文摘

耐氯氮平是一种非典型抗精神病药物用于治疗精神分裂症。它可能引起粒细胞缺乏症是众所周知的,但也会引起心肌炎。氯氮平是唯一已知抗精神病药物引起的副作用,通常在治疗早期,和文学是稀缺的条件。我们提出一个病例报告一位21岁的男性精神分裂症发达心肌炎的3周内开始在氯氮平治疗抗精神病。然后,我们旨在回顾一些可用的文学和提高认识医生,这种情况如果不及早发现可能是致命的。

1。介绍

我们展示的情况下一个21岁的男性与精神病症状持续2年不响应的几个试验药物。他开始进行氯氮平与发达心肌炎23日开始后的治疗。

氯氮平是一种三环dibenzodiazepine导数归类为非典型抗精神病药物。这是治疗难治性精神分裂症的首选,定义为缺乏应对至少两个抗精神病药物后6 - 8周的审判。其优点包括低风险的额外锥体症状(EPS),这被证明能显著减少精神分裂症患者自杀行为。

的副作用,粒细胞缺乏症和嗜中性白血球减少症经常被认为是严重的和有复杂的协议来监控和管理这些。心脏的副作用,包括心肌炎,被认为是一个更罕见的并发症,目前没有监控协议。据报道,超过85%的病例发生在前2个月,75%在3周内1]。

心肌炎是一种心肌炎症导致肌细胞损伤,会导致心脏衰竭。心肌炎是最常见的病毒病因也是由几个药物诱导,可以由于一种自身免疫性疾病2]。clozapine-induced心肌炎的病理生理学是知之甚少,但机制假设是1型超敏反应(3]。这种情况有各种各样的表现症状。很多情况下有一个特异性的“流感”表示,包括发烧、气短、干咳,白细胞升高(4]。有经常重叠与一些“经典”过敏反应的症状,包括发烧、嗜酸性粒细胞外围窦性心动过速,皮疹(2,5]。然而,并没有“古典”clozapine-induced心肌炎。一些作者已经编译表最常报道的症状(6,7]。最常报道的症状是发热、心动过速、和胸痛,他们发生在频率从32%到49%不等。最常见的异常调查包括非特异性异常心电图”在66%的情况下,肌钙蛋白升高,白细胞升高。有几个建议监测协议(8]。

最主要的治疗方法仍然是支持(2,9]。死亡率高达50%已与clozapine-induced心肌炎(1,3,10,11),延迟诊断导致贫穷的结果。

第一个病例报告clozapine-induced心肌炎于1980年出版的12]。从那以后,更多的出版物已经调查这个问题,主要从澳大利亚13]。来自其他国家的文献和案例报告仍然稀缺。

似乎发生的利率从0.015%到0.188%不等(1,3,11,14,15]。一个澳大利亚审查报告的116例患者中氯氮平(1.2%的速度4]。一些作者认为,报告可能会低估了风险,考虑到广泛的表现症状为这个条件,使诊断识别具有挑战性。

事实上,高可变性的表现症状,随着高死亡率,和没有已知的诱发因素势在必行,在我们看来,筹集更多临床医师之间的意识。我们还建议诊断和监测的方法,基于我们回顾文献。

2。这个案子

我们的病人是一个21岁的男性被诊断为精神分裂症精神病症状发作后19岁。病人出现幻听,与他们交谈,被害妄想,体细胞妄想,和被动的错觉,认为广播、插入和退出,混乱的思维过程。通过检查和调查有机病因被排除在外。在其他时候爆发以来他的病,他也经历了妄想拥有特殊能力和视觉幻觉。没有突出的情绪症状,只有当他洞察他的病,他的症状的破坏性影响的感知他的社会功能是导致他的焦虑。

家族病史,他的弟弟有精神病抑郁症和他的父亲1型双相情感障碍。这个病人是滥用药物,如酒精、大麻、鸦片如可待因和文中发作前的症状。他最终停止吸毒但继续使用偶尔饮酒和抽烟每天1/2到1包。他居住在组住房和社区外展治疗小组紧随其后。

症状控制,他最初尝试利培酮、喹硫平XR,奥氮平,最后阿立哌唑。大约一到他的病,他经历了赛车的想法和易怒,丙戊酸是补充道。他继续经历同样的精神病症状,他的精神状态继续展现一个正式的思想障碍,情感压扁,幻觉和幻听。氯氮平了,从12.5毫克,鉴于滴定至300毫克的几周同时监测副作用。社区外展团队每天监控他的生命体征和他参加了每周约会精神病专家审查,然后慢慢升级剂量根据协议。病人最初只经历了便秘和短暂的轻微心动过速并呈现给急诊治疗投诉的6天的弱点,生命体征正常,没有其他症状。

在基线,病人是一个身体健康的男性与没有代谢综合征和心脏前的历史。他有一个记录对磺胺类药物的过敏药物。他的基线调查是在正常的范围内,包括心电图。他的生命体征都在正常范围内。在开始氯氮平之前,他的药物包括阿立哌唑qd 25毫克,丙戊酸500毫克,qd酞20毫克。

氯氮平的23天之后开始,病人提出投诉的ER跳动,肋膜炎的胸痛辐射到喉咙,松了一口气躺在身边或坐起来。他否认有任何气短。他没有恶心,没有发汗,没有头晕。他的氯氮平是50毫克早上和晚上75毫克;最近一次调整剂量是2天前。

