在儿科病例报告

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在儿科病例报告/2020年/文章

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体积 2020年 |文章的ID 8819758 | https://doi.org/10.1155/2020/8819758

尼科尔·扎玛蒂娜Ceccoli Patrizia Bergonzini,洛伦佐Iughetti, Grisel综合症的孩子们:两个病例报告和文献的系统评价”,在儿科病例报告, 卷。2020年, 文章的ID8819758, 11 页面, 2020年 https://doi.org/10.1155/2020/8819758

Grisel综合症的孩子们:两个病例报告和文献的系统评价

学术编辑器:皮耶罗Pavone
收到了 2020年8月28日
接受 2020年10月20日
发表 2020年11月12日

文摘

背景和目的。Grisel综合征是一种罕见综合征的特点是nontraumatic atlantoaxial旋转半脱位的关节。通常影响后,典型表现为斜颈儿童的耳朵,鼻子,喉咙(ENT)手术或头部和颈部感染。在儿童文学,只有少量的可用数据;此外,没有系统回顾之前完成集中在儿科人口。我们报告两例的经验,我们提供一个系统的回顾Grisel综合征儿童为了提供更加深入地了解其临床表现,目前的诊断和治疗原则。案例报告和评审。我们描述两9和8岁的男孩,谁开发atlantoaxial腺样体切除术后半脱位。考虑到早期诊断,选择保守治疗,随访无复发,没有后遗症。我们确定了114个病例报告,其中90描述孩子,总共171儿科患者。的154例病例中,原因是报道,59.7%了头部和颈部感染和35.7%头颈外科。没有性别患病率(49.7%男性和50.2%女性)。延误诊断是33天。八个%的患者有神经损伤的165例病例中提到的治疗,96%接受保守治疗,其中8.8%的复发与手术的需要。作为一个整体,12%接受手术作为一线或二线治疗。3 6%的病人的后续报道了后遗症,小脖子运动的限制是最频繁。结论。Grisel综合征应怀疑患儿痛苦反应迟钝的斜颈ENT过程或头部和颈部后炎症。与三维重建CT扫描是诊断的金标准,允许半脱位的识别和分类根据Fielding-Hawkins评分系统。手术治疗是在高档不稳定或保守治疗的失败。回顾文献显示了早期诊断根据临床和放射学评估是至关重要的,以避免手术治疗和神经系统后遗症。

1。背景

Grisel综合征(GS)被定义为一个旋转的半脱位atlantoaxial联合与创伤或骨骼病变。它大多是一种罕见的疾病,可以观察到孩子,虽然是第一次描述了在成人患者(1- - - - - -4]。

它是通常与上呼吸道感染(咽炎,中耳炎、乳突炎)或头部和颈部区域(淋巴腺炎和咽后的脓肿),或耳朵,鼻子,喉咙(ENT)手术(扁桃腺切除术、腺样体切除术、乳突切开术,鼓室成形术,uvulectomy,或人工耳蜗植入术)(5]。儿童的高优势情况下可能是与各种元素的组合:更大的子宫部位的韧带松弛,高流动性对企业有利的C1, C2 atlas-dens间隔较大,颈部肌肉薄弱、不成熟骨形成,关节,面向水平方面较大的occipito-atlanto-axial关节滑膜折叠,adenotonsillar肥大,较高的上呼吸道感染(6- - - - - -9]。

诊断是根据临床和影像学证据。GS应怀疑与痛苦的斜颈患者发热、限制范围的运动,试图削减和痛苦,没有外伤,但上呼吸道或头部和颈部感染史,或ENT手术(3,10]。射线照相要求和颈椎CT扫描证实诊断和描述的程度的位移atlantoaxial关节,使Fielding-Hawkins的分类分级系统(表1)[11]。MRI可以添加有用的软组织异常信息,淋巴结,韧带和神经结构。至关重要的评价脊髓神经体征和症状出现时(5,7,12]。没有黄金标准管理这个条件,即使有普遍共识的使用越来越侵入性治疗根据Fielding-Hawkins年级和延误诊断(5,8,13]。


