文摘
Anti-N-methyl-D-aspartate(门冬氨酸)受体脑炎是一种自身免疫性疾病,其特征是免疫球蛋白自身抗体针对NMDA谷氨酸受体NR1分子。精神症状是常见的,包括精神病、躁狂、抑郁情绪,侵略,演讲异常。神经系统症状,如癫痫、响应能力下降,运动困难,和其他运动异常和/或自主不稳定也常见。我们报告的情况下女人又在我们的设施14多年治疗多种神经精神症状。最初,她出现感觉异常,记忆丧失,躁狂的症状。九年后,她呈现给我们的工厂再一次,这一次左路麻木,左眼睑下垂,词发现困难。最后,五年后,她面对躁狂的症状,幻觉,和记忆障碍。在她住院期间,她后来出现紧张性精神症的症状和发作。在她住院期间,发现她anti-NMDA受体抗体和阳性症状适当的治疗反应良好。这种情况表明,它可能是有用的临床医生考虑筛查anti-NMDA受体抗体在长期神经精神症状,患者没有充分反应治疗。
1。介绍
Anti-N-methyl-D-aspartate(门冬氨酸)受体脑炎是一种自身免疫性疾病,其特征是免疫球蛋白自身抗体针对NMDA谷氨酸受体NR1分子。这种疾病通常发生在年轻女性,经常与卵巢畸胎瘤,但病例报告在所有年龄段的男性和女性(85年8个月),有或没有畸胎瘤(1,2]。大多数患者出现前驱症状,包括头痛、发烧、恶心、呕吐、腹泻,或上呼吸道症状。几天之内,通常不到两周,患者表现出精神异常和认知发展为癫痫发作的初期的障碍。这通常是几天,几周后,减少了响应能力交替时期的风潮和紧张症,与神经系统相关研究包括运动困难(尤其是orofacial)和其他异常运动(例如,四肢和躯干舞蹈手足徐动症,精致的胳膊和腿的动作,动眼神经危象,和痉挛性刚度)。患者同时出现自主神经不稳定,最频繁的高热,心动过速,多涎、高血压、心动过缓、低血压,尿失禁,勃起功能障碍。心律失常和肺换气不足可能接踵而至,迫使起搏器安置或插管和机械通风1,3]。
在初始阶段的疾病,患者可能会出现大量的精神成果,包括焦虑、失眠、困惑、精神病(妄想和/或听觉或视觉幻觉),躁狂、抑郁情绪,侵略,短期记忆丧失、情绪障碍,和演讲异常(例如,减少语言输出,弗兰克•哑和仿说)(1,2,4]。虽然这些可能伴随着华丽的神经症状和体征恶化上面所描述的那样,温和的或不完整的形式的anti-NMDA受体脑炎已观察到病人的一个子集(4%在最近的一次群571患者免疫球蛋白抗体NMDA受体NR1分子),显然与孤立的精神病症状,癫痫,或肌张力障碍1,4]。这些病人不一定高,疾病进展,尽管长时间不治疗(4]。
在本文中,我们提出一个病人经历了严重,更典型的表现anti-NMDA受体脑炎后以前的历史精神和神经系统异常。
2。案例展示
病人是一个混血女(父亲白人,母亲东亚)提交给我们的工厂24岁的思维紊乱,增加能量,增加食欲,性欲增加,不稳定的情绪,不正常的睡眠模式。在这节课中,前六个月,她曾多次造访门诊神经诊所为两国上肢感觉异常和软弱。在最初的面试中在我们的设施,病人显示明显的种种困难和短期记忆障碍。当时,她不接受治疗与任何精神药物。头部CT和MRI的大脑是正常的。脑电图是解释为显示轻微,扩散放缓。该患者使用奥氮平10毫克童博QD和丙戊酸250毫克TID躁狂的症状改善,尽管两周后出院时她仍然出现困惑,不当回答多个问题陈述,“我感觉很好,我感觉很好。”她出院社会心理康复和恢复中心(PRRC)与分裂情感性障碍的诊断,双相类型。
十天后,病人回到我们的工厂增加了风潮,定向障碍、注意力受损,幻听的唱歌的声音,奔袭感觉异常,妄想认为她怀孕了。PRRC自从出院,病人已经无法回答简单的问题或遵循简单的方向。她被我们的设施和作为住院待了30天,在此期间她被试验的几个neuroleptics-including氟哌啶醇2毫克童博出价和mesoridazine 50毫克以最小的改善她的思维紊乱。当她出院再PRRC,病人继续显示注意力受损,无法执行串行3 s或拼写向后“世界”。在她呆在康复中心,病人表现出持续抑制和性欲过度的行为好几个月。她不得不强制禁止暴饮暴食,并指出偷偷去吃大量的冰激凌一桶。病人也逐渐复苏,然而,经过4个月的呆在康复中心后回到她preillness基线精神状态。然后她保持定期随访预约门诊精神病诊所的支持性疗法和药物管理。
九年前所述住院后,33岁,病人呈现给我们的门诊精神病诊所与演讲的问题。2周,她所经历的种种困难,说,“这就像我的大脑不是连接到我的嘴。”此外,她报道间歇性左眼睑下垂,看着他伸出左转和麻木,而否认有任何弱点。她唯一的精神药物当时拉莫三嗪(最大剂量200毫克PO QD)情绪稳定。在物理考试中,她展示了与连续向上凝视左侧上睑下垂;否则,她的神经系统检查无异常。脑部核磁共振是正常的。血清学鉴定为重症肌无力是负数,和肌电图/ nc与重复的刺激是正常的。我们的神经病学服务咨询;由于缺乏特定的重症肌无力或脑血管意外,病人管理保守。 At a follow-up visit five months later, her previous signs and symptoms had resolved spontaneously. The patient then continued to maintain regular follow-up with our outpatient psychiatry clinic.
