部署军人服用预防性甲氟喹后出现严重的神经精神反应

抽象

最近对部署到伊拉克和阿富汗的军事人员的研究报告了一些与战斗有关的精神疾病，如创伤后应激障碍、抑郁症和创伤性脑损伤。本病例报告涉及一名27岁的美国现役男性军人，他在预防性使用抗疟疾药物盐酸甲氟喹后出现严重抑郁、精神幻觉和神经心理后遗症。该患者近期有抑郁症病史，在被派往中东时正在服用抗抑郁药物。精神病学家和其他卫生保健提供者应了解甲氟喹对被部署的军事人员可能产生的神经精神方面的副作用，并应考虑对那些可能有较高副作用风险的个人使用其他疟疾预防药物。

1.简介

军事战斗的应力可导致广泛的精神疾病[1]。在对伊拉克和阿富汗战争中服役的多国军事人员的研究中，创伤后应激障碍、抑郁和创伤性脑损伤是三种最常见的精神疾病。2- - - - - -4]。尽管大多数与战斗有关的精神疾病被认为与军事战场上发生的事件有关，但神经精神反应也可能与许多其他与部署有关的因素有关，如环境暴露[5]，化学战剂[6),免疫(7]，以及使用预防性药物[8]。

美氟喹最初是在20世纪60年代由美国军方开发用于治疗疟疾的。9]。20世纪70年代末，它被用于治疗疟疾，1985年成为预防药物。甲氟喹是临床常用的预防和治疗药物间日疟原虫和易感菌株恶性疟原虫。通常的预防剂量是每周一次，在前往疫区前一周开始，返回后四周服用[10]。

有许多已发表的病例报告[8,11- - - - - -19]及群组研究[20.- - - - - -24在民间文献中，对预防性使用盐酸甲氟喹(Lariam)发生神经精神反应的个体。队列研究表明，甲氟喹的使用与抑郁风险增加有关[20.- - - - - -23，中枢神经系统症状[21]，和失眠[24]。一项研究发现，女性报告不良事件的频率高于男性[20.]。以甲氟喹严重的神经反应，主要是被报道的案例研究，并已包括抑郁症[8,13,18,23]及精神病[8,12,15- - - - - -19,25]。也有关于预防性使用甲氟喹的神经心理副作用的报道，包括定向、注意力、精神运动速度、执行、视觉空间和语言记忆功能的缺陷[26]。

已经有两项随机甲氟喹的双盲研究[27,28]。One study included 119 participants and compared mefloquine to atovaquone (250 mg) plus chloroguanide (100 mg) and found that prophylactic use of mefloquine was associated with higher scores on scales measuring depression [27]。在唯一发表的一项针对美国军事人员的研究中，359名海军陆战队员被随机分为两种预防甲氟喹方案和氯喹方案[28]。在研究过程的早期，服用甲氟喹组的抑郁情绪是服用甲氟喹组的两到三倍，然后随着耐受性的提高，大多数参与者的抑郁情绪得到缓解。

循证医学数据库审查包括1976年和2000年之间。在发表论文136 516个不良事件29]。然而，这些不良事件主要是通过自发报告的症状建立，而不是通过任何大型的监控系统。因此，笔者认为，报告万分之一发病率的神经精神不良影响表示显著漏报。

关于预防性使用甲氟喹可能引起严重神经精神反应的文献越来越多，这促使食品和药物管理局(FDA)在2002年9月发布了安全警报[30.]。该警报指出：“Larium不应患者积极抑郁症，最近抑郁症病史，广泛性焦虑症，精神病，或精神分裂症或其他重大精神疾病，或有惊厥史定为预防”。尽管以前的病例报告已经发表在神经反应的平民甲氟喹，本病例报告是在已部署的美军成员一个显著神经精神不良反应预防性甲氟喹的第一个发布的报告。

2.病例报告

患者是一名27岁的男性上士，曾在美国空军服役9年。他是一名拥有出色服役记录的电子战技术人员，在被部署到西南亚洲的一个秘密地点之前，他成功地管理了20名军事人员。在部署前的六个月，他接受了军医和文职医生的治疗，治疗慢性腰痛与退变性椎间盘疾病和继发性抑郁症有关。医生给他开了各种药物，包括对乙酰氨基酚和可待因、氢可酮和对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚和羟考酮、舍曲林、米氮平、氯硝西泮、劳拉西泮、安定和丁螺环酮。他还参加了一个空军社会工作者的门诊咨询。

