精神病理学的光谱基因验证亨廷顿氏舞蹈症患者

文摘

精神和行为障碍是常见的在亨廷顿氏舞蹈症(HD),其发病率和死亡率显著贡献。我们这里在场的情况下与基因验证高清43岁的女人,他的精神状况恶化需要多个住院精神病住院治疗和神经精神障碍的临床表现特点与高清相关经典。文献综述对亨廷顿的精神病理学和提供了一个典型案例就是其临床特性的例子。

1。介绍

高清,历史上称为亨廷顿氏舞蹈病(1),是一种常染色体显性遗传神经退行性条件,以生产运动过度的,舞蹈病样的(舞曲)运动障碍,以及认知能力下降和神经精神障碍(2,3]。它的遗传病因与不稳定和扩大CAG三核苷酸重复在高清(也称为基因杭丁顿蛋白,高频电炉,或IT15)4 p16.3染色体上编码突变杭丁顿蛋白(mHtt)受到多麸醯胺酸蛋白质与扩张4]。神经病理学,高清的特点是进步和基底神经节(即选择性神经元损失。,caudate and putamen), centromedian thalamic nuclei, and cerebral cortex associated with atrophy, inflammation, and gliosis, which disrupts the basal ganglia thalamocortical circuit [5- - - - - -9]。眶额之间的断开,前扣带,外侧前额叶皮层和纹状体(frontal-subcortical电路)尤为明显和思想基础的许多认知、情感和行为障碍在高清10,11]。纹状体中带刺的神经元,包含γ酸氨基丁酸(GABA)和脑啡肽的主要细胞目标高清,影响疾病早期的课程(12,13]。的确切机制mHtt诱发稳定神经退化高清仍不完全清楚,但可能与错误折叠,聚合和减少间隙引起进行性脑变性的突变蛋白从尾状核和壳核14]。一方面,在细胞核内的和胞质聚合mHtt在纹状体神经元被认为是神经毒素15];另一方面,mHtt包涵体预测神经元存活率提高了隔绝有毒mHtt远离其他的神经元(16]。进一步的研究需要更好的辨别是否mHtt聚合是有益的或有害的分子发病机制的高清。

临床发病年龄HD-usually由电动机onset-typically发生在第四和第五年的生活和反向关联CAG重复的号码(17,18]。早期汽车抽搐等症状,笨拙、共济失调,面部扭曲和扮鬼脸和不可避免的进步;牛肉干、心律不齐的和不对称的步态;扭曲和扭动全身运动;和吞咽困难,刚性、肌张力障碍和运动功能减退(12]。病人常常屈服于他们的疾病运动发作(15 - 20年后19),最常见的是由于吸入性肺炎或心血管疾病(20.,21];然而,25%的HD患者企图自杀,8 - 9%成功,代表HD患者死亡的一个重要原因22]。虽然临床发作是由汽车表示,亚临床情感症状大约10年前运动迹象出现在三分之一的高清基因携带者(23]。在许多患者,高清的最早标志是神经行为23]。

高清的神经精神负担已经承认自1872年以来在乔治·亨廷顿的原创文章”在舞蹈病“(24),在他描述舞蹈病的病人向精神错乱和自杀的倾向。研究已经验证了这些早期的观察、报告在HD患者中,高水平的冷漠,抑郁,焦虑,易怒2),以及普通人群的自杀率8倍(25]。在一个大的欧洲未来高清队列(注册中心),73%的参与者表现出某种形式的精神疾病,其中最普遍的是抑郁,烦躁/侵略和强迫性行为(时常)在高清的所有阶段和冷漠在晚期19]。在高清精神病仍然是一个相对少见的临床现象,通常表示完整的临床综合征明显后,和更多的妄想而不是幻觉(2,26,27]。我们这里现在高清的验证和一个女人的情况,他表达了频谱与高清相关的神经精神障碍经典。

2。病例报告

一位43岁的妇女急诊急性搅拌后她成为暴力袭击了她的母亲,打破对象在整个房子。病人以前积极的基因测试结果HD和多个住院精神病患者的历史招生和被解除区域精神单位四天之前冲动愤怒和侵略性,以及无数的自杀企图。病人的药物是氯丙嗪每天50毫克,氯硝西泮1毫克每8小时,双丙戊酸500毫克每天三次,加巴喷丁300毫克每8小时。氟哌啶醇5毫克每天两次在急诊科没有充分控制她的冲动和风潮。她不自觉地承认住院精神病患者为近距离观察和医疗管理单位。病人出院后十天返回她的私人住宅,两天后被警察护送,试图自杀后摄取洗发水,头发定型剂,牙膏和表达自杀意念。入院时,她出现不整洁,撤回,耐药和不合作的,对自己低语,表现出怪异的行为,如仪式喃喃自语的语句在她的呼吸,失语症,方案中,社会利益的损失对她的环境,和一个不愿从事眼神交流或者会话。

