文摘
通过正常足月出生的白人男性婴儿出生后自然阴道分娩是维生素K,割礼的生活(痛单位)1天,从托儿所和放电痛单位2。包皮环切术的时候,从手术部位渗出与硝酸银指出,最初解决。在接下来的两天,他多次向当地急诊室反复出血,最终开发出血性休克导致进入新生儿重症监护室。广泛的工作后,他最终被诊断出患有严重的先天性因素十三缺乏症。先天性因素十三缺乏症是一种罕见的出血疾病,其特征是正常的凝血酶原时间(PT)和活化部分血栓形成质时间(aPTT)凝固在常规筛查实验室,和有很高的并发症的风险,如自发性颅内出血。虽然罕见,照顾孩子时出血,医生必须要高度怀疑的心理指标诊断为了启动适当的治疗和预防开始给未经治疗的患者的发病率和死亡率的风险。
1。介绍
十三不足的因素是一种罕见的出血疾病的发病率约二百万分之一出生。通常不像其他出血失调,血栓形成,但不稳定由于纤维蛋白交联的缺陷导致过度的纤维蛋白溶解。因此,患者可能会出现延迟出血过程或受伤后,或出血的复发。以正常的PT、印度卢比、和aPTT凝固值,十三缺乏症的诊断因素是经常延迟,从而导致高发病率和死亡率。在这里,我们提出一个婴儿的情况下长时间出血后经历了出血性休克由于先天性因素缺十三世,后被诊断为多个医疗访问。科学文献的回顾与临床相关课程、病理生理学和治疗选择因素十三不足。
2。案例展示
病人是一个足月的婴儿出生的男孩通过一个简单的自然阴道分娩后一个简单的怀孕。他受割礼后痛单位1维生素k有渗出的包皮环切术后网站指出,解决与硝酸银的应用,和他出院回家痛单位2。(见表1详细年表的情况。)实验室研究在回应这一事件时出血的托儿所放电(表显示正常的血红蛋白水平2)。值得注意的是,凝固研究(PT和aPTT)出院前没有完成。
到家后,他的父母带他去当地的急诊室(ER)三次在24小时内反复出血的包皮环切术。在初始ER访问出院晚,应用Surgicel敷料控制出血。这酱摔下来之后,他被带回医院几小时后针放置,另一个Surgicel酱在哪里。那天晚些时候,出血在10小时内重新启动,导致另一个ER访问第三个Surgicel调料。实验室(表1和2)证明损失约为2.7 g / dL的血红蛋白。没有报告的其他部位出血,包括从脐带残没有出血。似乎是控制出血,所以他出院回家计划跟进第二天与他的儿科医生。
当他来到他的儿科医生预约在痛单位4日他出现淡弱脉冲。他被救护车立即运送到最近的急诊室。生命体征,值得注意的是,92 bpm的心率,呼吸速率的20,血压72/59到达急诊室。他整天昏睡弱呼吸努力要求装袋,插管,胸外按压,紧急脐动脉和静脉导管位置,碳酸氢盐和肾上腺素。最初的ER实验室(表2)显示严重贫血(血红蛋白3.4 g / dL)和出血性休克造成严重代谢性酸中毒(pH值6.415,25更易与乳酸/ L),轻微的血小板减少症(血小板138 103 / uL),消耗性凝血病(PT 27.1秒,INR 2.3, aPTT 92秒)。液体复苏进行生理盐水20毫升/公斤,290毫升的包装红细胞(大约90毫升/公斤),和1单位的新鲜冷冻血浆(FFP)。对氨苄西林、庆大霉素开始关心可能的感染,给予氢化可的松和氨甲环酸(治疗),放置在血压控制多巴胺输液。这些干预措施,他的临床状况稳定,虽然他已经从他的包皮环切术的网站不断渗出。Surgicel再次放置在网站上,凝血酶浸泡纱布Surgicel应用。
在这一点上,他被转移到IV级新生儿重症监护室护理三级保健中心升级。抵达后,他立即评价小儿外科,泌尿外科和送往手术室,扩散渗透是指出割礼的网站。止血了,和患者术后无复发出血。头部和腹部超声波进行,没有透露其他网站的出血。在接下来的术后几天,他气管切开和血红蛋白稳定。
进一步检查证明VIII因子升高与正常因素二,V,七,九,X,十一,十二岁(表3)[1]。鉴于他的PT INR, PTT也没有额外的FFP正常化,检查被评估为出血失调与正常PT和aPTT值,包括血管性血友病、纤溶酶原激活物inhibitor-1 (PAI-1)不足,缺十三世和因素。PAI-1抗原水平和血管性血友病面板是正常的。
