体外膜氧合在艾滋病婴儿肺孢子虫肺炎中的应用 - raybet雷竞app,雷竞技官网下载,雷电竞下载苹果

摘要

肺孢子菌肺炎是细胞免疫抑制的常见并发症，可引发严重的肺部并发症。感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的婴儿可能迅速发病获得性免疫缺陷综合征。我们在这里报告一例13周的女孩，她以前是健康的表现为免疫改变和难治性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最初归因于细菌性肺炎。因病情较差，行静脉-静脉体外膜氧合(VV-ECMO)。后来，一名护士意外接触到孩子的尿液，偶然诊断出感染了艾滋病毒。母亲在怀孕期间晚期(未被发现)感染艾滋病毒后，先天将艾滋病毒传染给了孩子。肺部病变最终归因于肺孢子菌肺炎我们采用抗逆转录病毒、抗生素和类固醇联合治疗，旨在预防免疫重建炎症综合征。VV-ECMO脱机进展超过30天至拔管时间，随后迅速拔管并出院。该病例强调了一个事实，即小儿难治性ARDS的罕见可治愈原因应始终早期调查。对于免疫缺陷儿童，VV-ECMO不应被排除在ARDS治疗之外。

1.介绍

肺孢子菌肺炎是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者常见的机会性感染，可引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，死亡率高(甚至在重症监护病房(ICUs)高达58%)[1］．获得性免疫缺陷综合征(AIDS)成人的静脉-静脉体外膜氧合(VV-ECMO)通常与良好的结果相关[2- - - - - -5］．然而，没有儿科病例被描述;VV-ECMO在儿童中的应用是值得怀疑的。儿童HIV感染可在两岁前迅速演变为艾滋病;肺孢子菌在垂直传播的艾滋病毒患者中，肺炎并不罕见[6，7］．我们在这里提出的情况下，先天性艾滋病毒感染的婴儿谁发展为ARDS与难治低氧血症和肺孢子菌肺炎VV-ECMO联合复方新诺明和皮质类固醇，使呼吸功能完全恢复。HIV感染被偶然诊断出来，说明免疫抑制状态没有得到充分的筛查。

2.这个案子

在13周时，一名原本健康的足月出生女婴因呼吸困难被送往当地一家医院的急诊室(第0天，见图)1查看详细的时间表)。她的怀孕是平安无事的;6个月孕妇HIV检测呈阴性。最初的临床演变是贬义的;患儿于第3天经气管插管后行机械通气。当时，弥漫性肺泡间质病变在胸部x光片上很明显。病毒聚合酶链反应在肺部分泌物中发现鼻病毒。没有注意到其他感染因子，但鉴于情况的严重性，开始使用经验性抗生素。在两个重症监护室之间的飞行中，病情恶化，引发紧急着陆。到达局部、普通的儿科ICU后，治疗、优化通气和俯卧位迅速改善了氧合。 Such aggressive treatment encouraged the commencement of ventilator weaning on day 17. The favorable clinical course ended on day 20; septic shock developed on ventilation, associated with pneumonia and bacteremia (铜绿假单胞菌和Stenotrophomonas maltophilia）.抗生素改为头孢他啶和复方新诺明。考虑到新的细菌感染，可能的免疫抑制是通过免疫球蛋白和补体成分水平来评估的;未见明显异常。尽管接受了治疗，病情再次升级先天的抗菌治疗后，患者呼吸状况恶化，第28天出现不可控制的低氧血症。经胸超声心动图未见明显心室功能不全，但胸部x光片可见主要的双侧汇合混浊(图)2）.无多脏器衰竭或右心室功能不全的难愈性ARDS可归因于细菌性肺炎，证明使用VV-ECMO是合理的。插管后，患者转至心脏儿科重症监护室。VV-ECMO提供了有效的气体交换。到达ICU时肺顺应性很低(0.45 mL/cm H₂O潮气量为2ml /kg(即10ml);8厘米H₂O为呼气末正压(PEEP);和22厘米高₂O驱动压力)。维持抗生素治疗(复方新诺明、磺胺甲恶唑60 mg/kg、甲氧苄啶12 mg/kg)和头孢他啶。