1型 旋转的轴上的阿特拉斯没有位移,或与前位移≤3毫米
2型 与阿特拉斯的前位移旋转固定3 - 5毫米
3型 旋转固定前atlas≥5毫米的位移
类型4 旋转固定后位移(极其罕见的条件)

我们报告两例和现在的系统回顾文献描述GS在童年的为了提供一个广泛的概述致病理论,临床表现,诊断和治疗选择这种罕见的疾病。

1.1。案例1

一名9岁男童被儿科急救单元(一些)颈椎疼痛、斜颈、发烧(38.5°C)因为前一天。没有历史的创伤,但是2天前,他接受了手术腺样体切除术和turbinoplasty,术后平淡无奇。在检查,病人提出斜颈,每次尝试运动的颈部疼痛,咽充血。神经系统和系统体格检查都是正常的。考试显示中性白细胞增多(14870 /毫米3)和c反应蛋白轻度增加(3.3 mg / dl)。颈椎x射线(前后的外侧,和经口齿状的预测)被认为是正常的。Otorhinolaryngological评估报告一个正常的术后情况。布洛芬的患者出院处方,阿莫西林,软护颈支架的定位。

第二天,病人回来一些。他提到痛苦的斜颈的恶化,与背疼痛的延伸区域,和呕吐的两集。体检显示斜颈头向右弯曲,下巴向左倾斜,重要的左胸锁乳突肌肌肉痉挛,和有限的活动范围与剧烈的疼痛在试图减少。咽部充血仍在持续,没有咽后的脓肿的迹象。lymphadenomegalies、颅神经的赤字,并没有注意到感觉异常。排除咽后的脓肿和评估颈椎的对齐,我们进行颈椎MRI扫描。MRI显示c1旋转半脱位,流体在椎前空间集合,脓性咽集合没有明确脓肿形成,明显水肿、增厚脊椎旁的肌肉。纤维喉镜检查完全排除咽后的脓肿。神经外科咨询、治疗后开始与止痛剂、抗生素(头孢曲松钠和甲硝哒唑),糖皮质激素减少水肿,费城的定位环,卧床休息以最大30°动员的躯干。与多平面重建CT扫描证实atlantoaxial扶轮半脱位,atlanto-dens间隔的增加(图6毫米13 GS),对应于一个类型。执行手动闭合复位和CT扫描显示完整的解决半脱位。费城撑定位和维持1个月,抗生素治疗是持续了13天,总没有复发半脱位的临床和放射后续(图2)。

1.2。案例2

一个8岁男孩提出了一些,晕厥的插曲在淋浴,伴有颈椎疼痛和斜颈。八天前,他接受了手术腺样体切除术,6天前,他一直在评估斜颈和放电和抗炎(布洛芬)、镇痛(扑热息痛)治疗,没有好处。在体检,颈胸锁乳突肌痉挛的肌肉和刚度向右歪着头观察。血液检查和心电图正常(WBC / 11.320毫米3CRP < 0.2 mg / dl)。颈椎CT扫描显示旋转atlantoaxial半脱位和hypodense区域对咽后的组织。病人入院,最初管理与固定在床上;治疗与头孢曲松和ketorolac就开始了。

第二天,他接受了人工减少atlantoaxial半脱位的麻醉下,和恢复正常的关节关系是由颈椎CT扫描证实的。减少后,阿斯彭的领子是两周。病人没有复发,他没有开发神经系统后遗症。

2。方法

2.1。信息来源

为了实现对GS儿科文献的系统回顾,我们执行一个搜索MEDLINE通过PubMed接口,使用关键字“Grisel综合症,”“Grisel综合症”和“非创伤性atlantoaxial半脱位”过滤的年龄。没有时间过滤器或类型的文章,最后搜索19日进行th2020年4月。综述了英语和非英语文献,文章在非英语语言翻译。此外,手动搜索是通过最相关的文章的参考书目。更多细节的方法补充文件1

