同意两个ADR量表上的得分。当病人没有心肌缺血或肺动脉血栓栓塞的迹象,看来抗精神病药物的组合,包括增加IM齐拉西酮IM氟哌啶醇,口服氟哌啶醇,和长效paliperidone突然引起,由TdP意外死亡。IM注射可能结合的齐拉西酮峰的峰值较慢,导致早2小时进行额外的口服氟哌啶醇TdP第二天一大早。口服吸收比肠吸收更慢和口服氟哌啶醇吸收可能进一步推迟antimuscarinic的组合药物,苯海拉明。
苯海拉明的可能贡献本例中,第一个病例是讨论(见部分中详细讨论4.5)。
4所示。讨论
4.1。病人样本的局限性
识别这两个突然死亡,可能解释为与抗精神病药物相关的计划书,我们开始使用的判断与95人死亡并回顾一个委员会由精神科医生、护士和药剂师有专业技能的主题。审查委员会的13年期间死亡,判断关于死亡的医疗原因进行讨论后,2或3精神病专家出席了会议。资深作者参与了所有评论的所有患者和出席会议。我们知道我们的评论最弱的部分是数量有限的尸检,17% (16/95)。多年来,我们一直鼓励他们使用,但是我们没有成功地增加它们的数量,特别是由于成本。我们很幸运拥有的这些2例尸检高度兼容计划书。尽管我们回顾性评价的局限性,我们积累了大量的经验,在我们的国家设施和> > 500人死亡350人死亡的精神病人社区。
4.2。案件报告的局限性
很难作出因果联系案例报告。死亡是突然和意外,没有尸检心肌缺血的迹象。然而,他们与高血清抗精神病药物浓度的积累IM注射后,兼容可能的药物不良反应,根据鳞片。还有其他的罕见原因猝死(如遗传长QT综合症,Brugada综合症,或含有儿茶酚胺的多态室性心动过速),也不能完全排除36的距离),但高剂量的IM抗精神病药物和缺乏家庭历史突然死亡的患者建议这两个突然死亡是最有可能解释为antipsychotic-induced计划书。电解质异常可能导致计划书。第一个病人拒绝实验室检测,但健康的年轻男性和第二个病人没有任何电解质异常,虽然镁不是常规测量在我们医院。总之,一个合理的解释是,这两个突然死亡是不幸的TdP二级病例的积累高血清山峰去年IM注射后的抗精神病药物。
窦性心动过缓是TdP(风险因素16]。第一个病人心电图窦性心动过缓2年前去世。描述的心电图的频率每分钟58次,似乎是温和的心动过缓。我们不知道他是否有窦性心动过缓随时在入学以来,导致他的死亡病人拒绝了心电图和生命体征时除了入学tachycardic时。可能是窦性心动过缓可能导致开发计划书在第一种情况下,但我们没有办法证明或驳斥它。
4.3。非裔美国人的种族
知道只有不到10%的病人是非洲裔美国人,我们感到惊讶,这两个死去的患者的非裔美国人。如果我们假设10%的频率在肯塔基州,我们的病人在精神病院的机会概率一个死去的病人是非洲裔美国人是0.10。机会的概率都是非洲裔美国人非常低:0.01(通过0.10乘以0.10)。这是低于典型的设置值表明,该协会的非裔美国人的种族和100% (2/2)antipsychotic-induced突然死亡不得解释为机会。我们也正式测试的假设之间的关系非裔美国人的种族和计划书通过控制非裔美国人的患病率在突然死亡不兼容计划书。一个双向的Fisher精确检验提供了显著差异()当比较100%(2/2)的非裔美国人突然死亡兼容TdP和7.5%(2/26)的非裔美国人突然死亡,并不认为是用TdP和解释的竞赛。