(一)

(b)

(c)

(d)

一名护士意外接触到孩子的尿液(在收集尿液时刺破自己)。为了确定是否需要进行暴露后预防，对患者的病毒状态进行了系统的评估，并揭示了hiv阳性血清学;这名儿童在第31天被发现为艾滋病毒阳性。RT-PCR检测到的病毒载量极高，为6.96 log₁₀拷贝/毫升。CD4+淋巴细胞计数很低，为72/mm^3.．母亲被诊断出在怀孕后期(6个月筛查后)感染了艾滋病毒，然后通过先天遗传给了孩子。我们筛查了所有经典的艾滋病并发感染;所有检查结果都是阴性，除了卡氏肺孢子虫，气管抽吸物PCR阳性(8,229拷贝/mL)。第32天，复方新诺明改为磺胺甲恶唑100 mg/kg/d +甲氧苄啶20 mg/kg/d。抗逆转录病毒治疗开始与皮质类固醇(1 mg/kg/天甲基强的松龙)联合使用，以防止免疫重建炎症综合征的发展。这种治疗大大增加了5公斤婴儿的每日液体摄入量(每日单独使用160毫升溶剂复方新诺明);因此，我们开始进行VV-ECMO超滤以控制流体平衡。

合规慢慢改善;计算机断层扫描(图3.)显示持续性肺实变，但无重大纤维化。更积极的呼气末正压联合冲击式通气可使肺泡肺复张。第45天，血流动力学状况加重。套管定位不良(经冲击通气放大)引起右心房侵蚀，造成心包积血，造成心包填塞。这是手术治疗;在同一天需要进行三次干预，反复排出从初始手术中产生的腹部小动脉病变中产生的腹腔积血。尽管这一插曲和一种新的细菌性肺炎(由肺炎克雷伯菌ESBL)，呼吸状态逐步改善。第53天开始脱机，第57天拔管，第61天拔管并离开ICU。几天后，患者被转移到一个专门的艾滋病中心，不需要任何辅助通气。婴儿的父母友好地给了我们书面的知情同意，以发表本病例报告。

(一)

(b)

(c)

(d)

3.讨论

据我们所知，这是第一个成功的ECMO治疗难治性急性呼吸窘迫综合征的报道肺孢子菌艾滋病婴儿患肺炎。柏林标准根据PaO分级ARDS严重程度₂: FiO₂比;重度急性呼吸窘迫综合征的相关值小于100 [8］．难治性ARDS是对机械通气、俯卧位或肌肉麻痹(维持血饱和度)无反应的严重ARDS的一种形式[9］．体外膜肺氧合(VV-ECMO)是预防肺瘢痕形成和临床恢复的唯一方法。体外生命支持组织(ELSO)儿科呼吸衰竭指南[10包括一份病人从这种特殊治疗中获益的情况的综合清单。然而，有时ECMO的适用性仍不明确。禁忌症(10]包括ecmo前机械通气持续时间>14天，既往有慢性疾病，长期预后不良。这些情况与大型ELSO登记处记录的儿科患者较差的医院生存率有关[11，12］．在我们的病例中，ecmo前机械通气已经进行了26天，并且存在HIV感染(插管时未被诊断)。然而，30天后成功拔管。免疫缺陷的儿童患者在医院死亡的风险特别高，而且非常容易受到机会性感染[12(免疫功能低下和非免疫功能低下婴儿的生存率分别为33.3和57.5%)。然而，有一些儿科病例报道用VV-ECMO治疗肺孢子菌肺炎报道血液病和医源性免疫抑制患者预后良好[13- - - - - -15］．此外，使用体外膜肺氧合治疗肺孢子菌与ELSO和斯德哥尔摩登记处记录的其他疾病患者相比，肺炎患者的生存率更高(分别为51和89%)[16])。在决定是否开始ECMO时，应考虑潜在疾病的可治愈性。HIV感染引起的免疫抑制不应阻止VV-ECMO的使用。

