解离性障碍:神经症和精神病之间

文摘

解离障碍是一组障碍定义为扰动影响的函数通常集成在工业化国家的患病率为2.4%。这些障碍往往缺乏诊断或误诊,因为共享常见精神障碍的临床特征,但要求一个非常不同的轨迹。在日内瓦反复临床情况下一个危机中心为我们提供了一个关键的概述现有的证据在临床和etiopathological领域知识的解离障碍。因为他们的多个表达式和精神障碍的重叠,我们集中在临床方面使用三种不同的情况下更好地理解他们的特异性和扩展我们的思维“神经症”和“精神病方面的相关性。“最后,我们希望这项工作可能会帮助医生和精神病医生变得更加意识到这个复杂的疾病,诊断。

1。介绍

解离障碍是一个复杂的综合征,因为多个表达式和各种各样,定义每个领域的干扰的心理功能,影响函数,通常集成如记忆、意识、身份、情感、知觉,身体表示,运动控制,和行为1]。

重大变化分离障碍在最近的第五版dsm - 5包括以下:(1)现实感丧失包括在以前的名字和症状结构被称为人格解体障碍(depersonalization-derealization障碍);(2)离解赋格曲现在是一个说明符的离解失忆而不是一个独立的诊断;和(3)的标准解离性身份障碍改变表明身份的混乱的症状可能是观察和报道,差距可能发生召回事件的日常,而不仅仅是创伤性事件。同时,病态的经验拥有在某些文化中都包含在身份混乱的描述。

根据诊断结果,有更多的子类型的诊断类别和人格解体/现实感丧失障碍在神经质的障碍分类(见表1)。

这些分类承认游离的心因性疾病,也就是说,纯粹的精神起源的2]。目前,这一领域的专家认为,这种疾病的分类和定义不足(3]。

解离障碍的患病率接近2.4%在工业化国家4),多重人格障碍患病率接近1%1]。作者认为,这些结果常常低估(5]。性别比例是1:1 (6]。

解离障碍的诊断可以用精神疾病重叠,反映这些诊断类之间的关系(7- - - - - -11]。这可能有助于诊断错误,因此导致不适当的护理和治疗管理。

分离的概念的历史可以追溯到夏科的作品和Bernheim歇斯底里和催眠,然后珍妮特和弗洛伊德。与Bleuler,“分裂”的概念延伸,很快就永久减少一些精神分裂症的症状,从临床医生称为“Spaltung”思想的精神蜕变中表达不和谐的表现,影响和行为。这个部门的贡献,甚至在目前,在边境的供应问题,有时模糊,歇斯底里的症状之间,创伤后压力和精神分裂症。

“离解将专注于身体表示,在分离的身体和心灵的方向“(12]。解离障碍陈旧的方式对应于一个低于精神分裂症、认可的一个重要感官压迫组件唤起逮捕外国的感觉12]。Laferriere-Simard和Lecomte10]提到作者,包括珍妮特(1894),Follin, Chazaud Pilon(1961)建议的疯狂和歇斯底里的精神病。弗洛伊德有时描述精神病作为加重神经官能症和亨利是认为神经症是“第一次下降程度的精神病”[12]。1993年,van der哈特et al。13)建议离解反应性精神病的术语,而不是歇斯底里的精神病诊断当一个沉浸在创伤性起源成为入侵的现象。精神病特征会减少或消失时,痛苦的起源进行标识。2004年,罗斯和凯斯(14]建议的存在不同的群患有精神分裂症的人,与分离的基本表达式的精神病症状,在这个意义上,他们提出创建离解的亚型精神分裂症偏执或紧张性精神症的亚型(10]。因此,我们已经发现,通过歇斯底里的历史,精神病和歇斯底里的术语包含在一个单一的概念,更不用说歇斯底里的精神病(icd -解离症,转换也被称为“歇斯底里的精神病”)。自2000年代以来,解离性精神分裂症出现的新概念。我们已经注意到这个词离解一旦与神经症和精神病,甚至两个。

