文摘
我们报告一例病人在长时间丙戊酸治疗双相情感障碍。而作为住院病人,血清学氨水平测试显示一个非常高的氨水平尽管是无症状的。碱和乳果糖的双重疗法hyperammonemia向病人提供治疗。还应该指出,治疗期间,丙戊酸没有停止。因此,这种情况下说明了患者可以出现无症状地尽管非常高的氨水平和hyperammonemia可以发生在慢性丙戊酸,尽管不增加剂量的药物和精神科医生不需要停止丙戊酸在高浓度的氨的存在如果病人没有脑病或精神错乱的迹象。
1。介绍
丙戊酸(VPA)是一种常用的一些障碍和精神病药物主要是作为心境稳定剂使用,也可以结合抗精神病药物。临床医生的所有字段应该意识到VPA可以给临床毒性嗜睡,呕吐、神经功能缺损和焦以及不同层次的意识,包括昏迷在极端情况下(1]。因此,重要的是医生开VPA病人密切监控VPA水平在门诊和住院。有证据表明,这些症状的VPA毒性是次要的VPA代谢物的积累和提高水平的氨,hyperammonemia [1]。
Hyperammonemia通常被定义为一个血清水平的氨大于40μmol / L (2]。它可以是由于新生儿遗传条件涉及代谢或肝脏疾病,如肉碱缺乏症、恶性肿瘤、门体静脉的分流术。高浓度的氨也可以继发于某些药物,如5 -氟尿嘧啶、水杨酸、天冬酰胺酶,乙酰唑胺,利尿剂,VPA (2]。水平高于200μmol / L通常出现在新生儿先天性代谢异常的患者,如缺陷在尿素循环和分支链有机酸血症(2]。
因此,我们报告一个独特的无症状表现的非常高的氨水平(225μmol / L)在成年病人,慢性VPA治疗双相情感障碍。我们的研究旨在为文学和教育医生在临床实践中关于管理hyperammonemia二级VPA治疗。
2。病例报告
我们提出一个58岁女性呈现在急诊暴力行为和风潮。双相情感障碍的患者有历史根据dsm - 5 / icd - 10分类。根据病人的医疗记录和抵押品历史的法定监护人,被诊断出患有这种情绪障碍的患者,20多年前由于重复躁狂发作,包括易怒、不稳定的效果,增加能量,和不稳定的行为。过去病史包括蜂窝织炎、高血压、甲状腺功能减退,反复尿路感染。病人的历史发展迟缓,智力障碍的诊断。有一个缺乏精神疾病在她的家人。在评估精神病医生在急诊室承认,病人显然是痛苦的,她的头发不培养,略显凌乱的在她的外表。病人很响,大叫在精神病学和医务人员在医院里,总是不合作的和好战的。病人也显然激动等行为的出现又踢又打单位的员工。没有精神病的迹象,因为病人否认幻觉在所有感官和没有引起错觉,并没有证据表明思维紊乱或偏执。 Her mood overall was angry and irritable, with a labile effect. At the time of examination, she was alert and oriented to person, place, and time. Due to her intellectual disability, she lacked judgment and had poor insight regarding her mental illness.
住院精神病患者入院急性躁狂的单位,继续她的家在1000毫克剂量的丙戊酸(VPA)每天两次订单以及继续回家的其他药物(阿托伐他汀晚上10毫克PO,左旋甲状腺素175毫克每天一次,和美托洛尔12.5毫克每天两次口头订单)。应该注意的是,患者一直在VPA 10多年治疗双相情感障碍,和她的治疗水平和剂量监测门诊精神病学家。高剂量的丙戊酸是由于多年的门诊精神病学评估和滴定剂量水平,使患者达到情绪稳定。承认实验室测试都是在参考范围内(CBC, BMP,肝功能)和她VPA 58μ克/毫升(治疗范围:50到100μg / mL)。心电图显示轻微的窦性心动过速、人力资源:108。
录取期间,病人的严重焦虑和她的行为非常不可预测但最终控制通过心理治疗和团体治疗而住院。病人也鼓励符合她的药物治疗,尤其是她的情绪稳定剂药物丙戊酸。根据医疗记录,病人有高氨水平上招生,因此监测VPA含量和氨的过程中她住院(表1和2)。
