文摘
客观的。心力衰竭的发病率和死亡率的主要原因。鉴于心脏衰竭通常有一个慢性过程,重要的是欣赏它可以影响患者的生活质量和他们的伴侣或家庭护理人员。方法。问卷给新诊断为扩张型心肌病患者,住院期间以及出院后。反应是总结和探索在讨论部分,我们使用文献之回顾,讨论一个新的心脏衰竭的诊断的意义。结果。病人的反应问卷显示一定的焦虑,他适应的一部分的诊断心力衰竭。结论。抑郁症是一种常见的并发症患者的心力衰竭。各种工具可用于筛查抑郁患者的心力衰竭。药物和非药物可供选择。快速评估正在进行的精神病学家和积极参与的问题可以确保病人得到最好的临床护理。
1。案例展示
急诊科的54岁男性self-presented为期四天的历史意识的他的心律不规则。这不是伴有胸痛,但他透露任何一个月的历史气短、疲劳、和腿部肿胀。他还报道全身不适,性欲减退。他最近症状开始时停止吸烟和使用每天抽15香烟之前25年了。之前他没有医疗或外科历史除了轻微的哮喘,他之前没有住院。
入院时,他发现有一个狭窄的复杂的心动过速,这与静脉注射维拉帕米恢复正常窦性心律。初步调查显示,肌钙蛋白I(0.22(正常< 0.04),899年法国巴黎(正常< 100),和664年引起肺动脉栓塞。CT肺动脉血管造影排除肺栓子。经胸廓的超声心动图显示轻度扩张与全球运动功能减退和严重左和右心室双收缩功能障碍。左心室射血分数(LVEF)计算,辛普森的方法,为15%(正常> 55%)。超声心动图还显示没有任何意义的左心室肥大或瓣膜疾病。完整的心肌病生物标志物屏幕是负面的次要原因。冠状动脉造影显示只有轻度动脉粥样化的近端冠状动脉左前降枝和mid-right。病人没有进一步节律紊乱情事属实者,失去了重量6.2公斤作为住院期间他的5天。
2。入场时病人的倒影
在转移从急诊室冠心病监护病房,病人说他没有感到焦虑,因为他是在正确的地方。扩张型心肌病的诊断和双充血性心力衰竭的病人:“这是最后的两个字,引起了我的注意。当我被告知患有“心力衰竭”我很震惊。心脏是一个肌肉不能再生。“他试图找到传单与心脏衰竭在病房的简单的信息,但是没有找到。然而,“所有我的问题都回答了。诊断是给我一个明确而直接的方法。”
直接询问关于管理的赞赏他的条件,他回答说:“顾问说,首先要做的是看看我做的一个ACE抑制剂和β-受体阻滞药,连同其他一些药物对心力衰竭。如果这些不工作,还有其他事情尝试植入心脏起搏器等帮助心脏工作更好。提到的顾问心脏移植的可能性作为最后的手段;换句话说,我的心还不如扔掉…”
在病人住院期间,“心改进团队”专业护士被分配到评估、通知,并教育他条件和强调药物治疗依从性,温和的盐和液体限制,和认可的体征和症状表明疾病的进展。这些讨论使病人能够成为“一个强大的合作伙伴在他的治疗计划。”“我感到安全的确切日期后续任命顾问和专家护士。”
病人与他分享他的诊断两个十几岁的孩子。对他来说,这是“最困难的部分,“不确定”告诉他们多少。”他决定诚实和开放,裁剪他每个孩子的方法。诊断证明有长期影响他的生活方式的选择,如决定兼职和决定搬去和他的合作伙伴,计划他们的婚礼,“价值每一刻”。
3所示。病人出院后一个月
病人解释说,在一般讨论与全科医生对他的诊断,长期前景,预期寿命,寿命出院后向他解释。他决定他的偏好会用药物来控制病情。他得到的建议关于吸烟,他发现很难停止。在得到他的诊断,病人感到不确定和警觉后被告知:“你的心没有正常工作。”他认为,讨论可能的治疗方法是令人震惊的;这包括百分比的可能性他需要侵入性程序和心脏移植和心脏起搏器的可能性,以及持续的治疗,可能的研究试验和基因治疗。的信息,对他影响最大的是心脏移植的可能性。离开医院,看到有一个差距专家心改善团队。不知道,没有进一步的联系和反馈使他感到焦虑。