此外解离障碍经常发现创伤后,相关与否与情感生活在儿童时期(15,16]。这后一种考虑,由解离障碍和精神分裂症(共享17),强化了公共现象学方面这两个临床实体之间的分化和复杂化。的许多症状,包括尴尬和困惑的症状或隐藏的欲望,是影响邻近的创伤。第五,解离障碍是放在旁边,但不属于,创伤,stressor-related疾病,也反映出这些诊断类别之间的密切关系。急性应激障碍和创伤后应激障碍含有游离的症状,如失忆,闪回,麻木,人格解体/现实感丧失。

我们有几个临床病例的评估和管理危机中心的解离障碍area-catchment Jonction在日内瓦,与每一个不同的原因。完善这些临床诊断和优化护理管理的情况下,我们已经扮演了一个关键的角色概述当前的计算机知识(Medline)的证据。

2。临床小插曲

2.1。临床小插图1号

先生是一个32岁的瑞士血统的病人。他作为一个保险公司工作。他有一个伙伴他已经超过2年,他有了一个孩子。他谈到性虐待从一个成员在过去自己的家庭成员,但只有模糊的记忆。偏执型精神分裂症的诊断6年前成立,和缓解的病人已经5年没有抗精神病治疗。病人联系我们请求一个诊断评估上下文中的发展。

对精神状态,病人是冷静和合作;他的思想有一个组织结构;他以,和他的卫生和衣服是合适的。他thymia是中性的,没有抑郁症状的元素。他的演讲是连贯的,液体,没有妄想和翔实的元素。他唯一的“psychosis-like”症状是“声音听证会”的形式从内部声音和他说话。他决定,这些声音是来自他自己的想象力。

事实上,他描述了常数之间的振荡的存在两种截然不同的个性,他设法区分。第一人格被描述为一个迷(如果他不控制自己的情绪,他生活的人需要使用药物和他进入藏在无人居住的建筑),和其他的人格被描述为一个循规蹈矩的现代人(即。,干净,“思考”,符合社会的标准;的态度,他采用其他地方,在工作中,例如)。

他的精神状态显示多重人格障碍的特征。有两种截然不同的身份或“在这个病人的个性”;他们轮流控制病人的行为。干扰的直接影响并不是因为物质或一般的医疗条件。此外,他没有精神病症状。他描述自己的声音是来自于内部(每个个性与他,时而)。他没有其他共病。他有一个会议一个月支持性心理治疗。他不接受精神治疗。

2.2。临床小插图2号

B太太是一个44岁的病人已经结婚24年;她的生活与她的丈夫和两个十几岁的孩子。她没有精神病史。父母的权威是一个痛苦的经历,和她有一个自信赤字。

她咨询精神病急诊科2012年,伴随着她的家人。她看到一个逐渐出现行为障碍,精神运动风潮的形式和“性”展览。她也有声音听证会(从“天使”她听到来自内部预测即将到来的事件和指导她)。自我批评是保留。紧急精神病学家认为这是精神障碍不是另有规定;他管理一个抗焦虑药物(氯羟去甲安定)快速tranquilise病人和她转移到危机中心。入学后,病人明显强烈的焦虑,有轻度至中度的时空情境干扰,是困惑。她的心情是悲伤,轻微的快感缺乏和次要的意志力丧失。她三天的睡眠障碍,在开始和结束与失眠的夜晚。她的演讲是一致的,信息、流体和临界后(她说她听到天使的声音,她确定生产自己的想象力)。 Considering the persistent “psychosis-like” and mass anxiety symptomatology, antipsychotic treatment with olanzapine was administered, and it was recommended that the patient stays a few nights in the centre for further care. The presence of a comorbid depressive disorder (MADRS scale score of 19) led us to prescribe an antidepressant treatment, trazodone; the dose was increased gradually to 200 mg per day. The “psychosis-like” symptomatology started improving quickly, within 48 h, and the antipsychotic treatment was stopped. The patient was able to return home after 3 days and was followed up every week with two interview sessions. During her followup, thymic improvement was noted, with a return of the vital impetus and a decrease in the anxiety but with the emergence of a diffuse painful syndrome. Her treatment is one-session psychotherapy per week and trazodone 200 mg per day.