3所示。结果

3.1。论文选择

总体而言,151篇论文被确定通过联合搜索关键字“Grisel综合症”和“Grisel综合征”,而28获得从搜索关键词“Nontraumatic atlantoaxial半脱位,“共有179篇论文。消除双打之后,剩余的163篇论文,32个是全文的排除由于不可用,另131项研究评估包含了第一次筛选通过标题和摘要。第一个筛选允许我们识别和排除34研究,即24案例报告关于成人患者中,2例报告描述创伤后atlantoaxial半脱位,和8 nonrelevant论文(2放射学测试,1对外科手术的评估,1篇描述没有关注GS、腺样体切除术的并发症1例报告描述斜颈转换障碍,和3 non-GS-related研究)。剩下的97篇论文进行评估通过文本阅读,和2论文被排除在外,(首先是nonrelevant,而第二个描述半脱位起源于齿状的骨破坏的一种形式,并没有出现分享经典的GS)的发病机理。总之,95篇文章被选为包含在我们的审查,而添加了9篇文章,从手动搜索获得最相关的论文的参考文献[1,2,7,11,14- - - - - -18),包括共有104篇论文,其中90为案例报告或案例系列(图3)[19(补充文件1

3.2。合成结果(表2)

我们确定了儿科患者共有171 GS, 5个月至14岁(设置年龄限制),平均为7.5年。其中,考虑到案件中,可能的原因是报道,92/154提出上呼吸道或头部和颈部感染(59.7%)。此外,1名患者出现GS后支气管炎和脑膜炎后2例;报道1例复发性食管炎患者和1肠胃炎患者。值得注意的是,2例GS川崎综合征后被报道。在154名患者,55岁的近代历史ENT或颅面外科手术(35.7%),其中最常见的手术,接受是腺样扁桃体切除术,代表了67.2%,乳突切开术,及人工耳蜗植入术,分别代表5.4%。没有性别患病率(49.7%男性和50.2%女性)的影响。


项目 结果

的患者数量 171 (49.7%,50.2%)

年龄(平均) 7.5年(范围为5 - 14岁)

原因一个 URTIb/头部和颈部感染= 59.7%
ENT手术= 35.7%
别人= 4.5%c

平均延误诊断 33天

F-H分类d 类型I = 43.6%
II型= 35.6%
类型III = 18.8%
IV型= 1.9%

神经系统损伤 8%(14/171例)

治疗 96%的保守
8.8%的保守治疗后复发
3.6%一线手术

结果e 3.6%永久损伤报告

一个比例指的是与已知的导致154例;bURTI:上呼吸道感染;c: 1支气管炎,肠胃炎,1复发性食管炎,2川崎综合征,2脑膜炎;d比例指的是101例已知F-H类型;e比例指的是164例已知结果。

只报告了4例患者的颅面异常,这可能促进GS的发展。这种低发病率高可能与通常的过程中排除这种情况下的病例回顾性研究单一文件。平均延误诊断33天(从1天至少最多8个月)。最常见的类型是I型和II Fielding-Hawkins分类。

临床表现通常是痛苦的斜颈的经典知更鸟的位置,不可能把过去头中线,有时伴发热。在8%(14/171)的患者,神经损伤在临床评估,包括2例颅神经赤字(第九、X和十二神经,口齿不清和/或腭弱点)和1例四肢瘫痪的患者可能与呼吸窘迫先前atlantoaxial不稳定。其他形式的神经赤字包括胳膊、肩膀或颈部肌肉无力、面部神经痛和神经根疼痛辐射下肩膀。神经系统症状atlantoaxial半脱位的治疗后解决。

