文摘

心理能力的核心因素病人自主决策的能力对他们的照顾和处理坏消息。医生给病人时应认识到这个坏消息在努力帮助他们应对疾病,避免恶化他们的精神健康。展示这一概念的重要性,自杀与肺癌的例证。一个76岁的女人自杀未遂后诊断为肺癌。她最近的生活情感动荡,她没有足够的心理接受能力和应对这个真理。在试图自杀之前,她患上了抑郁症。

1。介绍

自杀是一个公认的社会问题在日本,而自杀的人数已经超过30000多年。在日本的头号死因是恶性肿瘤(1)和接收这样的诊断往往沉淀生命的危机,包括抑郁和焦虑障碍中引起精神问题。在日本在过去几十年里,许多临床医生已经开始相信恶性肿瘤患者必须被告知他们的疾病,符合接受患者的知情同意的原则进行一定的诊断程序和决定治疗方案。这意味着给坏消息已经成为医生的定期任务;事实上,它可能会说,这通常是定期完成。

在这份报告中,作者目前的情况下病人自杀未遂后她的医生告诉她无法治愈的恶性肿瘤和转移的护理。作者讨论了需要医生认识到患者的心理能力给他们坏消息时努力帮助他们应对疾病和避免恶化他们的精神健康。

2。病例报告

一个76岁的女人把自己面前的火车来到我们医院的救护车。她降落在rails和评价在急诊室里没有发现损伤除了一个小左颞区皮下血肿。当胸部x线检查和脑部计算机断层扫描(CT)透露她肺癌脑转移,急诊室工作人员称她psycho-oncology。抑郁症的诊断后,她搬到精神病院。

病人是一个农民的女儿。二战后在混乱的时代,她不情愿地结婚了,离婚了一年之后,和工作在不同的工作最终开一个小酒吧。她没有自杀家族史或历史或抑郁。运行酒吧20多年后,2002年,享年70岁,她把运行酒吧交给员工。第二年,先生,客户30年来酒吧里和她的朋友是一个鳏夫,比她大4岁,对她开始推进,说明他想和她生活,保证足够的收入。钱和婚姻是没有意义的问题,但她开始梦想的生活与一个可靠的合作伙伴在自己的黄金岁月。

当她在2004年住院患有严重的高血压,A先生出乎意料地对她冷,她对她怀疑他的诚意。出院后,反复急性高血压导致紧急招生。2005年,厌倦了单身生活,担心未来,和领导先生的热心的想和她在一起,她决定和他一起生活。然而,直到她进入先生的房子她不知道他孤僻的儿子,在他五十多岁时,就会和他们生活在一起。她经常目睹家庭争吵和先生习惯一大早就出去避免吵架,和他儿子离开她。儿子整天密切关注她所做的,成为非常生气,当他没有得到,有时是暴力的对她。她经历了大约一年的情况,直到她失眠,方案中,高血压恶化。她搬进了她的侄子6个月逃离情况和她的健康改善。她觉得恢复和先生要求她回报,因为她的缺席是一个“不便,”她又决定搬回家与他们。

然而,儿子更刻薄地对待她,称她的设计在他父亲的资产。这一点,有一个不可靠的伙伴,她又开始对未来感到不确定和开发失眠和方案以及食欲不振是在2008年。当年3月,常规胸部x光检查发现一个大硬币病变在右上肺野(图1),她被称为综合医院。当她告诉先生的影子在她的肺,他告诉她搬出去。她设法让他让她留下来,直到进行了详细的检查。这个时候她开始有自杀意念。

4月份执行详细的检查之后,她被诊断为鳞状细胞癌肺转移到锁骨上淋巴结,右肾上腺和肝脏。她想被告知她的病的实际性质的,她说她不需要亲戚现在当医生向她解释。她被告知高级肺癌被认为是nonoperable而不是治疗化疗或放疗。医生建议她去当地一家医院,因为他没有治疗的选择。第二天,她搬到她的侄子家50000日元“赡养费”她遭受失眠和先生有自杀意念。

三天收到坏消息后,她得到了一个当地的火车上向南行到找一个遥远的地方死去。然而,她找不到一个合适的地方结束之前,所以她去北新干线。她在附近的温泉小镇吊桥,打的到吊桥。然而,她放弃了这个想法,因为它已经是黄昏,回到新干线车站乘公共汽车去。从那时起,她的慢车侄子最近的车站的房子。她突然想到把自己面前的一列火车。后她被送到我们医院这企图自杀。

psycho-oncologist开始她氟伏沙明(50毫克)和唑吡坦(5毫克)。住进精神病院时,她并没有看上去那么沮丧,尽管她多谈了幻灭和失望与a先生在急诊脑CT表现与结节性结构显示低密度区域下方的右颞叶和一个更小的低密度区在左室旁皮层下区暗示大脑转移和脑水肿(图2)。然而,她的反应是自然和提示,她讲逻辑,她的行为是礼貌的和适当的。似乎没有表现的脑转移。心理测试,如韦氏成人智力量表没有执行,因为它似乎没有教养的表现进一步评估一个垂死的病人跳楼自杀。在病房里,她被告知她的疾病再次与她姐姐现在和她表达了希望在医院度过她的余生。我们打算把她姐姐的家附近一家医院时,她的精神稳定被确认。

大约4周后她来说话,特别是早上,和轻度躁狂的。她开始丙戊酸钠200毫克钠,这解决了轻度躁狂。然而,她仍是愉悦和反复说她是多么的快乐,生活在这样一个好地方。6周后,她的反应是不连贯的和间接的。她笑着说不当,有时倒在地板上。脑CT显示放大的脑水肿。她被转移到她的妹妹的房子附近的一个医院在医院一天69。她死后大约8周转移。

