文摘

免疫性血小板减少症(ITP)是一种障碍,其特征是免疫介导性破坏thrombocytes导致外周血血小板计数< 100×10 ^ 9 / L。主要使用ITP是一个术语没有其他原因或可能与血小板减少有关疾病,即。,孤立的血小板减少症。这个词使用二级ITP如果这些疾病共存。我们在座的一名14岁的女性被诊断出患有血小板减少症免疫。当她的评价不是强烈支持主要ITP,她筛选,证明有一个伴随桥本甲状腺炎。人们普遍认为成年人二级ITP,治疗的患者的甲状腺功能减退没有改善她的血小板计数,和病人需要多种免疫抑制药物来提高她的状况。

1。介绍

免疫性血小板减少症(ITP)是一个病理学由自身抗体针对血小板膜糖蛋白。抗原引发自体抗体经常出现在GPIIb-IIIa或GPIb-IX复合物1]。它可能是急性或慢性如果持续超过12个月。免疫性血小板减少症被认为是相关的环境和遗传因素之间的复杂的相互作用。最近的研究发现了监管B细胞(Breg),作为一个不成熟的B细胞,抑制T细胞激活的子集通过抗炎的分泌白细胞介素- 10”(il - 10)。因此,它调节自身免疫反应和促进宽容。发现B细胞的ITP患者受损后il - 10的反应刺激(2]。桥本氏甲状腺炎(HT)是主要归因于细胞自身免疫,但也有证据表明,extrathyroidal淋巴组织,包括Breg细胞,可能导致抗体的生产(3,4]。

2。案例展示

一个14岁的阿联酋女性送给医院投诉一个星期的瘀伤。她反复小刷牙后牙龈出血停止与适度压缩。没有流血的报道。她从未有过这样的症状,没有前一集的长时间出血后任何先前的创伤或医疗过程(例如,静脉穿刺)。没有最近的病毒或细菌疾病的历史。病人否认头痛、皮疹、口腔和鼻溃疡、关节疼痛和肿胀、光敏性、脱发。检查系统并没有透露其他投诉除了比以前更容易发胖。

她的病史是引人注目的诊断癫痫3年前。然而,她已经在逐渐减少剂量的levetiracetam阻止一个星期后她目前的表现。家族史是重要的对于一个9岁的表弟1型糖尿病和多发性表亲甲状腺功能减退,与左旋甲状腺素治疗。她没有过敏,疫苗是最新的。

在考试,她与身体质量指数在90超重th年龄和性别的百分位数(z分数/ SDS 1.23根据世卫组织的图表)。她多个分散的不同年龄的瘀伤4的四肢,和最大的是5厘米在她的左胳膊(最近的静脉穿刺的网站)。没有enanthems、粘膜出血,没有淋巴结肿大,没有腹部organomegaly。有一个大的均匀光滑的甲状腺肿,没有结核状态指出。她的全身检查是毋庸置疑的。

表1她的实验室调查。这是指出anti-SS抗体阳性;然而,在质疑,她否认干眼症的历史,在咀嚼或吞咽困难。

表1
病人的实验室测试完成后第一次演讲。

肝功能测试、肝炎屏幕和补充3和4是正常水平。库姆斯测试、anti-DsDNA anticardiolipin,抗线粒体抗体(AMA),反sci - 70, anti-JO-1和anti-Sm / RNP都是负面的。Antiinsulin antiglutamic酸脱羧酶(GAD)抗体没有测量。

她被诊断为桥本甲状腺炎的二级ITP,根据临床和实验室参数。孩子开始左旋甲状腺素(50微克每天口服一次)在演讲,并给定2克/公斤10%静脉注射免疫球蛋白(IV Ig)作为医院输液根据标准化协议。她的血小板计数拿起第二天19×10 ^ 9 / L。一个星期后,血小板计数下降到8×10 ^ 9 / L。在这一点上,7天的强的松(1毫克/公斤)是有效的将她的血小板数到52×10 ^ 9 / L。10天后,血小板计数下降到12×10 ^ 9 / L。另一种类固醇课程(1毫克/公斤)口服强的松开始随着霉酚酸(MMF), 1通用口服每日两次。一个星期后,血小板计数增加到137×10 ^ 9 / L,然后到226×10 ^ 9 / L在一周时间,和类固醇开始锥形(图在这个水平1每隔一周),血小板检查。六周后,血小板减少。西罗莫司开始了重复类固醇(类似以前的剂量)。计数恢复,所以逐渐增加剂量的西罗莫司和类固醇逐渐锥形。孩子继续需要免疫抑制治疗一年后她最初的诊断,目前仍在西罗莫司。