根据她的母亲和母亲的同父异母的姐姐,五年前病人是完全正常的,以前训练和工作作为一个律师,有四个孩子。然而,她最小的孩子出生后,现在5岁女孩,严重的抑郁症的病人开始出现症状逐步恶化,她会啼哭提供咨询意见。病人有时会成为口头和身体虐待她的家人。第一个运动症状出现一年后用手颤抖和把握困难,其次是步态不平衡。最终,病人需要帮助来管理她的日常生活活动,不得不搬去和她的母亲,之后展示日益恶化的运动症状,抑郁症,情绪不稳定,易怒,烦躁,焦虑,和偶然暴力行为。困难病人的母亲试图控制她的行为,不得不叫警察几次以便她的女儿能医疗评估。

病人的母亲报告没有家族史的异常运动或冲动行为。病人的亲生父亲移居到美国(美国)从古巴50出头。母亲回忆说,父亲那时,大约20年前,有类似的抑郁,愤怒爆发,异常运动。她注意到他很紧张,焦虑,不安,不断地从一个坐着的位置,不得不起床好几次住院的住院精神单位稳定他的情绪和行为。病人未能联系到两位同父异母兄妹在古巴的病史和两位母亲的堂表兄弟姐妹在美国是无症状的。虽然没有证实,这个病人似乎继承了障碍从她的父亲,谁可能是指示病例的高清家庭血统,基于缺乏症状家族史之前她的亲生父亲。

承认在单位住院精神病患者,病人典型节奏微妙舞蹈病样的步态,表现出不可预知的情绪不稳,对抗性行为,和零星的哭泣。她有时成为语言上对员工实行暴力,大喊大叫亵渎。病人沟通,在一些场合,妄想,她的丈夫刚刚在医院去看她,当他没有。她还专注于错误的信仰,她的丈夫和家人都带她回家,尽管没有访问或丈夫或家人的电话。此外,虽然没有正式评估,病人的记忆缺失。她吃了后很快就会忘记吃。她强迫性思考“清洁”和强迫需要多次淋浴,观察到在精神病房几乎持续潮湿的头发,这一行为导致了秋天和头部受伤在淋浴时需要神经系统检查。头部电脑断层摄影术从这个检查显示没有骨折,只是轨道软组织肿胀,以及成像特性兼容高清神经退化,包括弥漫性皮质萎缩,著名的沟,和前任真空心室的扩张(图1)。高清的诊断证实了遗传分析受到全血DNA聚合酶链反应(PCR)扩增,电泳大小分析,量化的CAG重复高清基因敏感性和特异性为99% (ARUP实验室Inc .,盐湖城,UT)。病人有一个高清等位基因在正常范围内17岁CAG重复,另一等位基因在45 CAG重复的影响范围,验证诊断HD。

病人入院和出院总共11次在五个月,治疗许多急性加重抑郁,焦虑,易怒,侵略,急性住院和自杀和精神行为,要求稳定。她对待非典型抗精神病药物(奎硫平和奥氮平),典型的抗精神病药物(氟哌啶醇),抗抑郁药文拉法辛和酞,心境稳定剂(锂和双丙戊酸),苯二氮卓类(氯硝西泮和氯羟去甲安定)。鼓励病人参与集体治疗和心理治疗旨在情绪稳定和构建应对技能,以更好地应对慢性绝症。病人反应良好的养生法奥氮平晚上15毫克,每天酞20毫克,碳酸锂晚上早上300毫克和600毫克,双丙戊酸钠500毫克,一天两次,和氯硝西泮1毫克,一天两次。她走到最大利益住院精神病患者的治疗单位,符合药物和精神疗法,就是明证(1)减少冲动性和攻击性行为;(2)改善情绪和影响;(3)改善人际互动与同伴和护理人员;和(4)可靠的报告,她吃和睡好没有任何严重的身体或精神的投诉。病人密切监测药物的副作用没有紧急不良反应报道,最终被转移到一个国家心理健康长期护理设施。

3所示。讨论

与基因验证高清,我们报道了一个女人的精神健康五年来急剧恶化,导致严重的表情抑郁、焦虑、自杀倾向,易怒/侵略,强迫症,认知能力下降,精神错乱。这些精神表现以及电动机和认知障碍随着时间的推移变得更加普遍和摧毁了她的生活质量,导致失业,从家庭分离,多个精神科住院病人住院。这个病人的行为问题可能有更大的影响她的生活质量比运动和认知功能障碍,强调研究的重要性,旨在限制造成的损害高清精神病理学。