早上天51的承认,病人被检查日常查房。她警觉和面向人、地点和时间和意识表示,她非常清醒,意识到她的周围,没有改变意识的迹象。病人是冷静和合作精神采访期间,她的外表是梳得整齐。她的演讲是正常的速度,节奏,语调,和体积。没有证据表明精神病,病人似乎相对euthymic完整和一致的影响。思维过程是线性和思想逻辑。她的判断仍相对贫穷,贫穷的洞察力,但这部分原因在于认知赤字。她没有神经赤字外围地,颅神经极不完整。下肢退化二次缺乏使用了一个持续的问题超过一年。步态像她不能评估nonambulatory但没有异常或长期赤字出现在她的上半身,和病人的格拉斯哥昏迷评分分数15(眼睛:4,言语:5,电动机:6)。最后,病人引起没有临床问题从神经学的角度来看,因此临床脑病或精神错乱的迹象。
225年的实验室测试显示一个氨水平μmol / L(参考范围:10-40μmol / L)和VPA级别的117(参考范围:50 - 125μg / mL)。根据常规实验室协议,0.5毫升的血液已被从病人和转移到肝素化真空采血管和立即放在冰(氨水平)。标本被转移到实验室在15分钟内收集的病人。Naranjo得分的基础上,可以得出合理的结论,氨的高水平是二级VPA治疗(3]。肝脏功能测试是正常范围内,与她的基线一致。这是决定和乳果糖治疗hyperammonemia 20克口服一天两次按标准化的协议,因为她2以往的高水平的氨在她承认解决同样剂量的乳果糖(20克博每天两次)。Levocarnitine每日三次,每次990克阿宝也开始。更重要的是,丙戊酸并不是停止自丙戊酸毒性的病人报告没有症状或hyperammonemia,她被认知和神经完好无损。
双用碱和乳果糖治疗后,病人的氨水平很快就开始下降,从225年开始μ摩尔/升到163μ27 mol / Lμ2周内mol / L。病人的剂量的VPA并没有改变,她继续接受这种药物。在这些事件的过程中,病人没有任何临床症状或体征hyperammonemia和保持稳定的神经和精神状态。
3所示。讨论
VPA广泛用于各种神经精神和神经疾病。它被认为是安全的治疗范围宽(4]。文献表明,高氨水平升高20%到50%的病人处方VPA (5]。这是进一步证实在一项研究中,氨水平测量病人服用VPA 55年。29岁的55名患者接受VPA氨升高(6]。另一个临床研究评估VPA治疗12例,和83.3% ()的样本有氨水平升高。三氨升高患者指出从氨升高有可能的影响。人嗜睡;另一个精神错乱,一个特异性的认知能力下降。这三个与副作用平均氨水平74.7μmol / L (7]。然而,按照这种情况下,最初的225年的血氨水平μmol / L与表现上没有临床症状。
无症状的海拔在氨水平持续下去,通常情况下,应该考虑停药的药物8]。然而,在这个特定的例子中,我们说明一个病人在VPA酸长期可以继续与并发碱和乳果糖治疗药物。从临床的角度来看这是很重要的,因为停止VPA会增加病人复发的风险为躁狂状态。也很重要,hyperammonemia通常是十分关注的,当一个病人VPA的剂量增加,但是,根据这种情况,很明显,高水平的氨会发生即使在稳定剂量的药物在许多个月。在所有的情况下讨论一个案例系列评论,病人的VPA几天后停止,病人的症状会解决和氨的水平降至正常范围(2]。
虽然多数文献报道丙戊酸钠诱导hyperammonemic脑病(VHE)从神经学案例研究,应该注意的是,首次报道VHE精神病学领域的1995年。文献综述表明,直到2015年,36例VHE已报告从精神病学评论4]。提到的一个例子是一个案例报告,描述了一个38岁的女人与分裂情感性障碍和最近的VPA用量增加,出现嗜睡和obtundation混乱和迅速发展。她正常的肝功能测试但288年严重升高,血氨水平μmol / L。尽管成功消除氨与血液透析她最终患上了致命的脑水肿(9]。
结构,VPA短,支链脂肪酸与肉碱和被认为是复杂的方式提高肾排泄的肉碱(10]。VPA线粒体氧化产生的新陈代谢propionyl-Co-A valproyl-Co-A,后者抑制N-acetylglutamate合成酶N-acetylglutamate产生损耗。这导致了抑制CPS1因此降低间隙的氨气(11]。肉碱的补充规定(2 - 4克/天)可以为预防和治疗hyperammonemia二级VPA (12]。
因此,很明显,医生应密切监测氨水平即使在患者,长期接受VPA没有增加剂量,作为hyperammonemia的可能性不应忽视在这组患者中,因为它发生在51%的精神病患者(13]。临床症状和体征并不总是存在,即使在患者相对非常高的氨的水平,这应该立即提示医生监测和治疗以防止临床恶化。然而,停止VPA并不总是必要的患者中,我们已经表明,平行管理药物控制病情,病人的双相情感障碍以及双碱和乳果糖治疗可以解决hyperammonemia。
相互竞争的利益
作者宣称他们没有关于出版本研究的相互竞争的利益。