2.3。临床小插图3号

太太C是一个33岁的病人是一个法律研究生。她结婚了,没有孩子。她看到一个中等强度的重度抑郁症,普遍焦虑,和酒精依赖的历史(已经清醒的几个月)。她首次住院精神部门10天,前几周我们遇见她,由于诊断为“急性和暂时的精神障碍”(声音听证会和行为障碍的法医学的影响),已与戒酒硫治疗;这种疾病的演变与奥氮平优惠10毫克/天然后喹硫平200毫克/天,除了通常的文拉法辛治疗75毫克/天。随后,这个病人被动态单元,利培酮1毫克/天在哪里,然后她又住院精神病诊所的一个月。文拉法辛被酞所取代。酞普兰的剂量减少到30毫克/天,由于她的肝脏酶的增加。我们也取代与奥氮平5毫克/天第二住院期间(重新),因为增加depersonalization-derealization的感觉,这意味着一种“走出她的身体,”她说“好像”她是一个自动机和经常性的感觉自己脱离自己。患者抑郁症状的改善她(MADRS总分32在入学和12个疗程)下酞30毫克/天,普瑞巴林200毫克/天。 However, there was a persistence of moderate anxiety. She did not have any psychotic symptomatology. She benefitted from analytical psychotherapy with one meeting per week.

3所示。讨论

越来越多的临床兴趣不同形式的解离障碍导致我们进行简要回顾文献,由三个临床病例强调这个复杂的障碍。解离障碍很难区分精神疾病不仅因为现象学附近的元素也因为病因学有关的一个由于创伤,有时触发这两个障碍。这是进一步复杂化其他共病障碍,通常是礼物。作者报道协会与焦虑障碍(18- - - - - -21),抑郁状态(19,20.),边缘型人格障碍、创伤后应激障碍,或药物滥用(到83年96%的例解离性身份障碍)(1)和共病躯体形式障碍(头痛,到79年的91%的多重人格障碍的情况下,转换症状和躯体疾病在35 - 61%的情况下的解离性身份障碍)(1]。

我们注意到B太太提出转换症状(原名列为歇斯底里),这是戏剧(有强大的在家人面前登台)与性主题(在她面前展示裸体密切关系,人们在她的直接环境),和她的声音听证会(假幻觉)22,23]。后者被描述为从内部产生(而不是从外部);事实上,病态的良心是保留;她批评这些声音解释他们是由她的想象力。这个病人报道成为自己的身体的外部观察者的感觉是在梦中,同时保持一个完整的现实,升值后后治疗和诊断标准的细化。这些症状和临床治疗进展(她与氯羟去甲安定好anxiolysis)帮助我们诊断一个指定的解离症。发达的诊断可以让我们做一个短暂的精神障碍的诊断不正确的如果我们没有追究解离症的存在。解离症的诊断有一个真正的影响病人的治疗。

然而,只有有限的数据对解离性疾病药物治疗的有效性。药理学的方法是最重要的治疗根据其他并发症的存在。选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗可以减少并发症,如焦虑和抑郁症状,尽管ssri类药物对解离症本身几乎没有影响。我们与抗抑郁药物治疗病人,减少抑郁和焦虑症状和疼痛相关症状。心理支持的形式给出了精神动力和系统性的灵感。

症状先生可能会生成一个诊断错误,被精神病障碍和之间的鉴别诊断解离症在这种情况下。我们建立了一个多重人格障碍的诊断病人,谁曾被诊断为精神分裂症。事实上,25 - 50%的人患有解离症已经受到精神分裂症(24]。声音听证会上,例如,在精神分裂症病例的73% (25),到82年87%的多重人格障碍病例(26]。在2005年的一篇论文,Kluft [27)描述,对于患有多重人格障碍的人来说,80%的病例认为他们的声音听证会是来自内部的(假幻觉),然而,对于患有精神病的人来说,80%的病例认为他们的声音听证会来自外部源(幻听)。先生的医疗文件表示,他从来没有中断的行为也显著的精神错乱的时间超过一个月。这是很重要的,因为这些患者往往会花更多的时间在卫生保健系统。事实上,他们有一个诊断和治疗通常不适应(28]。这个病人没有接受精神治疗。在这种情况下,支持与细心的倾听是有效的治疗适当治疗无合并症。