十三活动,最终,定量因素显色测定由奥雅纳实验室,发现低20%(89±24年龄调整平均值和标准偏差)(1),提高对先天性因素十三缺乏症。鉴于最近的FFP政府,这个数字被认为是人为升高,所以进行重复测试2个月后放电证实了诊断与检测不到十三世活动水平(< 5%)因素。基因检测由Machaon诊断透露,他是杂合的错义变体F13A1基因的一个副本(c。782 g > A, p。Arg261His外显子6)和错义不同变体的杂合的其他副本F13A1基因(c。610 g > A, p。Glu204Lys外显子5),确认缺陷由于复合杂合的因素十三亚基变异。他目前每月收到重组因子十三预防并没有进一步的流血。
3所示。讨论
3.1。病理生理学
十三的因素是protransglutaminase由两个催化单元和两个载波B亚基(图1)。当激活凝血酶和钙,因素十三扮演着一个重要的角色在凝血途径的最后阶段,它的主要功能是稳定新形成的凝块通过交联纤维蛋白链(2]。除了保护对纤维蛋白溶解纤维蛋白凝块,十三因素起着重要的作用在伤口愈合和维护怀孕的2,3]。因素十三不足因此辅助止血的障碍,定义为包括凝固过程和血栓稳定。严重性的短裤是有争议的,一些作者定义轻度缺陷因素十三水平大于10%时,适度的5 - 10%,和严重低于5%时(4),而另一些人则认为轻微缺陷时超过30%,严重低于1% (5]。
(一)
(b)
3.2。流行病学
因素十三不足的发生率大约在200万人,患病率较高的地区的较高的血缘婚姻(6- - - - - -8]。一份2019年的报告,世界血友病联盟的描述来自1537个国家的70名患者因素十三缺乏注册,有55%的男性和39%的女性,其中包括108名患者在美国(9]。十三不足的因素是归类为一种罕见的出血疾病,是最常见的先天性,但可以获得10]。先天性的时候,这是一种常染色体隐性遗传模式,均匀分布在男性和女性中,与血友病A和B,在x染色体隐性遗传方式,从而影响主要是男性。大多数情况下缺乏先天性因素十三涉及一个缺陷的亚基,可以被定量1型缺陷与蛋白质合成减少,或2型缺陷定性功能有缺陷的一个亚基11]。B亚基缺陷不太常见,估计不到5%的情况下(3]。获得性因素十三缺陷可以看到在许多疾病,包括白血病、炎症性肠病、肝硬化,血栓栓塞事件,会导致消费增加或减少生产因素十三或与antifactor十三抗体(11]。如果由于抗体形成,系统性红斑狼疮是一种常见的原因,但老年患者的抗体可以开发自然11]。获得性因素十三缺陷甚至比先天形式少,2017年的一项研究发现,只在成人患者中93例文献报道[12和小儿患者只有一个报告13]。
3.3。演讲
缺因素十三的演讲是非常变量但通常涉及病理出血,经常复发出血/天。我们的病人面对长时间出血割礼站点,间歇止血,最终导致深刻的失血和出血性休克。当十三不足的因素是先天,它通常呈现在新生儿的生活,脐带出血是最常见的演示(14]。其他常见的演示包括颅内出血、黏膜呼吸道出血,自发的血肿和关节积血,手术后的出血(15]。间歇止血符合我们病人的表现,患者凝血因子十三缺乏可以形成正常但后来经历过早退化后大约从可怜的纤维蛋白交联(图24 - 48小时之内1)[3]。颅内出血发生在18%的病人在一个案例中一系列190伊朗患者(14),通常是初始出血导致的诊断因子十三不足(15]。颅内出血是十三缺乏报道更频繁地在因素,血友病A和B相比,往往是导致患者死亡的因素缺十三世(3,11]。另一个案例中一系列的10位病人在卡拉奇报道长期出血和擦伤在80%的患者中,2长时间出血患者脐残(16]。两个病人颅内出血作为表示(16]。另一个20例回顾从沙特阿拉伯看了16个病人的初步报告,发现瘀斑和复发性血肿大多数患者(71%),出血后割礼作为初始表示男性6例(55%),出血脐树桩7例(41%),贫穷的伤口愈合3例(18%),和颅内出血3例(18%)(6]。最后一个案例系列6因素十三缺乏发现所有患者出现脐带出血,和延迟最终诊断是说对一半的病人,导致进一步的并发症(出血17]。其它不太常见的演示包括头血肿,自然流产,中断胎盘,腹腔出血6]。相对于其他凝血因子,因子十三世不增加怀孕,在妊娠前三个月自然流产的常见并发症有严重缺因素十三的女性不接受预防(18]。
