拉莫三嗪增强严重和长期顽固性强迫症患者血清素再摄取抑制剂的作用

抽象的

对选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)缺乏反应后的强迫症(OCD)的治疗建议包括使用其他药物，特别是氯丙咪嗪，一种更有效的5 -羟色胺再摄取抑制剂(SRI)，或抗精神病药物。我们提出了两例拉莫三嗪增强治疗难治性强迫症的反应;每个人在>10年期间接受了多次SRI试验。第一个患者接受了包括氯丙咪嗪和SSRIs在内的多种组合治疗11年。通过帕罗西汀(60 mg/天)和拉莫三嗪(100 mg/天)的增加，她的Y-BOCS减少了50%(从29到14)。第二例患者接受了22年的多重联合治疗，包括SSRIs联合氯丙咪嗪和利培酮。通过增加氯丙咪嗪(225 mg/d)和拉莫三嗪(200 mg/d)，她的Y-BOCS减少了近50%(从30到16)，抽搐消失。这两名患者的特点是对多种治疗缺乏反应，使安慰剂反应拉莫三嗪增强不太可能。需要对SSRIs与氯丙咪嗪和/或抗精神病药物联合使用无反应的难治性强迫症患者进行前瞻性随机试验，包括使用拉莫三嗪。在这些试验可用之前，我们的病例表明，临床医生可以考虑拉莫三嗪增强这类耐药强迫症患者。

1.介绍

在强迫症(OCD)文献中，人们普遍认为首选的药物治疗方法是选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。这是由实用指引所支持的[1),荟萃分析(2]和治疗算法[3.]．对SSRIs缺乏反应后的建议不是很明确，但通常包括使用其他药物:(1)特别是氯丙咪嗪，一种更有效的血清素再摄取抑制剂(SRI)，或(2)抗精神病药物[1- - - - - -6]．最近，也推荐使用谷氨酸代理商的增强[3.]．

拉米甲嗪是一种抗癫痫药物和情绪稳定剂，具有抗抑制性能[7并偶尔用于强迫症的治疗。两项小型开放研究使用拉莫三嗪治疗强迫症，一项用于精神分裂症[8和双相情感障碍患者[9]．一项小型开放式研究[10]和100 mg/天拉莫三嗪增加SRIs的8例患者报告阴性结果。个案报告[111例稳定剂量氯丙咪嗪(225 mg/天)的患者，使用150mg /天的拉莫三嗪增强效果显著。Bruno等人[12]在接受SSRI的患者中进行了16周的双盲，随机，随机和安慰剂对照试验（高达100毫克/天）。患者有足够的SSRI试验至少12周，并且仍然具有足够的OCD症状，由耶鲁棕色强迫强制规定确定[13，14] (Y-BOCS)得分>16。这个刻度的范围可能是0到40。在研究结束时，85%(17/20)的拉莫三嗪患者的Y-BOCS总评分达到了25%或更高的应答标准，而20名安慰剂患者的Y-BOCS总评分则为零。

在这里，我们描述了两种对开放治疗中的乳草茎增强的标记反应的案例，由同一精神科医生（第一作者）评估。这两种病例很重要，因为它们包括治疗难治性并在10年期间接受多个SRIS试验的患者，使得安慰剂反应的可能性不太可能。

2.案例展示

2．1．案例1

这是一名24岁的西班牙女性，母亲一侧的双相情感障碍家族史。她回顾性地报道称，当她对她的母亲造成了令人沮丧的事情时，她的第一个症状始于8岁。12岁时，她被诊断出患有OCD;那时她已经开发了宗教的痴迷和强迫才能亲吻圣徒的照片来避免发生错误。在这11年期间，使用的药物包括Clomipramine（高达225毫克/天），氟西汀（最多60毫克/天），氟诺胺（高达200毫克/天），帕罗西汀（高达60毫克/天），锂（高达400毫克/天），Bupropion（高达300毫克/天），以及未知剂量的Buspirone，Clonazepam和Lorazepam。她在西班牙的不同地区访问了不同的精神科医生，包括专门从事OCD治疗的门诊诊所。