除了问卷调查了初级医生在病房,与顾问讨论心脏病是唯一讨论病人在医院对他的诊断的影响。这不是提到的其他员工。他觉得这将是有益的如果没有这种情况。他的搭档是目前诊断时披露。病人认为这是帮助她但他担心她会如何反应的信息而不是专注于自己的感受。他觉得这将是更好的,如果他被诊断最初没有他的合伙人或其他任何人礼物然后再走过去和她的礼物,最好是与某人高级。
当被问及这种生活事件影响了他的生活,病人解释说,他必须提出一些重要的决定在他的生活中,他多年来一直推迟,如婚姻和搬家。改变他的生活方式,他解释说他的问题缺乏性趣和性欲减退。他感到担心,担心,因为他从来没有有问题的起始和欲望。有正面和负面的变化方面,他认为他的形象。他觉得更好看,因为他失去了重量,自从利尿剂。相关的负面看法,他现在必须与这个条件共度一生。
质疑病人会考虑咨询时,他解释说,根据他的治疗的结果,它可能是有用的为他和他的妻子在未来辅导。他似乎觉得未来不确定,因为他缺乏知识的条件是如何影响他的长寿和不确定性对于60岁后的生活前景。
4所示。讨论
心力衰竭是发病率和死亡率的主要原因(1]随着流行由于广泛的可用性,更容易进入超声心动图诊断的生物标志物(2]。鉴于心脏衰竭通常慢性课程,除了一些原发性心肌病和瓣膜相关疾病,重要的是欣赏它可以影响患者的生活质量和他们的伴侣或家庭护理人员。
病人的反应问卷显示一定的焦虑,他适应的一部分的诊断心力衰竭。这些焦虑与他有限的了解心脏衰竭是在被诊断之前,他起初以为他的症状是心脏病的暗示。他不期望一个诊断的慢性疾病,事实上造成焦虑一旦他的诊断是向他解释。此外,病人没有控制谈话关于诊断,无意中涉及到合作伙伴太早,也突出了病人是焦虑的一个原因。事实上,病人报告比他更关心他的伴侣的感受自己的感受。此外,这一事实伴侣走进关怀模式诊断后不久是激烈的,困难和焦虑的一个例子,心脏衰竭患者的亲属可能面临。在这种情况下,病人报告没有抑郁症的迹象。然而,焦虑和适应一个新的心脏衰竭的诊断往往是太难以接受,会影响病人的行为,甚至导致抑郁。最近的一项研究评估焦虑的角色,以及角色的抑郁和焦虑的共存,与冠心病(CHD)患者死亡率(3]。所有调查结果显示一个与死亡率变量(焦虑孤独1.83人力资源,抑郁仅1.66人力资源,焦虑和抑郁人力资源3.10)。因此,这项研究的结果表明,心脏病患者焦虑有两次死于任何原因的风险比那些没有焦虑,而焦虑和患者抑郁症有三重死亡的风险。此外,这些心理因素可以作为标记的共存的死亡风险增加。一个最近的荟萃分析4)患者的焦虑和死亡率之间的关联的冠状动脉疾病(CAD)表明,在未经调整的分析,焦虑与适度增加死亡风险(优势比1.21 / SD增加焦虑)。然而,当协变量调整,几乎所有关联成为不重要的。在敏感性分析,焦虑与贫穷的结果的风险增加有关稳定的CAD,但这不是理由刚刚遭遇了急性冠脉综合征的患者。作者得出结论,分析证实,焦虑与CAD患者死亡率的风险增加;然而,这种关系不是那么强烈的抑郁和部分可能是由于其他临床因素。
抑郁症是一种常见的并发症患者的心脏衰竭,与报道的患病率从13%提高到77.5%,这取决于定义和评估策略(5]。最近的一项评估赫尔et al。6]研究心力衰竭相关症状之间的关系,展示了若干对心力衰竭症状之间的相关性,如抑郁和焦虑、抑郁和疲劳、抑郁和痛苦,疲劳和疼痛,呼吸困难和沮丧,呼吸困难和睡眠障碍。
抑郁也影响心脏衰竭患者的伴侣和家庭。合作伙伴与心力衰竭照顾一个人往往需要协助的一系列活动的个人护理(洗衣服,洗澡,和帮助流动),物流的日常生活(购物、家务),和一般健康活动,比如饮食调整,到医院看病,确保提供药物,和监测症状(7]。此外,合作伙伴可能会暴露于临床伴侣的危机可能会导致个人的焦虑和压力。已经表明,焦虑和抑郁的病人或合作伙伴影响自己的生活质量,其他的观察表明二元动力学(8]。