38岁,病人呈现给我们的急诊室不稳定情绪,困惑,不安,容易分心,和失眠。前一个月,她经历了短期记忆障碍和频繁的电子舞曲的幻听,为此我们门诊精神病诊所已经把她放在阿立哌唑5毫克阿宝QD以及增加她的拉莫三嗪剂量200毫克到250毫克阿宝QD,虽然记忆问题和幻觉依然存在。这个时候她唯一的精神药物是拉莫三嗪和阿立哌唑剂量(如上所述),她严格的合规报告。接受采访时,病人都认为展出阻塞和频繁的种种困难。
病人被诊断的住院精神病房“双相I型、混合与精神功能”,开始显化紧张性精神症的症状,包括缄默症、蜡状的灵活性,故作姿态,与无向交替运动风潮和大喊大叫。六周后承认,她自主开发的不稳定和发烧到102°F和肌酸磷酸激酶> 18000。阿立哌唑停止是因为关心安定药恶性综合征;尽管缺乏刚性的情况下,肌张力障碍,或白细胞增多,这是确定横纹肌溶解在紧张症的设置是一个更有可能的诊断。病人的拉莫三嗪也停止,一旦她的肌酸磷酸激酶水平恢复正常,她经历了三个ECT治疗难治性紧张症。第四安排治疗前,她经历了几个广义tonic-clonic癫痫和被转移到加护病房和气管插管。视频脑电图证实了广义tonic-clonic癫痫的诊断,但被明显的肌肉和运动构件有限。然而,根据临床症状学和微妙的电记录的功能泛化,癫痫发作可能起源于左额叶。MRI大脑显示没有异常。Anti-NMDA受体抗体在血清学检测,发现了确诊Anti-NMDA受体脑炎。 Oncologic workup with CT chest, CT abdomen/pelvis, and PET/CT from skull base to mid-thigh was negative for any tumor or malignancy. The patient received high dose IV corticosteroids (methylprednisolone 1 g/day) and IVIG (Gamunex 0.4 g/kg/day) for five days with resolution of catatonia, although her cognition remained impaired. She underwent a second course of high dose IV corticosteroids (methylprednisolone 1 g/day) for 7 days with improvement in mental status, although she continued to display memory impairment, slurred speech, and impaired attention. The patient was discharged on prednisone 60 mg PO QD (1 mg/kg) and continued treatment as an outpatient. Her psychotropic medications at discharge were clonazepam 2 mg PO QID for anxiety and valproic acid 500 mg PO BID for mood stabilization and seizure prophylaxis. Since that time, the patient gradually has been weaned off of prednisone over the course of one year. She experienced improvement in cognition over several months, and at a follow-up visit in our clinic eight months after discharge she was clearly at her premorbid level of cognitive function. At her most recent outpatient clinic visit, one year after discharge, the patient continued to be at her baseline level of cognitive function with no return of psychiatric or neurologic symptoms. At this time, her only psychotropic medication is lamotrigine 100 mg PO QD for mood stabilization.