尽管非常小的样本容量2人死亡,测试的意义都是兼容的可能性非裔美国人的病人可能有更多的死亡风险antipsychotic-induced TdP在我们的样例。让我们暂时假设,事实上,非洲裔美国人可能有更高的死亡风险我们的精神病院antipsychotic-induced计划书。有药理机制可以解释这种关联?是的,有一个;它是非洲裔美国人倾向于更高的可能性普遍贫穷的代谢(PMs)氟哌啶醇。氟哌啶醇代谢从来没有系统地研究在某种程度上,目前新药研究中引入美国市场。这是很重要的,因为一些老抗癫痫类药物被发现时已经完全意想不到的药代动力学性质深入研究之前,介绍在美国市场在2000年代(37]。精神病学教科书和评论文章38)通常表明CYP2D6 PMs减少消除氟哌啶醇的能力。31名受试者服用氟哌啶醇作为基准的研究为氯氮平个随机对照试验提供了一个意想不到的结果(39]。氟哌啶醇停药后血清氟哌啶醇浓度的持久性是用来计算氟哌啶醇消除半衰期在每个病人作为一个近似的标志氟哌啶醇代谢。消除患者采取氟哌啶醇癸酸酯后,总共有26名患者,其中16个病人有一个半衰期< 3天,暗示氟哌啶醇相对正常的新陈代谢,和10个病人有一个半衰期≥3天,与氟哌啶醇经前综合症。毫不奇怪,唯一CYP2D6 2 pm的半衰期≥3天组,表明,实际上,没有消除氟哌啶醇CYP2D6损害一个人的能力。意外,唯一的显著差异()16氟哌啶醇之间的正常代谢和10氟哌啶醇经前综合症是所有4非裔美国人是氟哌啶醇经前综合症,半衰期≥3天(事实上,所有4患者半衰期> 7天)(39]。氟哌啶醇是至少部分由glucuronidation glucuronidation和一些代谢酶活性较低的非裔美国人(40),可以假设一些非洲裔美国人可能消除能力较低氟哌啶醇由于氟哌啶醇glucuronidation减少活动。最近,一个使用人类肝细胞体外研究氟哌啶醇代谢认为尿苷二磷酸glucuronosyltransferase (UGT) 2 b7 (UGT2B7)可能是重要的氟哌啶醇的代谢41]。虽然有大量全球UGT2B7等位基因的变异(42),这些基因变异的临床相关性对有着非洲血统的人们来说是未知的43]。总之,氟哌啶醇代谢的信息非常有限,但有可能是一些非洲裔美国人可能消除氟哌啶醇能力受损。如果我们两个病人有能力受损消除氟哌啶醇,损伤可能导致更高的血清氟哌啶醇浓度,导致更大的风险计划书。随着氟哌啶醇血清浓度水平的增加,心脏钾通道同样会增加的封锁。
4.4。积累的一个或多个抗精神病药物配方
我们认为,在这两个病人,最后抗精神病IM注射担任“打破了骆驼的最后一根稻草”通过提供一个更高的血清抗精神病药物浓度峰值导致进一步封锁的心脏钾通道编码HERG达到一个非常高的水平,导致计划书。在第一个病人,这是实现四氟哌啶醇IM注射后的累积剂量25 mg 2天前的第四个和最后注入10毫克,共有35毫克。在第二个病人,20毫克的最后齐拉西酮IM注射后除了(1)三个额外的剂量氟哌啶醇(大约2个小时之前,齐拉西酮注入,5毫克口服氟哌啶醇;约21小时前,5毫克口服氟哌啶醇;和前2天,一个10毫克IM氟哌啶醇),(2)10毫克/天定于6天在死亡之前,口服氟哌啶醇,(3)长效paliperidone注入156毫克18天前死亡。第二个病人收到5毫克口服氟哌啶醇晚上11点;因此,护士不能管理另一个需氟哌啶醇剂量,直到第二天早上5点,称为精神病医生随叫随到。回想起来,我们认为,随叫随到精神科医生对护士和规定20毫克IM的齐拉西酮在19点前的额外剂量的口服氟哌啶醇犯了一个巨大的错误。齐拉西酮与氟哌啶醇似乎有力的心脏钾通道阻滞剂临床剂量(11]。因此,在第二种情况下,齐拉西酮阻断心脏钾通道的影响由HERG编码被添加到之前的阻塞影响氟哌啶醇剂量。回想起来,这将是更好地控制搅拌这个病人只有氯羟去甲安定,没有相关区间[影响高职院校学前教育专业29日]。
4.5。Comedications除了抗精神病药物