总的来说,讨论了治疗的165例病例中,96%的患者(159/165)接受保守治疗,我们认为的结合各种不涉及开放手术治疗关节固定术或腱,如医疗、软或硬领的定位,使用halo背心,缰绳牵引,关闭手动复位。这些患者的8.8%(14/159)和需要手术关节固定术或复发,在一个案例中,胸锁乳突肌的肌肉腱。作为一个整体,12%(20/165)进行手术作为一线(3.6%)或二线治疗(8.5%)。只有6的164个(3.6%)病人的后续报道了永久性损伤GS在接受治疗后,最常见的是一个小颈部运动的限制(4例)。此外,一个病人开发了一个轻微的C1高流动性对企业有利,而另一个病人谁开发GS单核细胞增多症后,枕骨部之间的发达使僵硬,C1和C2。

4所示。讨论

4.1。发病机理

在我们的评论,我们观察到更多的患者GS后上呼吸道或头部和颈部感染(57.7%)比ENT手术后(37.8%)。这个结果支持的结果Karkos et al .,虽然对比数据年代之前的论文认为ENT手术是最常见的原因(20.- - - - - -22]。

提出了几个理论来解释这种综合症的病理生理学。Grisel首先认为斜颈和半脱位造成的脊椎旁和颈部肌肉的痉挛,后一个传染过程(2]。其他元素被认为引起充血,应该引起脱钙作用的插入横向韧带,和地区炎症,这可能导致病理atlantoaxial韧带的松弛(3]。这个理论似乎找到它的解剖基础研究的帕克et al。23),描述的可能的途径传播炎症从咽atlantoaxial韧带:pharyngovertebral静脉系统起源于postero-superior咽,遍历椎前筋膜,排水periodontoidal丛。pharyngovertebral之间吻合的血管和淋巴管periodontoidal丛将使这种沟通,从而使传播的传染性栓子和椎前筋膜炎的发展,异常atlantoaxial韧带的松弛,和反应肌肉收缩:它最终会逐渐造成斜颈和半脱位(3,21,24]。然而,很少有证据被发现链接充血,或脓毒性渗透,脱钙作用或韧带松弛21,25]。这鼓励Welinder等人假定膨胀atlantoaxial韧带由于激怒了颈椎肌肉的痉挛,而不是他们放松的传播感染,产生半脱位的基础。特别是,当这种痉挛发生的既存的韧带松弛,会很容易半脱位(10,21]。在这种背景下,Battiata等人提出了一个两面夹攻假说GS的发展:第一个打击将是既存的颈椎韧带松弛和儿童atlas-dens联合的高流动性对企业有利,在增加atlas-dens间隔,范围从2.5毫米到3毫米的成人,儿童虽然可以达到4.5毫米。第二个打击将是由感染引起的肌肉痉挛。这种机制可以解释为什么儿童更频繁地受到GS,和协会与其他条件以增加韧带松弛,如唐氏综合症和马凡综合症。其他条件风险Klippel-Feil综合症,成骨不全症,神经纤维瘤,或任何综合症与脊柱不稳定有关,如幼年特发性关节炎(8,15,26]。与川崎病协会报道,在某些情况下,这导致之间的关系的假说atlantoaxial半脱位和自身免疫性慢性炎症27,28]。ENT手术而言在GS的发展,过度的被动的角色头部的旋转和伸展过度过程期间,甚至病人的角色被转移到病床上没有一卷板的使用,已经指出[4]。发展的另一个风险因素GS可以使用单极吸电烙术adenotonsillectomies期间,建议在回顾性研究Tschopp et al .,后报告增加了GS例采用单极吸电烙术(29日,30.]。另一方面,亨利等人的研究指出,增殖腺扁桃体切除术并发症似乎独立的腺样体切除术技术和腐蚀使用[31日,32]。