3所示。讨论

告诉坏消息或真情流露的是至关重要的,但是有问题的医学实践,尤其是在肿瘤。是高度相关的临床实践,从决策治疗选择姑息治疗(2]。还有强大的抵抗披露绝症患者的诊断和预后,因为害怕导致绝望的病人(3]。尽管协议提出了打破坏消息(4,5),信息披露实践远非在许多国家标准(3],大多数医生缺乏必要的知识和技能的破坏消息(6]。有癌症导致的心理问题和癌症患者有更高的自杀风险7- - - - - -9]。难怪怎么不熟练的真情流露的可能使病人的心理问题更严重。

另一方面,如果患者有很大的弹性,他们会克服甚至非技术真情流露的影响。但大多数医生缺乏的经验估计病人的心理能力。除非患者表现出明显的精神或认知障碍的迹象,医生通常不明确评估他们的心智能力适当的了解和自主决策10]。

目前病人面临两个困难:医生不熟练的真情流露和不体贴她的心智能力。

病人的医生告诉她,她有一种无法治愈的疾病,并建议她去当地一家医院。那时,她被先生沮丧的不可靠性和她的感情被他放弃了。她可能感到同样的放弃当医生建议她去另一个医院。她的抑郁情绪可能恶化从这里到冲动自杀的地步。

本例中清楚地说明了病人的心理能力应该是评价之前告诉她这个坏消息。思维能力是一个多维结构,中央的决定因素个体自主决策的能力(11]。Grisso等人提出的“四个能力”模型病人的心理能力做出处理决定,由理解、欣赏、推理和表达的能力选择治疗(12]。心智能力不同的定义并没有简单的工具来评估它。英格兰和威尔士的心智能力法表明,病人没有能力如果有障碍或干扰大脑和思维的功能,导致决策困难因为个人(1)无法理解决策相关的信息,(2)不能保留相关信息,(3)无法使用这些信息作为决策过程的一部分,或(4)不能沟通的决定(10]。然而,在临床医生必须评估病人的心理能力通过临床访谈中,根据这样的标准判断可能是困难的。

心智能力一直是精神病学的一个重要问题,尤其是有关强制使用的护理的患者严重的沟通障碍或认知障碍和精神疾病患者11]。不用说,说这些有癌症患者会产生问题,因为他们的心智能力受损。然而,这种识别应该扩展到所有的癌症患者,符合知情同意的原则要求临床医生告诉病人他们详细的临床结果。医生必须经常给病人和详细信息给他们通常很快,因为癌症治疗应尽早开始,他们需要尽快决定病人的治疗。如此迅速的行动不仅有利于病人,也避免医疗事故诉讼;然而,病人的心理能力仍应仔细考虑。

迄今为止,损害心智能力的异构组,如医学病人在医院,没有被广泛研究[10]。在研究住院病人心理缺陷发生率承认两个急性一般在伦敦一所教学医院医疗病房,Raymont等人发现24%(72/302)的患者自动分配给集团的能力,因为严重的认知障碍,无意识,或无法表达的选择,24% ()拒绝参与或不会讲英语,剩下的159名患者,31%的人认为没有心智能力(10]。他们发现与心理能力相关联的因素增加年龄和认知障碍,发现表明大量的心理缺陷患者一般会遇到医疗实践。

从另一个角度,告诉病人坏消息好像有癌症是一种重要的言语行为13,14),可以比其他人更多的创伤。一项纵向调查Goncalves et al。15)创伤后应激障碍(PTSD)的121名卵巢癌患者显示样本总数的36%有创伤后应激障碍的症状的时候开始化疗治疗的创伤性经验推断坏消息他们收到关于他们的癌症。被告知有不可治愈的癌症并不是一个仅仅是接收和处理信息的过程imparted-it可以接受死刑或者一样,癌症是无症状时,突然袭击。为我们的病人,被告知她的病是死刑和突然袭击:她的肺癌是无症状的,偶然发现在常规胸部x光检查治疗高血压,而且它已经是先进的,没有可行的治疗方法。这样的接收者的信息需要更大的心理承受能力的影响,他们被告知的东西。因此,在某些情况下,不告诉患者心理缺陷的恶性肿瘤可以是合理的。

病人的医生不明白她的处境,没有评估她的精神能力之前告诉她这个坏消息。他认为,她从自然有足够的心智能力。这种推定乍一看似乎是合理的,因为她似乎是一个独立的人独自经营她的生意,尽管已经脑转移她没有显示出明显的心理障碍。然而,她生命中相当大的问题,她先生可能会减少她的精神能力。

很可能很难得到一个详细的生活史内科病人的设置和评估他们的心智能力。大部分的医生都未使用询问病人的心理状态,更不用说自杀的危险因素。

案例的教训是,采访关于刹车坏消息需要仔细设置和循序渐进的过程解决减少病人的痛苦4),即使病人似乎有足够的心智能力。如果医生没有足够的时间和基本技能为打破坏消息,有一个简单的方法来扩大病人的心理能力:涉及重要他人(4]。医生应该考虑需要家庭成员或其他重要的人出现时,通知他们。尽管涉及他人应该是病人的选择(4),医生应该强烈推荐它。它可能支持患者分享新闻他们与重要的人的癌症诊断(16]。目前病人最初想要了解她的病。入学后,参与她的妹妹似乎恢复心理平衡。至关重要,让病人知道有绝对的同伴谁将跟他们走。

它的确是不幸的,我们的病人自杀未遂,尝试过后,她的时间很短。然而,住院似乎贡献她的幸福和时间在病房稳定和幸福,即使这幸福可能起源于兴奋由于脑转移的一部分。她能找到同伴,包括她的妹妹和病房工作人员,跟她走。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。