在军事部署之前，他停止了除舍曲林(每天200毫克)和安定(根据需要2毫克)以外的所有药物。当病人接受部署检查时，他报告说他身体和情绪都很好，可以被部署。随后，他获得了医疗许可，可以部署，此后不久，他接受了第一次周剂量的甲氟喹抗疟预防。大约一星期后，他到达部署地点，服用了第二剂甲氟喹。在第二次服药后不久，他报告说他感到不安和睡眠障碍。接下来的一周，在服用了第三次药物后，病人报告说感到中度抑郁。在服用了第四周的剂量后，他报告说变得非常抑郁和情绪不稳定。他的妻子证实，他大约在这个时候给家里打过电话，听起来心烦意乱，不停地哭。第五周服药后不久，患者开始出现绚丽的视觉幻觉、说话困难、逼真的噩梦、催眠性睡眠麻痹、强烈的抑郁感和无法控制的哭泣，以及强烈的自杀想法。他到一个已部署的诊所寻求治疗，并被告知停止服用甲氟喹。 He continued to take sertraline (200 mg per day), and his diazepam was increased from 2 mg as needed to 2–4 mg twice daily to manage his acute emotional distress. He was later found wandering aimlessly on the other side of the deployed base, confused, and disoriented. Over the course of his deployment, the military service member was not exposed to any activity or stressor that might cause traumatic reactions and justify the symptoms recorded.

该患者随后从部署地点被空运撤离，并在几天后回到家中，他的身体表现和行为惊动了他的配偶。他起初非常安静、紧张、紧张，在找词和说话发音方面表现出明显的问题，害怕睡觉或被单独留下，情绪不稳定。病人报告说感觉被感官刺激压得喘不过气来，感觉“就像一下子有一大堆东西涌进你的大脑。”他大量出汗，并抱怨即使在寒冷的日子里也很热。他继续经历偶尔的视觉幻觉、剧烈的噩梦和“闪回”。他说，有一次，他勃然大怒，把一把椅子举在头上，好像要把它扔给他的妻子，因为在他叫她之后，她没有反应得足够快。所有这些行为都被报道为该患者非常不典型的行为。

随后，他被录取到威尔福德厅医疗中心在圣安东尼奥，德克萨斯州的精神科单位，进行进一步的评估。他在住院精神科病房的行为是非常不稳定的，从搅动和对抗，以含泪而摇摇欲坠，以平静和合作。患者参加了神经心理学评估在这两天的课程，包括扩展临床面试的认知和个性测试的综合八小时电池的管理。他的合作，似乎提出整个评估自己最大的努力。他在“功夫”测试和他从明尼苏达多项人格问卷-2效度量表的得分表现，不是用夸张的症状，精力不足，或装病是一致的。

病人的神经心理评估被认为是有效的。尽管他的全面智商(IQ)在平均范围内，但他在某些神经心理学测试中表现出明显的缺陷，包括在语言学习、听觉和视觉记忆、语言生产力、上肢运动速度和灵活性方面的中度到重度缺陷。在持续注意力和集中力、信息处理速度、视觉运动协调和构建以及握力等指标上，有轻度损伤。人格测试显示，患者有中度抑郁、焦虑、紧张、困惑和社交疏离。他报告了高于平均数量的躯体申诉，反映了他的感觉，他的身体健康正在衰退，他的精神功能不正常。

3.讨论

预防性甲氟喹严重的神经反应的病因尚不清楚。已经提出，它可能与继发损伤甲状腺原代肝脏损害[31]。严重甲氟喹诱导的神经精神性副作用也被归因于中心抗胆碱综合征32]。有研究表明，同时摄入乙醇可增强甲氟喹的不良反应，包括神经精神反应[33以及可能导致轻度脱水的条件，比如长时间的空中旅行、炎热或干燥的条件，以及剧烈的体力活动。31]。在本案例研究中，患者的抑郁史以及舍曲林、安定和甲氟喹的伴随使用应被考虑为可能使其易发生严重神经精神反应的因素。

预防疟疾的好处往往大于风险，特别是对部署的军事医务人员而言。自2001年以来，大约有200万美国军事人员部署到伊拉克和阿富汗，而预防性甲氟喹继续在一些地方使用[34]。军事医疗服务提供者应该意识到用于预防性使用的甲氟喹的神经反应的潜力，尤其是在患者最近的神经精神疾病史（心境障碍，精神障碍或癫痫症）35]。在这些情况下，替代抗疟药物(例如强力霉素)可能更可取。此外，接受甲氟喹治疗的患者应被告知，如果他们感到焦虑、抑郁、不安、困惑或易怒，应寻求医疗救助。需要进行更多的前瞻性监测研究，以评估部署的军事人员预防性使用甲氟喹的情况。

致谢

本文所表达的观点仅代表作者本人意见，不代表由美国空军，国防部或美国政府的观点或认可。

参考

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