第一个病人是我收到的唯一comedication苯海拉明。第二个病人接受,除了IM苯海拉明,一些药物(丙戊酸钠、胰岛素、二甲双胍、赖诺普利、氯羟去甲安定,和羟嗪),而没有与TdP延长或相关高职院校学前教育专业。
苯海拉明与(1)有关计划书,偶尔在自愿过量(44- - - - - -46];(2)一个强烈的信号的TdP数据库从药品监管机构47];在自愿过量(拖长某个(3)高职院校学前教育专业48- - - - - -52拖长某个],(4)高职院校学前教育专业在急诊室时心电图完成规定本身或与其他药物间隔延长高职院校学前教育专业(53]。然而,其中的一些苯海拉明过量与心电图数据的研究,包括126例过量没有TdP情况(48)和1例监控好几天(50),建议苯海拉明引起心动过速,这有一个很大的影响保护计划书的情况下延长对高职院校学前教育专业。
苯海拉明累积剂量为200毫克IM在过去3天的案例1和75毫克在过去2天的情况下2(25毫克我2天前死亡和50毫克口服在去世的前一天)。我们怀疑这些剂量的苯那君有相关性的突然死亡这两个病人因为苯海拉明过量引起的(1)计划书似乎需要大量以克(44,45),(2)diphenhydramine-induced心动过速可能保护计划书的情况下延长对高职院校学前教育专业(48,50),(3)动物模型的临床相关性在人类不能检测到任何影响药物延长高职院校学前教育专业苯海拉明试图复制临床给药剂量(54]。
4.6。反思的历史Antipsychotic-Induced计划书
下一节将讨论一种实践准则限制高剂量的氟哌啶醇和/或齐拉西酮IM注射希望防止重复类似的TdP情况下在我们的肯塔基州的设施。理想情况下,实践指南应该基于原则层次思考后提出的循证医学,这给相关的更高的价值。在现实世界中,这些研究人员坚持循证医学(EBM)方法没有意识到证据有关药物不良反应严重扭曲了制药企业的影响造成的adr药物和缺乏对adr的关注在研究开展市场批准55]。此外,相关的关注意味着效果,但当一个非常罕见的ADR,计划书等研究,平均值是不相关的,离群值是重要的(56]。因此,一些作者可以驳回的风险haloperidol-induced计划书,因为它主要是基于案例报告和没有个随机对照试验的数据57]。有多不明智的要求临床医生等待个随机对照试验数据haloperidol-induced计划书吗?这是非常不明智的;>的随机研究18000例患者随访1年没有统计能力检测ziprasidone-induced TdP (18]。氟哌啶醇非专利;因此,没有人会为10000年代一大个随机对照试验的患者多年来检测统计差异氟哌啶醇等药物导致计划书。假设甲硫哒嗪营销人员已经注意禁止(1在1960年代后期,进行更多的研究,从市场撤回甲硫哒嗪,而不是等到2006年。这一决定的结果,基于“有限”案例报告可能会导致全世界挽救成百上千的生命在过去的30年。精神病医生会规定其他抗精神病药物以更少的风险计划书,而不是开甲硫哒嗪,这可能是最常见的导致猝死的口服抗精神病药物(58]。同样的,将是一个错误忽略的风险计划书与高剂量的氟哌啶醇IM有关,建议由我们的2例报告。
4.7。实践指南
两个死亡被认为可能是可以避免的,如果处方精神病医生有更好的理解的风险站需订单使用IM抗精神病药物与潜在的导致TdP风潮。这种类型的订单对我们所有的病人写但由护士很少使用。如果他们被用于一个病人,我抗精神病药物注射很少重复几小时。在第一种情况下,医生允许高剂量的10毫克氟哌啶醇IM每12个小时,这是很少在我们医院规定(大多数精神病医生开出5毫克每6小时最多)。医生认为这是安全的,因为相同的顺序写了相同的病人在医院3年之前,但3年之前很少使用。在第二种情况下,需订购的5毫克每6小时写成由口腔的路线,但是当它并不足以控制病人的焦虑,护士叫待命精神病学家规避的限制氟哌啶醇通过添加20毫克剂量每6小时IM齐拉西酮接近最后的口服剂量的氟哌啶醇。