尽管接受了认知行为治疗(CBT)和帕罗西汀(40 mg/天)、锂(400 mg/天)和氯硝西泮(1 mg夜间)的药物治疗，她的Y-BOCS评分为29。其主要症状是对攻击性、宗教和性的迷恋。精神病学家建议停用锂，帕罗西汀增加到60mg /天，第一周增加拉莫三嗪25mg /天，增加25mg /周，在4周内达到100mg /天的剂量。5周后，患者在第二次就诊时服用帕罗西汀(60 mg/天)、拉莫三嗪(100 mg/天，连续1周)和氯硝西泮(1 mg夜间)。她的>减少了50%，Y-BOCS总分为14。第一次就诊12周后，在接受同样的CBT和药物治疗的第三次就诊时，患者报告由于社会心理压力(家庭问题和大学考试)导致强迫症症状恶化(Y-BOCS总分= 19)。由于焦虑，当她的罪恶感加重时，她开始捏自己的皮肤。精神病学家增加了50毫克/天奎硫平缓释。首次就诊16周后，在第四次就诊时采用同样的CBT，并服用帕罗西汀(60 mg/天)、拉莫三嗪(100 mg/天)、氯硝西泮(1 mg夜间)和奎硫平缓释片(50 mg/天)，患者报告病情改善，焦虑消失，心理社会压力减少。精神病医生停用了奎硫平。 Twenty-four weeks after the initial visit, at the fifth visit with the same CBT and taking paroxetine (60 mg/day), lamotrigine (100 mg/day), and clonazepam, the patient reported a complete disappearance of psychosocial stressors and improvement in OCD symptoms (Y-BOCS total score = 14). The patient reported that lamotrigine had helped more than any other treatment, and she had never felt as well since she started treatment at the age of 12. After another year of follow-up (1 year and 7 months after the initial visit), the patient continued to report mild OCD chronic symptoms with limited functional impairment to the point that the patient has been able to work for three months in another country, proving to herself that she can be an autonomous person in spite of her illness. As the patient is very insightful about her illness and treatment response, the psychiatrist asked her, on a Likert scale of 0–10, to rate lamotrigine’s contribution to her improvement, and she responded 7 to 8.

2.2。案例2.

这是一名46岁的西班牙女人。她没有医疗问题，没有精神疾病的家族史。她早先诊断出诊断，并接受了多种治疗，包括氟西汀（高达60毫克/天），帕罗西汀（高达40毫克/天）和溴泮。43岁时，她服用氯甲葡甲胺（225毫克/天）和氟诺拉明（200毫克/天）;加入蓖麻籽酮（0.5毫克/天）。患者患有此组合至少6个月，然后她决定由于其缺乏疗效而停止risperidone。在过去的两年中，她收到了氯甲米胺（225毫克/天），氟戊胺（200毫克/天）和阿普唑仑（2毫克/天）的组合。她绝对是一种抗治疗案例，对Risperidone的增强没有反应。事实上，随着当前的治疗，包括克隆葡萄酒和氟芬胺的相对高剂量，她的y-bocs总得分为30（可能的范围0-40）[12，13]．在那个时候，她对负面事件有侵入性和重复性的想法，害怕伤害别人，担心可能会发生可怕的事情。她的强迫症包括经常检查家里的煤气阀门或房子的锁。她也有运动痉挛(她的肩膀向上移动)。