另一个有趣的地方是，一名护士意外地接触到孩子的尿液后，被偶然诊断出感染了艾滋病毒。在此之前，除了菌血症，我们缺乏临床、生物学或放射学检查结果提示免疫损伤。弥漫性肺泡间质病变和严重的低氧可能是由最初的鼻病毒感染和反复的细菌感染引起的。本病例强调需要系统地研究ARDS的罕见但可治愈的原因。ELSO [10[小儿急性肺损伤共识会议(PALICC)] [9]建议对需要VV-ECMO的严重急性呼吸窘迫综合征患儿进行此类调查。

最后，在静脉治疗过程中体液平衡被破坏肺孢子菌婴儿肺炎，因为需要大量的溶剂交付复方新诺明。药物在最大浓度(稀释1/15;［17，18])。使用商品制剂磺胺甲恶唑400 mg/甲氧苄啶80 mg/5 mL给药100 mg/kg/日磺胺甲恶唑和20 mg/kg/日甲氧苄啶，婴儿每天需要约20 mL/kg溶剂(即100 mL)。应通过利尿剂处方或通过肾脏替代疗法(RRT)来防止液体过多。体重在10公斤以下的儿童可以进行持续RRT [19]，但在我们的病例中，使用同一套管并行连接ECMO和RRT电路更容易、更安全;这种方法有很好的文档[20.］．

4.结论

我们在这里描述第一例婴儿艾滋病，谁发展为顽固性ARDS引起肺孢子菌并通过VV-ECMO成功治疗。改善缓慢，在进化过程中发生了严重的体外循环并发症，但在VV-ECMO术后30天拔管效果良好，可以在ICU出院。艾滋病本身不应该是VV-ECMO的禁忌症，即使在儿童患者中，尽管这类患者的进化时间更长。HIV感染的偶然诊断表明，必须推荐对难治性ARDS的罕见原因进行系统的生物学评估。此外，我们的病例强调需要监测体液平衡期间肺孢子菌由于提供了大量含抗生素的溶剂，因此需要快速VV-ECMO超滤来消除液体超载。

缩写

艾滋病毒:	人类免疫缺陷病毒
ARDS:	急性呼吸窘迫综合征
加护病房:	重症监护室
VV-ECMO:	静脉-静脉体外膜氧合
艾滋病:	获得性免疫缺陷综合症
窥:	呼气末正压通气
投资:	体外生命支持组织
PALICC:	儿科急性肺损伤共识会议
RRT:	肾脏替代疗法。

数据可用性

没有数据支持本研究。

附加分

总结．我们强调系统地研究ARDS的罕见原因是很重要的，并强调ECMO对这些情况的潜在益处。

信息披露

这份文件中的英文经过了至少两名专业编辑的审核，他们都是以英语为母语的。有关证书，请参阅:http://www.textcheck.com/certificate/Zrqr3f．

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

作者的贡献

凯恩博士构思了这个案例的概念，收集了数据，并起草了最初的手稿。Tafer博士和Ouattara教授设计并指导了该项目，概念化了案例的思路，并对手稿进行了审查和修改。Drs。德·博伊姆伯特、斯格罗、拉维丹和福尔戈克审阅并修改了手稿。所有作者同意最终稿件提交，并同意对工作的所有方面负责。

致谢

英语已经经过了至少两名专业编辑的审核，他们都是以英语为母语的http://www.textcheck.com/certificate/Zrqr3f）.