抑郁症是最常见的一个高清的精神特征和体现在其早期疾病课程(23,28]。其流行范围33 - 69% (2在高清与一般人群的15% (29日]。虽然抑郁症往往早于运动症状(30.,31日),抑郁症的患病率通常山峰临床运动症状出现后一年28]。此时间段对应的相对表现情感和运动症状病人在我们的案例中,即抑郁症状早于汽车运动发作后症状和加剧。

几项研究已经报道相对较高的HD患者抑郁。在回顾性研究中,保尔森等人发现,抑郁症的利率是普通人群的两倍(32]。同样,一个横断面研究表明,重度抑郁症的比例(18.2%)和症状发生前症状(16.5%)HD患者的两倍noncarrier控件(7.1%,)[33]。同样,纵向前瞻性研究(TRACK-HD)报道,抑郁症的发病率明显高于HD患者与他们的配偶控制34]。有研究表明抑郁减少高清进展。在回顾性研究中,保尔森等人分组2835 HD患者的疾病阶段,发现抑郁症的患病率最高阶段2高清,在后期下降32]。作者认为,认知障碍在先进的高清阶段最有可能减少抑郁症的主观意识,从而解释了抑郁症的发病率下降后疾病阶段(32]。

情感障碍的潜在机制高清可以有一个神经生物学病因,其中neostriatal损害行为作为行为的发源地畸变(35];然而,心理反应的风险高清,成长在一个动荡不安的环境中,意识到疾病的发病可能同样有助于psychopathogenesis情感障碍(2]。家族聚类抑郁症的可能存在,这样个人的遗传背景与HD可能使他们患抑郁症的过程中他们的疾病28]。Folstein等人发现遗传异质性高清相对于其协会与抑郁症。他们的研究表明,MDD和高清数字之间的关系仅限于某些有很强的情感性精神障碍(历史的家庭31日]。高清基因携带者在这些家庭抑郁率明显高于非携带者(31日]。病人在我们的例子中报告患有严重的抑郁症在30年代开始,持续在整个过程中她病了。她亲生父亲遭受了类似的情感障碍在50年代,一致认为遗传因素影响抑郁高清的相对风险基因携带者。因此,情感障碍家族史可能患抑郁症的一个重要的风险因素在高清的早期阶段。

焦虑是流行在我们的病人和耐火材料与抗抑郁药和苯二氮平类药物治疗。然而,焦虑在高清尚未研究的主要焦点(2]。焦虑的研究在HD高清嵌入研究抑郁症的,与焦虑,因素,经常与抑郁症相结合。因子分析的统一亨廷顿氏舞蹈症评定量表(UHDRS)行为数据从欧洲亨廷顿氏舞蹈症网络注册学习焦虑与抑郁和证实了他们的相关性与HD (36]。奥氮平5毫克的症状改善焦虑、抑郁,烦躁,强迫性的和强迫行为在一个小开放性临床研究治疗11 HD患者(37]。最近,系统回顾高清报道,相对普遍的焦虑焦虑体现高清范围13至71% (38]。焦虑没有不同的利率premanifest与清单高清基因携带者和没有相关疾病进展的措施(38]。然而,焦虑是与抑郁症的心理措施有关,自杀倾向,易怒、生活质量,痛苦,疾病的信念,和应对方式38]。未来的研究需要阐明的决定因素和HD治疗焦虑的策略。随机对照试验需要评估有效和安全的治疗策略针对HD患者的抑郁和焦虑。

自杀过程中起着重要作用与高清相关的发病率和死亡率,四分之一的HD患者试图自杀的自杀率和五至百分之十(28]。Paulsen等人研究了4171 HD患者,发现阶段2 HD患者的抑郁发生率最高和自杀意念的最高阶段2和16.7在阶段1中(21.6%),翻了一番,从9.1%的风险风险患者与正常神经考试19.8%患者软神经迹象,峰值“可能HD患者的23.5%。“矛盾的接收高清的诊断不恶化,并可能降低自杀的风险。拒绝16.7%的风险一旦确诊,强调及时基因检测的重要作用在减少患者自杀风险积极的家族史,高清的风险(39]。因此,它是至关重要的前立即评估自杀风险基因检测和独立性受到威胁时39]。病人在我们的例子中报告遭受的冲击她的精神不稳定和自杀企图住在她母亲的照顾,依赖,无法掩饰自己的日常生活活动。在这种情况下,当她的独立性受到威胁,她的精神稳定最大的受害者,导致严重的抑郁症和多个自杀企图和行为不稳定的爆发。