3所示。讨论
最近的队列研究的571名患者免疫球蛋白抗体针对NMDA受体NR1分子的发现,23例(4%)患者开发孤立的精神病发作(作者缺乏神经参与定义),在疾病发作或复发(4]。这些事件可能将更准确地描述为有限形式的疾病,而不是孤立的精神病发作,如轻度神经系统异常(例如,orofacial动作障碍,记忆问题,和多涎)被发现在考试上,连同但非特异性发现异常脑电图(癫痫或非特异性放缓)和核磁共振(包括非特异性fluid-attenuated反转恢复变化涉及颞额,和/或顶叶;轻微的颞叶萎缩;在胼胝体diffusion-restricted异常)。此外,分析571例患者的研究表明,那些单症状的或温和的演讲不一定更严重的multisymptom疾病进展,尽管长时间不治疗。的五个病人在本研究提出有限形式的疾病在疾病发作了anti-NMDA受体抗体检测发现异常后才发现核磁共振表明,这种情况可能是异常的患者,诊断结果辅助测试(4]。此外,这个有限形式的识别anti-NMDA受体脑炎不免让人质疑,疾病的自然历史如果这些病人不接受免疫疗法和,当适用时,肿瘤切除。
在目前的情况下,我们的病人最初提交给我们的工厂24岁的精神病,混乱,不稳定的情绪、认知障碍、感觉异常,分散在脑电图放缓。在恢复从这个第一集,她持续显示在执行功能障碍冲动和抑制解除,在几个月的过程中得到解决。回想起来,我们认为,考虑到后续检测anti-NMDA受体抗体在她演讲38岁,她早期事件可能代表有限演示anti-NMDA受体脑炎。这种可能性似乎更有可能考虑到28岁的脑电图表现一个孤立的晕厥的插曲(否则病人精神状态和神经症状)这个时候没有显示出放缓或其他异常异常发现。最近的一些研究表明,历史的精神病患者与双相情感障碍,精神分裂症或分裂情感性障碍往往表现出持久的脑电图异常,即使不积极精神5,6]。看来,脑电图异常anti-NMDA受体脑炎,另一方面,倾向于解决临床改善(3,7]。
明显的限制我们的假设是anti-NMDA受体抗体没有测试,所以没有发现,在病人,直到她看到绚丽的38岁的疾病。然而,考虑到总不太特定的发现(精神病、混乱、记忆障碍、运动障碍、语言和语言问题,执行功能受损和脑电图异常)的前几次集体抵制解释另一个诊断,我们认为这是合理的建议anti-NMDA受体脑炎是一个回顾性诊断解释这些发现。
本例中是重要的,因为据我们所知,如果我们的病人以往实际上是由致病性anti-NMDA受体抗体,这将是迄今为止最广泛的说明疾病的自然历史的病人最初并未接受免疫疗法或肿瘤切除,复发和汇款的症状随后发展到绚丽的疾病发作,动作障碍和自主神经功能障碍,最终需要插管和机械通风。先前的案例系列描述患者自发从疾病中恢复患者没有接受免疫疗法或肿瘤切除,也经历了多次复发的疾病治疗后3,8]。
实际意义而言,我们相信我们的病人的情况下支持他人的建议测试anti-NMDA受体抗体在精神错乱的情况下(第一集和复发性)与神经系统异常(例如,运动困难,语言问题)和/或辅助测试发现异常(EEG、MRI) [4]。当我们的病人第一次提交给我们的工厂24岁的精神病和神经症状,anti-NMDA受体脑炎尚未作为临床实体特征。不过,鉴于anti-NMDA受体抗体被发现仍可检测急性疾病的恢复后,并不是不合理的假设我们的病人可能有这些抗体血清学阳性之间的某个时间执行这个初始住院和她最后的演讲与绚丽的38岁的疾病(9]。
早期检测的抗体可能允许anti-NMDA受体脑炎的早期治疗,这将带来更好的结果,我们认为目前的案例强调了临床医生保持警惕的重要性的神经异常,这可能是微妙的,在精神病患者,根据临床判断进行血清学测试(3,10,11]。是否应该降低抗体检测的门槛进一步包括所有病人首发精神病患者,一些人建议,将取决于未来的前瞻性群组研究的结果更好地评估anti-NMDA受体抗体的流行在这个病人的人口4,12]。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。