参考文献

J. J. Schmidt, C. Lueck, S. Ziesing等，“免疫缺陷成人肺孢子虫肺炎的临床过程、治疗和结局:一项超过17年的回顾性分析，”急救护理第22卷第2期2018年，第307页。视图:出版商的网站|谷歌学者
a . T. Hernandez Conte, D. Ng, D. Ramzy等人，“体外膜氧合在一个29岁的患有卡式肺呼吸衰竭和艾滋病，”德克萨斯心脏学会杂志第45卷第5期4，页254-259,2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
N. Lee, D. Lawrence, B. Patel, and S. Ledot， "与艾滋病有关卡式肺卡泊芬金和静脉-静脉体外膜氧合抢救治疗肺炎BMJ案例报告文章编号bcr-2017-221214, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
H. S. Ali, I. F. Hassan，和S. George，“体外膜氧合促进肺保护性通气和预防呼吸机诱导的肺损伤在伴有纵膈气肿的严重肺孢子虫肺炎:一个病例报告和简短的文献综述，”BMC肺药，第16卷，第5期。1，第52页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
F. G. De Rosa, V. Fanelli, S. Corcione等，“体外膜氧合(ECMO)在三名患有急性呼吸窘迫综合征的艾滋病毒阳性患者中的应用”，BMC麻醉学第14卷第2期1, p. 37, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. Penazzato, A. J. Prendergast, L. M. Muhe, D. tindybwa，和E. Abrams，“3岁以下艾滋病毒感染儿童抗逆转录病毒治疗的优化”，Cochrane系统评论数据库， vol. 5, Article ID CD004772, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
A. J. Williams, T. Duong, L. M. McNally et al. "卡氏肺孢子虫垂直获得性艾滋病毒感染儿童的肺炎和巨细胞病毒感染艾滋病，第15卷，第5期。3，页335-339,2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
急性呼吸窘迫综合征定义工作组"急性呼吸窘迫综合征柏林定义"《美国医学会杂志》第307期23, pp. 2526-2533, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
R. G. Khemani, L. S. Smith, J. J. Zimmerman，和S. Erickson，“小儿急性呼吸窘迫综合征:定义，发病率和流行病学:小儿急性肺损伤共识会议记录”，儿科重症监护医学，第16卷，第5期。1、pp. S23-S40, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
G. MacLaren S. Conrad和G. Peek，小儿呼吸体外生命支持的适应证， ELSO, Ann Arbor, MI, USA, 2015。
M. B. Domico, D. a . Ridout, R. Bronicki等，“体外生命支持启动前机械通气时间对小儿呼吸衰竭患者生存的影响:体外生命支持注册表的回顾”，儿科重症监护医学，第13卷，第2期1，第16-21页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. Gupta, T. P. Shanley，和F. W. Moler，“体外生命支持对有免疫缺陷条件的严重呼吸衰竭儿童”，儿科重症监护医学，第9卷，第5期。4，第380-385页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
A. Y. L. Lim, A. C. Mattke, J. E. Clark, A. Pinzon-Charry, N. Alphonso, and N. Kapur，“孕产妇化疗和严重原发性获得性免疫缺陷肺孢子菌婴儿感染"儿科病例报告， vol. 2020, Article ID 5740304, 5页，2020。视图:出版商的网站|谷歌学者
V. Lindén, J. Karlén, M. Olsson等，“成功的体外膜氧合在四个恶性疾病和严重的儿童卡氏肺孢子虫肺炎。”医学和儿科肿瘤学，第32卷，第2期1，第25-31页，1999。视图:出版商的网站|谷歌学者
H. Ehrén, K. Palmér, M. Eriksson和B. Frenckner，“儿童ECMO肺支持:来自12例的经验，”儿科学报》杂志上(第84卷)4，第442-446页，1995。视图:出版商的网站|谷歌学者
B. Frenckner， "体外膜氧合:呼吸衰竭的突破"内科杂志第278期6, pp. 586-598, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
P. F. Jarosinski, P. E. Kennedy, J. F. Gallelli, and W. G. Magnuson，《浓缩甲氧苄胺-磺胺甲恶唑混合物的稳定性》，美国卫生系统药学杂志第46卷，第46期4，第732-737页，1989。视图:出版商的网站|谷歌学者
K. W. Deans, J. R. Lang, D. E. Smith， "三甲氧苄胺-磺胺恶唑注射液在五种输液中的稳定性"美国卫生系统药学杂志第39卷第3期10，页1681-1684,1982。视图:出版商的网站|谷歌学者
J. M. Symons, P. D. Brophy, M. J. Gregory等，“10公斤以下儿童持续肾脏替代治疗”，美国肾脏疾病杂志号，第41卷。5，页984-989,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. Ostermann, M. Connor和K. Kashani，“体外膜氧合过程中持续的肾脏替代疗法:为什么，何时，如何?”危重病护理的现状，第24卷，第2期6、第493-503页，2018。视图:出版商的网站|谷歌学者

儿科病例报告

体外膜氧合的应用肺孢子菌患有艾滋病的婴儿肺炎

摘要