总的来说,尽管许多假设,GS的发病机制仍未完全清楚。

4.2。诊断

诊断应高度怀疑的心理指标的基础上,在每一个病人的礼物后痛苦的斜颈上呼吸道或头部和颈部感染,或ENT手术后。事实上,GS是一个条件可以常常得不到承认,特别是当与ENT手术有关,因为倾向于治疗的症状像往常一样post-tonsillectomy不适和疼痛。1在我们的案例中,病人接受了术后评估曾认为形势正常参与课程。

在体格检查,病人无法旋转头中线,因其他原因和特色斜颈是长胸锁乳突肌痉挛的肌肉侧倾斜的下巴,而不是痉挛侧的其他形式。可触及的棘突轴颈部远离中线向受影响的方面(Sudeck签署);可以减少由于阿特拉斯前鼻咽位移的大小,和质量效应也可以产生一个鼻声音质量(3,10,33]。

早期诊断,根据临床和放射学证据,是至关重要的,以避免神经系统并发症的发展由于脊髓或神经根压缩。根据先前的评论,神经系统后遗症的范围可以从轻微的感觉异常,局部疼痛,和阵挛,颅神经麻痹,四肢瘫痪,急性呼吸衰竭和死亡4,12]。在我们的系统回顾,我们发现发病与神经损伤14例,其中2例颅神经赤字(包括第九,X,和十二神经,出现口齿不清和/或腭弱点)(34,35]。提出了一种特殊的情况下,阿加瓦尔et al。18),描述了一个病人,可能以前atlantoaxial不稳定,后发达四肢瘫痪和呼吸窘迫。接受接受腺样扁桃体切除术其他形式的神经赤字报告文学包括阵挛,手臂,肩膀或颈部肌肉无力、反射亢进、面部神经痛,神经根疼痛辐射在肩膀上36- - - - - -44]。

诊断需要neuroradiological的彻底检查,包括普通x光,CT扫描和核磁共振成像扫描。射线照片上颈椎需要执行前后的,侧,经口齿状的预测。经口旋转畸形的视图可以提供一个良好的可视化;前后的视图显示关节面之间的不对称,而横向视图显示增加atlantoaxial间隔:增加大于4.5毫米是怀疑半脱位(4- - - - - -6]。然而,通过无线电报可能不是非常可靠的诊断,一方面,有可能错过一个轻微的位移(普通x射线视为消极并不排除半脱位),另一方面,齿状的不对称指出过去也认为可能是一种常见的发现和一个正常的变异(17]。1在我们的案例中,射线照片获得第一次进入急诊室被报告为正常,但实际上它并不确定是否存在没有半脱位,随后它发达或假阴性,考虑到第二天,它已经进化到一种3半脱位。

因此,atlantoaxial旋转半脱位的诊断的金标准是CT扫描和三维重建,不仅允许识别的atlantoaxial半脱位的评价也atlanto-dens间隔,从而使分类根据Fielding-Hawkins分级系统(8]。MRI有助于评估软组织,淋巴结,韧带,如脊髓和神经结构。尽管MRI不代表诊断的金标准,通常是第一个进行放射学检查怀疑当GS,还有作者表明它可能是一个合理的指示进行MRI首先以减少辐射暴露的风险。CT扫描仍将显示,如果MRI显示半脱位,分类atlantoaxial位移(5]。在我们的例子中1,MRI是第一顺序执行排除咽后的脓肿参与并发症,然后完成CT扫描评估;在第二种情况,它从未被执行。放射学的作用也是区分GS和其他可能的鉴别诊断,如颈绳或颅后窝肿瘤,脊髓空洞症、颈椎畸形,痛苦的腺病,咽后的脓肿,骨骼病变,和创伤性半脱位(14,26]。