图1
(a)的趋势TSH测量,水平见顶两次,关联与时代ITP的复发。(b),血小板计数,注意初诊断和持久性经常复发。使用的时间和药物的类型显示在盒子里。

促甲状腺激素(TSH)水平显著降低,当左旋甲状腺素开始,但它反弹回略高水平的第二个星期的治疗。左旋甲状腺素的剂量逐渐增加,后续的TSH水平都有了明显的改善(图1)。然而,显著改善后也开始与MMF类固醇和免疫抑制。抗甲状腺过氧化物酶(anti-TPo)效价下降从> 600 (unchartable) 247国际单位/毫升(图2)。


图2
的趋势anti-TPo滴度,测量每6个月。水平是高于600(不是chartable)表示。六个月后,它下降到340国际单位/毫升。

3所示。讨论

我们的病例报告强调poly-autoimmunity和存在甲状腺自身免疫性疾病的影响慢性ITP的发展。抗甲状腺过氧化物酶抗体(anti-TPo)的患病率在健康儿童人口估计为3.4% (5),而ITP的事件每年大约是1.9每100000人-6.4例(6]。有可能超过一个休闲免疫血小板减少症和自身免疫性甲状腺疾病之间的关系。虽然在成年人有据可查,这在儿科协会并不清楚,其强度,是否存在因果关系或存在于背景的常见的自身免疫性疾病。还不确定是否ITP应该引发自身免疫性甲状腺疾病筛查和是否ITP和抗甲状腺自身抗体的存在(ATA)定义了一个特定疾病的结果。2005年,普拉特等人发表了一个小群体的ATA,抗核抗体(ANA)在儿童ITP,无论急性或慢性。患者组31例、5例(16%)患者的阳性ATA:两个孩子急性与慢性ITP ITP和3。研究的另一个五人口ANA阳性:慢性ITP 4例。这个观察表明,这些自身抗体的孩子可能更容易患慢性ITP。研究还指出,慢性ITP是更普遍老年年龄的儿童(12岁以上)。然而,本研究的样本容量明显小,有限的能力为抗体阳性预测值为慢性ITP [7]。

2013年,海湾等人估计患病率和ATA ITP患儿的临床意义。抗甲状腺过氧化物酶(anti-TPo)和/或antithyroglobulin (anti-Tg)被发现在36.8%的病人积极参与研究(8]。自身抗体的比率没有显著差异之间的急性和慢性ITP患者。anti-TPo-positive患者,最初的意思是血小板相比更少的anti-TPo-negative病人。数字仍显著减少静脉注射免疫球蛋白治疗后相比autoantibodies-negative组。研究建议筛查ITP患者的抗体。相似但最近在一份报告中(2017)从埃及,萨等人研究了六十一名儿童ITP,显然比七十五年健康儿童(对照组)。抗甲状腺抗体(ATA)更高和更频繁地积极在ITP患儿比对照组。此外,ATA-positive ITP患儿在诊断、显著降低血小板计数与IV搞笑和类固醇治疗后,经过1个月的跟进。他们也更频繁的复发9]。

成人中等ITP患者和桥本甲状腺炎的报告显示改善左旋甲状腺素治疗开始后的血小板计数(10- - - - - -12]。然而,在我们的例子中,孩子没有显示改善尽管立即启动左旋甲状腺素治疗,尽管改善甲状腺功能测试,观察可能表明一个更复杂的免疫系统缺陷。据我们所知,只有2例报告出现在儿科年龄组与我们类似的发现。同时建议ATA的存在复杂的治疗ITP [13,14]。

佐丹奴等人发表的最近的一项回顾性研究(2018)也支持更高的ATA的观察比在儿科人口慢性ITP患者,但表示,他们的存在似乎并没有发挥作用的慢性ITP预后因素。然而,研究中有几个缺点:人口规模小,矿业,异质性的研究样本15]。

其他自身免疫性疾病可能会导致血小板减少症包括但不限于类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE),和干燥综合症。表2系统性红斑狼疮、干燥综合征的诊断标准。尽管一些,孩子没有完成所需的所有标准诊断的障碍。

表2
系统性红斑狼疮、干燥综合征的诊断标准。

4所示。结论

ITP的大多数情况下儿童年龄段的孤立和急性。儿科医生应该意识到ITP共存的可能性与临床和亚临床甲状腺自身免疫性疾病。后者可能会复杂化的存在条件和使它更难以治疗。此外,还需要大量的研究做出一个明确的结论,甲状腺激素是否应该在慢性ITP的情况下调查。

数据可用性

引用数据用于支持本研究的结果包括在本文中。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。