易怒/侵略事先急性子的历史是一个高清的精神病理学的特点,引起相当大的痛苦患者及其亲属(2,40]。在一个大型前瞻性群组(注册中心),易怒和攻击性增加疾病的患病率阶段(阶段4 - 5第1阶段的10.4%和19.6%)(19]。病人在我们的例子中报告了新创侵略倾向突出背景,易怒,这五年左右达到高峰后她的情感和神经系统症状。有时这些爆发严重他们导致了暴力,破坏人际关系,和警察护送到医院为非自愿住院精神病监禁。这个表达式的不当行为被认为由于受损的边缘和情感投入的行为反应,二次成orbitofrontal-striatal神经缺陷,最初表现为易怒,后来为侵略2,41]。

台籍干部是一个重要的精神障碍中遇到HD患者,即强迫思维和强迫执行重复性的影响个人,感觉有目的的仪式来平衡他们的痴迷。在注册组,25.8%的HD患者中度到重度症状的台籍干部13.2% (19]。病人在我们的例子中报告了强迫性和强迫性精神特性,即污染困扰和强迫性洗澡。洗澡所以经常构成明显下降的风险,导致这样的事件。她也从他人孤立自己,可能对表现积极平衡她的冲动。然而,随着精神稳定通过药物治疗和心理治疗,病人逐渐能够更多参与团体治疗,与员工和同行。

台籍干部经常影响HD患者在疾病过程。Beglinger et al。42]研究强迫症和高清数字之间的关系在一个大型高清gene-carrier队列(),发现的流行强迫症与功能性残疾晚期患者的三倍大于风险的病人没有运动症状(24痴迷和12 7%和3.5%的冲动第四阶段与阶段0,resp。) (42]。人们认为强迫症(OCD)和高清都涉及frontal-striatal障碍造成类似的神经病理学涉及基底神经节和frontal-striatal电路。亨廷顿氏舞蹈病的特点是frontal-striatal去抑制由于内部苍白球失去抑制丘脑。这种机制,以及减少背外侧前额叶活动,强迫症的特点,构成抑制重复行为共同HD和强迫症(43]。

高清认知下降主要与执行功能受损,如工作记忆和反应抑制(43]。使用功能性正电子发射断层扫描成像的研究从1980年代中期显示大脑的HD患者表现出额和纹状体代谢减退和丘脑代谢亢进44]。因此,认知领域,依靠frontal-striatal工作记忆等功能在HD患者机能减退。病人在我们的例子中经常报告表明工作记忆差,常常忘记她是否吃了,评论她没有吃她事实上不久之前吃。早期认知能力的衰退中观察到高清被认为是由皮质细胞结构变化次要corticosubcortical连接二级初级基底神经节变性改变,过度丘脑皮层的便利化,frontal-striatal功能障碍(11,45]。

高清更频繁的精神病症状表现为妄想,特点是固定的,假的,与缺乏现实基础和非理性的信仰,而不是幻觉,即感官感知不真实46]。多中心,前瞻性临床研究960定HD患者,5.4%有错觉,1.3%有视觉和听觉幻觉(27]。Paulsen等人报道11.5%的妄想和1.9%幻觉52 HD患者受到神经精神病学的库存(26]。在注册组,4.1%的高清突变携带者有精神病症状(19]。病人我们报道有一个精神病的诊断HD与妄想。她妄想性精神病零星出现,主要集中在错误信念,她的丈夫和家人在医院去看她,并把她带回家。总体而言,精神病高清是更常见的抑郁,焦虑,和侵略但有破坏性的影响日常运作和生活质量(40]。

研究表明,早发性高清赋予更高的患精神病症状而最终风险后出现疾病(47- - - - - -49]。一些研究表明,家庭携带高清基因也有精神病的发病率更高。44 HD患者的研究表明,精神病患者更有可能有一个一级亲属患精神病,逃避的遗传性精神病在高清50,51]。因此,HD和精神病家族史可能是一个重要的风险因素为开发高清精神病(50,51]。我们无法确定病人的亲生父亲在我们的例子中报告有精神病症状在他生病期间,但这样的家庭趋势很可能给所谓的家族聚类高清精神病。

4所示。结论

高清贡献很多的精神表现在这些患者面临的困难的疾病。他们的症状包括一系列的精神疾病,包括抑郁、焦虑、自杀倾向,易怒/侵略,强迫性行为,精神病,每一种都可能需要有针对性的症状neuropsychopharmacological管理。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者感谢理查德·n·斯科特博士仔细阅读提交前的纸和提供关键的评论和拉金社区医院资助出版。

引用

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