尽管在这种情况下,没有一个正式的抑郁症的诊断,它是有用的考虑抑郁症和心脏病之间的关系。抑郁症是一种强大的心理预测重复住院治疗心力衰竭的心脏衰竭的结果坚持和保留试验(鹿)显示,与不抑郁的人相比,那些与抑郁症住院心力衰竭的1.45倍(),甚至在控制了医生坚持循证药物和患者依从性心力衰竭药物治疗和盐的限制(9]。这些调查结果表明抑郁症早期筛查的重要性和反复在心力衰竭的管理。
最近的调查结果显示,只有不到25%的抑郁症患者心脏诊断为抑郁症,而只有约一半的心脏病患者被诊断为抑郁接受治疗(5]。用于评估抑郁两个基本方法:结构化诊断访谈由训练有素的医生和症状量表由患者自我报告(7),或门诊。两个面试检测抑郁症的例子包括结构化临床访谈dsm - v轴紊乱(SCID-I)和诊断访谈计划(DIS)。症状库存自我报告的目的是提供量化的数量和严重性抑郁症状在指定的时间一个人正在经历的症状可能连续经验;分数表示的相对强度的症状。
一个有用的工具来测量抑郁在心力衰竭患者心脏抑郁量表(CDS)。在滑雪的研究等。10),CDS是面对面的访谈管理603心力衰竭患者;结果表明,CDS的等级物品,可以解释的日益严重影响抑郁症的发生由于心脏衰竭。
使用验证问卷由卫生保健从业者在心力衰竭患者更频繁的识别是至关重要的可怜的自主权和可怜的信心,自我管理和较低的生活质量。这可能导致共存抑郁症患者的早期识别,将需要额外的资源。
调查问卷,可以使用的其他例子包括修订后的疾病认知问卷(11),自我保健心脏衰竭指数(12,13),医院焦虑和抑郁量表(14)、明尼苏达生活与心力衰竭(MLHF)调查问卷15),欧洲心脏衰竭自我照顾行为量表(13),关于药品的信念问卷(16]。
它也提出,生物,医学/精神、心理和社会方面的发病率和死亡率在心力衰竭可以集成在一个整体模型(7]。生物方面可能包括年龄、性别、种族;养宠物可能包括社会支持、社会方面,和社会经济地位;心理方面可以包括压力、焦虑和抑郁。几个病理模式对应于心力衰竭的发病机制一直在建议抑郁症患者(7]。这些可能包括神经激素激活,例如,去甲肾上腺素激活,肾素血管紧张素醛固酮、抗利尿激素,和内皮素1,以及代-肾上腺轴,导致增加的皮质醇释放到血液中。其他病理机制可能涉及血凝过快,自主neurocardiac障碍和细胞因子释放。所有这些因素需要考虑,以有效地管理心力衰竭患者。特定的区域,可以解决包括睡眠,以及心理元素,如隔离、感兴趣的生活问题以外的疾病,认知和自我形象以及contextualisation疾病。此外,必要时应提供家庭支持。
可怜的适应一个新的心脏衰竭的诊断,以及与这相关的焦虑诊断,常常可以导致抑郁。几种方法存在在心力衰竭治疗抑郁症;这可以包括通用措施,心理治疗等认知行为治疗(CBT),和药物治疗。
4.1。非药物治疗
的非药物疗法,运动被广泛认为是有助于缓解抑郁症患者的心脏衰竭,以及改善功能(17]。CBT关注一个人的想法和感受是如何影响他们的行为。认知行为疗法包括治疗提供理论基础;提供高度结构化的和清晰的计划改变,包括提供一种控制;提供反馈和支持,使个人可以改善归因于自己的能力和努力;和教学技能,提高个人效能和独立(5]。正念也应该考虑,因为它可以让患者更意识到思想和情感经历。
4.2。药物治疗