医学文献已解决TdP(四氟哌啶醇治疗期间的风险,但精神病学文献包括实践指南(59)小注意TdP IM氟哌啶醇后的风险和/或IM齐拉西酮。因此,实践指南是为IM限制剂量的抗精神病药物氟哌啶醇开发和/或齐拉西酮IM为了防止未来TdP病例和突然死亡在我们的公共精神病院在肯塔基州。
实践指导,附件所示的综合评估是基于(1)文献使用IM抗精神病药物治疗的风潮,包括评论文章(60- - - - - -74年和之前的实践指南59,75年- - - - - -79年];(2)从错误中学习在这两种情况;和(3)回顾ddi背后的药代动力学和药效学机制导致antipsychotic-induced TdP (14,80年,81年]。
5。结论
医学文献已解决TdP(四氟哌啶醇治疗期间的风险但精神病学文献却很少关注IM氟哌啶醇后计划书风险和/或IM齐拉西酮(59]。在本文中,我们提出两例猝死IM注射抗精神病药物后,药物不良反应被认为是可能的。缺乏描述的尸检心脏病理和高度兼容的可能性TdP缺乏风险因素以外的积累与更高的血清抗精神病药物高峰最后一次注射后几个小时内导致死亡。这些案件可能被解释为高血清浓度的抗精神病药物的组合与特定个体的脆弱性。一些研究表明,钾离子通道的罕见的遗传变异可能导致倾向药物引起TdP (82年]。
第一个案例描述了一个27岁的非裔美国男性精神分裂症但没有医疗问题。他的死亡发生在第三天的清晨,可能是由于重复IM注射氟哌啶醇10毫克(共计35 mg 2天)。第二例涉及一个42岁的非洲裔美国女性代谢综合征。她的死亡可能是由于去年齐拉西酮IM注射20毫克除了(1)三个额外的剂量氟哌啶醇(大约2个小时之前,齐拉西酮注入,5毫克口服氟哌啶醇;约21小时前,5毫克口服氟哌啶醇;和前两天,一个10毫克IM氟哌啶醇),(2)10毫克/天定于6天在死亡之前,口服氟哌啶醇,(3)长效paliperidone注入156毫克18天前死亡。协会TdP死亡与非裔美国人的种族尽管小样本大小似乎表明一个重要群体相比,我们的病人在肯塔基州公共精神病院。事实上,病人代谢能力较差的氟哌啶醇可能过多非裔美国人。氟哌啶醇代谢的研究以来,非洲裔美国人迫切建议通过glucuronidation受损的个人可能会过多的百分比在非洲裔美国人。如果是证明了非裔美国人氟哌啶醇代谢能力较低,这将表明可能需要考虑种族和遗传、IM抗精神病药物剂量的风潮和需要包括这些差异在搅拌的实践指南。
附录
提出了加药注射用药物的抗精神病药物实践指南,以避免TdP在搅拌在精神病院的控制如下。
四氟哌啶醇。不推荐使用静脉注射氟哌啶醇,它不能使用,除非连续心电图监测。
IM氯丙嗪。不推荐使用IM氯丙嗪因为缺乏研究和非常有限的相关60)和潜在的口服氯丙嗪引起TdP和直立性低血压61年]。我不能使用氯丙嗪,除非没有任何风险因素TdP(见下文)< 450 ms基线心电图显示高职院校学前教育专业在同一病人正在服用药物。
结合我氟哌啶醇和IM齐拉西酮。IM氟哌啶醇订单和IM齐拉西酮不能合并在同一病人。如果病人没有收到IM氟哌啶醇,IM齐拉西酮可以24小时管理,如果病人已经收到了IM齐拉西酮,没有我可以服用氟哌啶醇24小时。