有关的治疗C夫人,她收到了急性和过渡精神障碍的诊断治疗抗精神病药物治疗。然而,这种质疑是由于postcrisis追踪历史的症状。她感觉脱离自己所描述的那样,“走出自己的身体,”她声音描述内部(假幻觉),她保留了病态的良心,在大规模的焦虑。这些元素使我们诊断depersonalization-derealization障碍,这是一个解离症根据dsm - 5但在icd -这是一种神经质的麻烦。关于depersonalization-derealization患者,他们经常使用表达式“好像”[29日,30.)来描述他们的症状。她提出并存病:重度抑郁症与普遍的焦虑有关。

这个病人接受治疗与普瑞巴林普遍焦虑和选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(酞)治疗重度抑郁症但没有收到其他depersonalization-derealization障碍。抗精神病药物有时被用来治疗depersonalization-derealization障碍;然而,它们的有效性尚未在任何控制研究,和depersonalization-derealization已经报道的出现在抗精神病药物(31日,32]。可能是抗精神病治疗她收到以前随后可能会增强这种综合症。这个病人的心理疗法建立基于心理动力学和系统性的方法。

用于分离障碍的治疗方法对应于三个基本模型:认知行为,心理分析,系统性治疗。心理治疗,这似乎是最有效的,到目前为止,是此种疗法(33),心理动力学方法(33,34,细心倾听病人的单词(34]。几个系统性的方法(叙事的灵感,例如)提供有趣的视角(35]。

我们假设是很重要的区分声音听证会经验来自内部(假幻觉)解离症的来自外部(幻听)精神病。

我们已经确定了,解离障碍是一种麻烦的接近精神病,因为声音尤其听证会的经历。“psychosis-like”症状(行为障碍,搅拌,(听觉)假幻觉和pseudodelusions)是解离症的一部分,给这个诊断困难。其他“psychosis-like”症状是混乱和给人的印象是一个“梦想”,脱离感情和生活的东西”。“我们意识到这是特定depersonalization-derealization障碍,一个解离症根据dsm - 5。

最后,本文中描述的特定的症状我们允许我们表明解离障碍是一组在神经症和精神病之间的边界问题。这项工作的主要问题是知道解离障碍属于群神经症或精神病之一。他们在这两个实体之间的边界的临床症状和历史告诉我们吗?这个障碍患者中经常出现,特别是有边缘型人格障碍,点的论证讨论边界导致前景理论模型的解离性人格结构(36]。如果我们同意解离症同样的歇斯底里是神经官能症的概念,,icd -提到这个术语“歇斯底里的精神病,”而且depersonalization-derealization障碍被认为是神经功能失调甚至当我们识别,提出了“psychosis-like”症状,这意味着在精神病有神经官能症,反之亦然,因此,解离障碍是一个单独的实体。有关方面的理论,这将是有趣的发展想法,神经症和精神病是不稳定的条件,作为之间的界限正变得越来越模糊。

4所示。结论

充分和适应治疗治疗的临床病例分离障碍导致了一个有利的结果在我们的危机中心。我们已经确定了,解离障碍是一种麻烦的接近精神障碍一方面,因为声音听力尤其的经历,和接近的神经紊乱另一方面,尤其因为完整现实的测试。因此,我们建议在这种情况下保持专注于描述性的临床症状。进一步的临床研究,理论方法和思考这个复杂的障碍是合适的。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

承认

作者要感谢所有的多学科团队的精神卫生排水Jonction谁给了他们帮助做这项工作,使日常优化护理病人。

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