他的生命体征显示心动过速142但是没有发烧和血压在正常范围内。他是警报和导向。他的心电图显示弥漫性圣海拔与凹斜坡,轻微的公关间隔延长,和一个正常的QT间隔。他的肌钙蛋白升高在0.383(正常范围0 - 0.06)。他的嗜酸性粒细胞WBC显示中性粒细胞升高,但没有。D二聚体是负的。肌酸激酶是略微升高,享年207岁。胸部x光片是正常的。尿液药物屏幕是负面的。

他被诊断出患有心肌炎,氯氮平是立即停止,他留在医院过夜,其次是心脏病学团队。布洛芬他出院,心脏病学技术跟踪和定期门诊超声心动图在12天。结果显示正常LVEF,正常的收缩和舒张功能,正常阀形态,心包积液。

病人被滴定喹硫平XR的抗精神病药物剂量范围和维护阿立哌唑和丙戊酸保持兼容。他经历了他的精神病症状缓解后几周,虽然他们从来没有完全解决。

3所示。讨论

我们已经提出了一个21岁的男性难治性精神分裂症、没有心脏病史和正常基线调查之前,谁开发心肌炎23日post-clozapine起始。他的总剂量125毫克的氯氮平,以及丙戊酸,阿立哌唑和酞。在前面描述的表示他有一些心肌炎的症状包括心动过速和胸痛而不是其他人如发烧或嗜酸性粒细胞。他的症状在一夜之间解决与氯氮平中止和支持性护理和心脏超声心动图跟进情况发现没有后遗症。超声心动图通常被推荐作为初始诊断心肌炎患者的评估工具(2]。胸痛患者,没有心力衰竭症状,几乎总是有一个正常的超声心动图,作为我们的病人的情况。没有共识氯氮平启动之前常规筛查LV功能障碍。此外,之前没有心脏功能障碍尚未被证明有预测价值,就像我们的病人的情况。

事实上,没有已知的危险因素。一例报告表明,体力活动可能是一个危险因素16]。一般作者同意,似乎并不存在剂量依赖的风险增加,几乎所有的病例发生,而推荐的剂量是治疗范围100到450毫克每天。缺乏剂量依赖效应也会随着主因果关系假设,这意味着药物引起的心肌炎是由一种过敏反应。

许多其他药物(2,5心肌炎有牵连,包括锂、甲状腺素,和抗生素如磺胺类药和街头毒品如可卡因,甚至一直被人们视为因果关系雷尼替丁代理在一个病例报告(17]。伴随的丙戊酸也被发现在几个clozapine-induced心肌炎的案例报告整体(4]。

是有趣的进一步调查,伴随其他药物管理局程度增加了患心肌炎如果开始氯氮平的风险。有趣的是,我们的病人也有记录与磺胺类药物的药物过敏,特别是记住过敏反应的假设。

遗传易感性被认为是一个不太可能的贡献者,但一些研究人员仍在调查中,尤其是鉴于案例报告来自澳大利亚的优势(13]。到目前为止,研究氯氮平分解代谢在澳大利亚亚种群没有证实遗传差异假说(3,18]。有最近的基因遗传易感性研究心肌炎,但自身免疫的品种只有[19,20.]。

除了没有已知的危险因素,早期诊断是困难的,因为没有具体的症状。只是想起一些症状类似流感的疾病,和良性的短暂的心动过速经常发生在治疗开始。鉴于这些困难和高致死率的潜力,我们相信监控这个副作用应该牢牢地嵌入到协议。

我们的文献综述发现一些建议改进当前监控协议(7,14,21- - - - - -23]。本质上他们关注保持高度怀疑的心理指标和症状的早期识别。我们会同意这个建议将心脏标记每周血液中肌钙蛋白等工作,以及急性炎症的标志,即c反应蛋白。肌钙蛋白最终被认为是优于CK协助诊断心肌炎的2,24,25),具有高特异性(89%),但灵敏度低(35%)。在筛选(CK没有推荐的作用2]。c反应蛋白是一种非特异性的早期的急性炎症的标志;根据一些研究[8,22),体内c反应蛋白升高,这是最早的迹象,当时最特异性的症状,早于肌钙蛋白升高了5天(22]。

结合肌钙蛋白和CRP测量,一项研究[22]找到了心肌炎识别的敏感性为100%。我们也推荐一个心电图每周4周。

一些作者(6,26- - - - - -28)表明,B型利钠肽是早期诊断心肌炎的承诺。法国巴黎被释放从应对增加心室壁应力和瑞士法郎目前被认为是一个很好的预测指标。一个案例5心肌炎患者的二次氯氮平(26)发现,法国巴黎银行(BNP升高时诊断和症状解决降低一次。这个工具为未来的调查在这种情况下似乎很有希望。

4所示。结论

氯氮平与心肌炎极其相关,可以是致命的。它通常发生在治疗的1月开始,在年轻的时候,原本健康的心血管患者的历史和正常基线调查。没有已知的危险因素。初步怀疑是经常低:这种情况并不常见,它可以表现为各种各样的症状,其中一些非常特异性的,和其他人,如心动过速,早期治疗,是良性的。这些因素可能导致低估了这个条件的患病率。我们相信,额外的意识,增加了临床警惕和耐心教育,更强烈的监控这个条件是必要的。研究未来的发展方向将包括验证其他监测参数,例如每周肌钙蛋白,c反应蛋白可能是法国巴黎,使这种情况的早期检测。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。