IM氟哌啶醇(1)IM氟哌啶醇不能被用在任何危险因素患者TdP(见下文)。(2)标准风潮需订单IM氟哌啶醇≥10毫克剂量不能写,除非有一个基线< 450 ms心电图显示高职院校学前教育专业在同一病人正在服用药物。见下一个异常患者有效的诱导物。(3)标准风潮需订单IM氟哌啶醇5毫克的剂量不应该建议政府与频率< 12小时,除非有一个基线< 450 ms心电图显示高职院校学前教育专业在同一病人正在服用药物。IM的结合我氟哌啶醇与苯二氮卓类和/或抗组胺剂、抗胆碱能类尚未系统研究但经常使用我们的临床医生。减少剂量氟哌啶醇的总数和减少潜在的镇静,鼓励临床医生结合氟哌啶醇IM注射苯二氮与同时政府5毫克的IM注射(如IM氯羟去甲安定)和/或IM抗胆碱能/抗组胺剂注入(如IM苯海拉明)。后者,因为这些药物不出现延长与风险有关高职院校学前教育专业,它们可以在频率少于12小时。(4)如果没有基线心电图在目前的药物,可以写标准订单风潮氟哌啶醇5毫克每12小时而使用其他即时通讯的药物更少更频繁地延长潜力高职院校学前教育专业(例如,1毫克的氯羟去甲安定和/或每6小时25毫克的苯海拉明每6小时)。(5)氟西汀至少是一种温和的抑制剂氟哌啶醇代谢的81年]。在病人服用氟西汀或已经在上个月(norfluoxetine停留在体内数周后停药),临床医生需要知道,他们写的剂量的氟哌啶醇IM可能产生更高的效果。有限的可用的发布信息(81年)表明,添加氟西汀相当于12周后血清氟哌啶醇浓度增加33%氟西汀。这相当于氟哌啶醇IM剂量的影响乘以1.33倍赔偿,这将需要IM氟哌啶醇剂乘以0.75(计算)除以1/1.33 = 0.75)。没有氟哌啶醇的研究氟西汀在几个月的影响和抑制氟哌啶醇代谢的稳定状态;因此,它是可能的,病人服用氟西汀可能需要IM氟哌啶醇剂量更低。它可能是更安全,避免在病人服用氟西汀IM氟哌啶醇。因为氟西汀也延长了高职院校学前教育专业
IM齐拉西酮(1)IM齐拉西酮不能用于任何危险因素患者TdP(见下文)。(2)处方信息建议最大每日总剂量的≤40毫克/天,间隔为10毫克剂量≥2小时和≥4小时20毫克注射。(3)标准IM齐拉西酮搅拌需订单20毫克的频率不应该建议政府< 12小时,除非有一个基线< 450 ms心电图显示高职院校学前教育专业在同一病人正在服用药物。
我奥氮平(1)我奥氮平似乎不如我延长的风险高职院校学前教育专业氟哌啶醇和/或IM齐拉西酮。如果有需要我在计划书的危险因素患者抗精神病药物,奥氮平IM是一个更好的选择比氟哌啶醇或齐拉西酮IM (65年]。(2)奥氮平处方信息建议最大每日总剂量的≤30毫克/天,间隔为10毫克剂量的最初的注入和≥≥2小时后第二个IM注射后4小时。(3)虽然口服奥氮平不是通常与直立性低血压,IM奥氮平与晕厥。处方信息推荐剂量≤5毫克的老年患者(≥65岁)和2.5毫克剂量的直立性低血压患者的风险。(4)IM奥氮平是一个相当镇静类药物和没有必要把它与苯二氮卓类。事实上,它不应该结合IM苯二氮卓类这种组合以来偶尔伴随着低血压(71年),甚至很少与死亡(67年]。决定添加一个IM奥氮平在24小时内注射苯二氮的IM注射需要图文档的原因和裁定密切监测病人直立性低血压和/或呼吸道抑郁症避免任何风险,因为我们有非常有限的数据安全的组合,由奥氮平气馁的营销人员63年]。显然,如果病人躺在床上,不需要监测直立性变化,除非病人需要起床。(5)如果病人正在氟伏沙明、我应该使用奥氮平在低剂量的抑制奥氮平的新陈代谢。临床医生应该考虑使用剂量的一半他/她通常使用(14]。
我阿立哌唑(1)我阿立哌唑似乎不如我延长的风险高职院校学前教育专业氟哌啶醇和/或IM齐拉西酮。(2)阿立哌唑处方信息建议(a)最大每日总剂量的≤30毫克/天,(b)剂量为9.75毫克(范围5.25 -15毫克),和(c)和注射间隔≥2小时。(3)如果病人正在强大CY3PA4 CYP2D6抑制剂或抑制剂(包括帕罗西汀和氟西汀),建议剂量减半。度洛西汀和安非他酮是温和的CYP2D6抑制剂;因此,使用剂量的一半用于典型的患者似乎是一个好主意(14]。(4)有有限的信息比较我与其他IM第二代抗精神病药物阿立哌唑,但可用的信息表明,IM阿立哌唑可能比我少有效的控制搅拌奥氮平或IM齐拉西酮61年,62年]。