3.4。诊断
任何与出血病人的礼物需要一个包括PT和aPTT的实验室检查。如果这些凝固的研究是正常的,鉴别诊断包括血管性血友病、血小板减少症、血小板功能障碍,PAI-1不足,缺十三世(α2抗纤维蛋白溶酶缺乏症,因素19,20.]。患者复发出血症状或颅内出血,供应商需要有高度怀疑的心理指标因素缺十三世和实验室测试因素十三活动应优先。传统上,这是通过使用尿素血栓溶解性测试,这是一个nonquantitative测试因素十三活动今天仍在使用发展中国家由于其成本效益和易用性21]。在发达国家,血栓溶解性测试不再是推荐的,因为它为轻度至中度低灵敏度不足,包括患者杂合的航空公司(21]。缺一线的筛检试验因素十三是十三试验定量因素。一旦十三活动水平较低的因素是指出,下一步是建立在诊断亚型因素十三缺乏通过测量因素XIII-A2B2抗原在等离子体浓度,其次是XIII-B抗原因子XIII-A和因素,或通过基因测序的F13A1和F13B基因(11]。
3.5。治疗
为了防止出血并发症,尤其自发性颅内出血,患者严重缺因素十三应该开始预防因素注入(18]。因素十三的半衰期很长,11 - 14天,和水平大于3%通常足以防止出血[4),所以只有每月的预防是必要的。在十三世缺陷表现为出血,患者因素因子十三不可用,沉淀物或FFP可以,沉淀物有更高浓度的因素十三世(平均2.81因素十三活动每毫升沉淀物与平均1.18因素十三活动每毫升FFP) (22]。截至2021年,目前有两个产品被批准用于美国因素缺十三:因素十三集中(人类)(快速CSL贝林®)和凝固因子十三亚基(重组)(Tretten®由诺和诺德公司Inc .)。这些选项都被发现是十三缺乏有效的治疗因素,整体耐受良好。分析快速®上市后安全报告从1993 - 2013年由CSL贝林发现75例不良事件,约1 15700年标准剂量[23]。20这些不良事件,经历了一个可能的病原体传播,12过敏性反应,5 7可能发生血栓栓塞事件,一个可能的抑制剂开发(23]。为Tretten®,国际3 b阶段试验探索其安全性和有效性在小儿先天性因素十三患者缺乏发现预防超过1.8 -3.5年的出血年率降至零,大多是轻微的不良事件(24]。16.6患者多年的研究中,没有血栓栓塞事件或过敏反应观察(24]。值得注意的是,在研究过程中,两个病人经历了头部受伤,也开发了一个颅内出血(24]。
4所示。结论
包皮环切后出血是一种少见但潜在威胁生命的并发症,尤其是在诊断先天性凝血障碍的设置十三不足等因素。作为凝固实验室通常不检查包皮环切之前,父母应该建议手术出血并发症的风险,可能(尽管罕见),过程本身可能会揭开一个先天性凝血障碍。我们的病人在多个场合与耐火割礼后出血,最终失血过多导致危及生命的出血性休克。FFP的止血后获得了政府,但缺的诊断因子十三被推迟。医生必须保持警惕十三世诊断先天性因素缺乏儿童反复出血,尤其是经典的设置正常PT的实验室发现,印度卢比和aPTT。
缩写
| PT: | 凝血酶原时间 |
| aPTT: | 激活局部血栓形成质时间 |
| 痛单位: | 一天的生活 |
| 呃: | 急诊室 |
| FFP: | 新鲜冷冻血浆 |
| 印度卢比: | 国际标准化比率。 |
数据可用性
使用的数据来支持这种情况下的结果报告中包括这篇文章。
的利益冲突
作者声明他们没有利益冲突。
作者的贡献
艾琳·l·科恩,萨曼莎·e·米利根,佩里c .摩洛哥了同样的概念、设计、写作和修改的手稿。吉尔·l·o·德容贡献图的设计,概念,编辑和修改的手稿。
确认
作者要感谢病人的家庭允许他们使用他们的孩子为这个手稿的演讲。