在药物治疗方面,试验集中在ssri类药物有更好的比三环类抗抑郁药物的副作用。这类研究的一个例子是SADHART-CHF(舍曲林对抑郁症和心脏病慢性心力衰竭)试验。这是一个是一个随机、双盲、安慰剂对照试验的舍曲林50到200毫克/天与匹配的安慰剂为12周,其中包括469例45岁以上与心力衰竭临床抑郁症;虽然舍曲林是安全的严重心力衰竭患者,舍曲林治疗与安慰剂比较没有提供更大的减少抑郁或改善心血管状态(18]。其他研究表明矛盾结果;大型多中心研究SADHART(舍曲林治疗抑郁症患者的急性心肌梗死或不稳定性心绞痛)是一个随机、双盲、安慰剂对照试验进行40门诊心脏中心和精神病诊所在美国,欧洲,加拿大,澳大利亚和涉及369例急性心肌梗死(MI)或不稳定性心绞痛和重度抑郁症19]。两单盲安慰剂试车后,病人被随机分配接受舍曲林在灵活的50到200毫克/天的剂量或安慰剂24周。结果表明舍曲林的相对有效性和安全性。这些相互矛盾的结果表明,试验是必要的,以确定选择性血清素再吸收抑制剂的作用可以在心力衰竭或更适当地识别病人可能受益于几种明显的抑郁。鉴于心力衰竭与抑郁症相关的神经激素的干扰,这将是有趣的调查某些生物标志物是否可以用来识别病人可能受益。
4.3。睡眠的作用
睡眠模式扰动在心力衰竭的作用已经开始调查。许多心力衰竭患者在夜间无法入睡最初由于呼吸困难的症状为液体潴留的腿可以移动到肺部,但往往即使控制水肿,呼吸困难的记忆被认为是类似于[死亡的恐惧20.]。这些患者常常更愿意尝试在白天睡觉但事件不允许深或睡眠时间足够长,以应对疲劳所以开始形成恶性循环。睡眠障碍可能与与心衰相关的病理生理过程,它的存在会导致多余的发病率和死亡率,生活质量和功能性能衰减,负面影响自我照顾能力和自我照顾行为(21]。
4.4。对心脏病患者的信仰
进一步,更深层次的问题是心力衰竭的诊断的升值。拒绝疾病医疗设置是一种常见的最初反应一种危及生命的疾病,可有意或无意识的过程。有人建议,拒绝疾病急性期间自适应医院复苏,但出院后不适应的从长远来看(22]。我们的病人了,可能与拒绝的反应;而不是专注于自己的感受,他选择专注于他的伴侣的反应,应对和否认的一种形式。他还决定加快他的婚姻;这是一种适应和接受他的诊断,或者这只是一个反应有关否认?此外,他对心力衰竭可能也表明否定;例如,他感到惊讶,他被告知他心脏衰竭但只有有经验的心律失常,但没有疼痛。拒绝可能会增加病人的健康风险,危及的有利影响治疗,例如,当医疗服务被拒绝;因此,快速评估的最紧迫的问题,明确心理动力学公式的主要冲突,创建一个实用程序的管理,积极参与由精神病学家可以确保病人得到最好的临床护理(23]。
4.5。心脏病的自我管理
条件如何影响治疗依从性的升值,因此临床结果是另一个概念被考虑。最近的一项研究MacInnes [24]表示三个因素是积极的自我保健的重要的预测因素:药物知识(,),相信疾病严重的后果(,),在生活方式和药物使用的影响(,)。作者建议和治疗疾病表示信仰应该经常探讨心力衰竭患者告知旨在纠正误解的有针对性的干预措施,加强自我保健。进一步的因素可能会影响决策在慢性心力衰竭是记忆和认知功能障碍,这可能与贫穷有关自我保健管理行为,导致心力衰竭症状的恶化和住院急性管理(25]。然而,沉重的工作量和时间限制可能实施的困难解决这些问题(由医生和其他卫生专业人员)。例如,药物知识可能涉及药剂师和病人之间的讨论。虽然药剂师会检查药物图表并且每天会看到病人,病人并没有提及任何相关讨论。此外,病人没有提到讨论任何与护士管理药物药物的信仰,也没有任何与医生讨论关于药物知识或药物对生活方式的影响。
5。结论
我们使用一个案例研究讨论问题相关的新的诊断慢性疾病如心脏衰竭。这个案例展示了随后的对病人心理的影响,以及看护和家人。抑郁和焦虑通常是发现在心力衰竭患者并存状况。各种工具可用于筛查抑郁患者的心力衰竭。药物和非药物可供选择。快速评估正在进行的精神病学家和积极参与的问题可以确保病人得到最好的临床护理。管理应包括考虑睡眠的作用,对心脏疾病,病人的信仰和自我管理的心脏疾病。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突。
确认
作者要感谢博士阿米Bakhai(顾问心脏病学家)制备过程中对他的帮助和意见。