患者的风险计划书。下面有任何被认为是计划书的危险因素:猝死在家庭的历史,个人历史的晕厥,活跃或残留严重心脏病,老年(≥65岁),心动过缓(<每分钟60次),低钾血,低镁症,或使用非精神性药物延长的风险与高职院校学前教育专业包括那儿(胺碘酮dofetilide、奎尼丁、普鲁卡因胺和心得怡),一些抗生素(例如,氟哌酸和莫西沙星),或其他人(如三氧化二砷,mefloquine、美沙酮、戊烷脒,和他克莫司)。
这些因素很容易逆转;因此,纠正电解质异常或中断药物延长与高职院校学前教育专业应考虑在添加订单之前我抗精神病药物。IM苯二氮卓类没有出现间隔延长高职院校学前教育专业;因此,安全使用它们出现在患者的风险计划书(67年]。
患者在预定的抗精神病药物或抗抑郁药物的风险计划书。醇和四种一些口服抗精神病药物(包括氟哌啶醇,iloperidone,吩噻嗪类,号,或齐拉西酮),氟哌啶醇癸酸酯,氟奋乃静癸酸盐,和抗抑郁药(包括SSRIs和TCAs)已经明确与临床相关潜力;延长高职院校学前教育专业因此,最好是避免增加IM氟哌啶醇的风潮和IM齐拉西酮病人服用这些药物。IM苯二氮卓类或IM奥氮平应该考虑需搅拌在这些患者的订单。如果临床医生考虑的风险路径添加IM氟哌啶醇或IM齐拉西酮这些精神科药物,他/她需要考虑使用低剂量,并提供书面理由。
病人在诱导物。如果病人是有效的诱导物(如利福平或某些抗癫痫药物:卡马西平、苯妥英、或苯巴比妥),他/她可能代谢等抗精神病药物阿立哌唑,氟哌啶醇,或者奥氮平非常快(80年),这些我需要大剂量抗精神病药物超出通常推荐。如果临床医生需要写更高剂量的这些IM抗精神病药物,他/她应该咨询药店之前写的订单异常高剂量的IM抗精神病药物。有效的诱导物似乎小齐拉西酮代谢的影响(80年];因此,虽然这并没有被研究过,病人服用有效的诱导可能回复正常剂量的IM齐拉西酮。正常剂量的病人服用齐拉西酮我可能是一个理性选择有效的诱导物。
饮酒/中毒患者。我应该明智地使用抗精神病药物管理风潮在最近的患者饮酒或酒精中毒。我奥氮平(71年,72年和我齐拉西酮有或没有苯二氮卓类70年)与血氧饱和度下降有关。
个性化的治疗。这组指南IM抗精神病药物开发阻止使用高剂量的IM氟哌啶醇,IM齐拉西酮或IM氟哌啶醇的组合与我齐拉西酮标准搅拌订单所有的病人。没有出现安全继续使用护士判断来决定这种秩序的安全频率当这似乎导致了两个在我们精神病院突然死亡。在紧急情况下,临床医生可以否决这条指导原则的剂量限制使用一次性订单开大剂量只要他/她了解风险和适当的安全措施到位(见IM奥氮平和IM苯二氮组合)和文档图表。一旦紧急情况解决,临床医生应该准备好他/她的行为由医院药房,也许在将来会鼓励或阻止类似的行动基于个案的特殊性。
缩写
| 心电图: | 心电图 |
| 即时通讯: | 肌肉内的 |
| 四: | 静脉注射 |
| 女士: | 毫秒 |
| SSRI: | 选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂 |
| 柠檬酸: | 三环抗抑郁药 |
| 计划书: | 带条de同构。 |
信息披露
商业组织都没有任何作用,本文的完成或出版物。
相互竞争的利益
Drs。瓦希德,约翰逊,Brenzel主任,德莱昂声明没有利益冲突在过去36个月。
确认
本文完成了没有任何外部资金。洛林胃,硕士,at the UK Mental Health Research Center, helped with editing.