患者同意氟伏沙明停用后进行拉莫三嗪增强试验。停用氟伏沙明2周后，拉莫三嗪加氯丙咪嗪225 mg/天，阿普唑仑2 mg/天。拉莫三嗪起始剂量为25 mg/d;每周增加25毫克，直到达到100毫克/天。第一次拉莫三嗪剂量5周后和拉莫三嗪达到100 mg/日后一周，她报告强迫、强迫和抽搐的改善。患者对疗效很满意，同意将拉莫三嗪增加到200mg /天。到第三次就诊时，在拉莫三嗪试验11周和200mg /day剂量5周后，抽搐完全消失，Y-BOCS评分为21。在最后一次评估时，拉莫三嗪治疗5个月和200 mg/天剂量治疗3.5个月后，抽搐继续消失，Y-BOCS评分下降到16。没有报告二次效应。需要强调的是(1)患者有22年的既往治疗，包括对SSRI +氯丙咪嗪组合和SSRI +利培酮组合无明显反应，这使得安慰剂对拉莫三嗪增强的反应不大可能。 and (2) the response to lamotrigine augmentation was dramatic with a 47% decrease in Y-BOCS total score and disappearance of the tics.

3.讨论

最近两篇文献综述[15，16OCD中的谷氨酸机制描述了为什么Lamotrigine等谷氨酰胺剂可能有助于OCD。OCD中试用的谷氨酸药物列表包括Riluzole [15，16],美金刚胺[15),氯胺酮(15),甘氨酸(15),肌氨酸(15[],防治作用15，16], D-cycloserine [15，16),托吡酯(15]和拉莫三嗪[15，16]．

Wu等人[16]综述了有关谷氨酸在强迫症皮质-皮层-丘脑皮质(CSTC)模型中关键作用的既往文献。其中一个主要的强迫症模型是基于CSTC电路中直接和间接路径之间的平衡。根据这一理论，直接途径(最终导致丘脑刺激皮层)和间接途径(最终导致丘脑抑制皮层)之间的相互作用通常导致动态平衡，没有一个途径占主导地位。直接路径的过活跃或间接路径的过活跃会解除对CSTC回路的抑制，并促进随后的固有行为(强迫行为)和认知(强迫行为)的释放，而这些行为(强迫行为)和认知(强迫行为)通常是受控制的。

解释为什么拉米甲素或其他谷氨酸剂的确切机制可能是OCD中的良好增强策略，因为需要更具前瞻性良好控制的试验，证明乳头嗪可以有助于所有治疗的强度或至少在具有谷氨酸异常的亚组中有助于或至少在亚组中．OCD可能是异质疾病，并非所有患者都可能有谷氨酸异常[15]．在第一个随机，安慰剂对照试验的乳草嗪增强，Bruno等人。[12]研究了16周服用100毫克/天拉莫三嗪的患者;他们的患者基线Y-BOCS评分(平均26)低于我们的两名患者。需要强调的是，他们的安慰剂患者中没有一个对安慰剂有反应，因为中度到重度强迫症患者不太可能对安慰剂有反应。我们的两名患者患有严重的长期强迫症，对多种治疗缺乏反应，这使得拉莫三嗪增强的安慰剂反应不太可能。

我们的第一批患者接受了多年的多种药物联合治疗，包括SSRIs和氯丙咪嗪。通过帕罗西汀和拉莫三嗪增加到100毫克/天，她的Y-BOCS评分下降了50%以上。第二例患者接受了多年的多种组合治疗包括SSRIs和氯丙咪嗪的组合SSRIs和利培酮的组合。用拉莫三嗪增加氯丙咪嗪至200mg /天后，她的Y-BOCS基线评分下降了近50%，抽搐消失。

需要对那些对SSRIs与氯丙咪嗪和/或抗精神病药物联合使用无反应的难治性强迫症患者进行前瞻性随机试验。拉莫三嗪可能是这些试验的理想候选药物。

披露

没有任何商业组织参与了这篇发表论文的撰写。在过去的3年里，Dr. J. de Leon是美国国立卫生研究院(NIH)小企业创新研究基金(genomics, Inc.)的联合研究员。其他作者在近3年内无利益冲突。

致谢

作者感谢美国肯基州列克星敦市东部州立医院精神健康研究中心的Lorraine Maw, m.a.和Margaret T. Susce, R.N. m.l.t.，他们帮助编辑了这篇论文。

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