4.3。治疗

还有没有明确的指导方针管理这个条件,尽管这些年来提出了各种建议。普遍的方法是基于使用日益侵入性治疗根据Fielding-Hawkins等级的半脱位(表1),这是与神经系统并发症的风险。特别是,I型和II型通常不与神经损伤有关,而类型III和IV型与神经系统并发症的发生率高达15% (26]。延误诊断是另一个关键因素考虑在决定GS管理时,由于其直接与神经损伤的风险,在保守治疗失败,更大的复发率。Fielding-Hawkins分类,I型的特点是简单的旋转,没有前位移的轴上的阿特拉斯,或与前位移小于3毫米,而II型的特点是轴的旋转与前位移> 3毫米和< 5毫米11]。I型和II型是最常见的形式的半脱位,通常是保守治疗,抗生素和抗炎药,卧床休息,和外部固定4周(软领我为II型和硬领型)(8]。然而,治疗需要根据具体病人个性化,和偶尔,类型I和II可能需要更积极的管理的神经症状或治疗的失败。一些作者提出了分类中包含一个类型0的情况下持续斜颈和GS的特征表现,但没有在放射检查半脱位,暗示这是第一阶段的逐步进化的疾病45,46]。

类型III的特点是旋转前位移> 5毫米,而IV型由阿特拉斯的旋转后位移和是一个非常罕见的疾病。类型III和IV型通常与宫颈缰绳牵引需要卧床休息,随后一段时间的脖子和halo背心固定。可能需要外科手术关节固定术的保守治疗失败,通常被认为是第一种方法在IV型情况下(4,5]。尽管几个病例报告有一个积极的结果,没有持久的赤字相当积极治疗后(13],它最近质疑可能获得同样与保守治疗痊愈,而无需求助于手术。事实上,即使手术关节固定术是一个安全的程序,防止复发,允许早期复苏,这不可避免地会导致损失的一定程度的旋转上颈椎的函数。在这个视图中,提出了关闭手动重新定位的新技术。闭合复位操作后,患者通常是用抗生素和抗炎药物治疗至少1周和穿外部矫正法的4 - 6周,以防止复发。特别是光环背心和延长固定期后应首选封闭减少延误诊断时> 4周。这种技术已经证明,允许快速和减少无痛,大幅缩短住院期间,似乎是与较低的复发率。然而,其有效性已经主要被证实在I型和II型半脱位,要么作为第一选择,最重要的是后延迟诊断,或失败后的第一种方法用药物和颈领7,21,33,42,47- - - - - -50]。

只有很少有论文解决的治疗管理类型III,和目前尚不清楚是否应该接受侵入性治疗。Spennato和他的同事报告类型3 GS,失败后成功接受手术治疗的13虽然李和他的同事直接解决这个问题,其中治疗是最适合类型III半脱位。他们描述儿童3 GS型6例,所有这些最初保守治疗与缰绳骨牵引术,但在5 6例,手术所需的复发或无效。李和他的同事们得出结论,推荐使用手术治疗III型atlantoaxial旋转半脱位患者延误诊断大于6周(17]。

另一方面,Pilge和他的同事们提出了一个新颖的和简单的治疗方法,旨在采用微创技术,无关地底层Fielding-Hawkins分类(仅类型》)。他们治疗5例从类型我三世手工重新定位在全身麻醉下,紧随其后的是固定颈椎的4 - 8周,并取得了良好的临床结果。整体复苏时间和住院时间减少,如果相比更多的侵入性的方法,它可以避免halo背心定位和手术III型患者,即使延迟诊断的48]。其他三个病例报告在有效减少手动的文学类型III GS (40,50,51]。

玛鲁和他的同事们提出了一种新的治疗GS算法的“治疗性高潮”,始于“等等看”的方法包括镇痛疗法和固定的前3天,然后手动关闭如果症状持续减少,其次是固定的刚性的衣领。如果半脱位反复出现,减少手动关闭可以重复尝试之一,在这种情况下,halo背心固定,但在进一步反复出现的半脱位,切开复位然后提出(43]。Anania和他的同事们已经强调了选择的重要性治疗根据最近的半脱位是否(< 1个月)或根深蒂固的(> 1个月),并提出了一个算法,不同于那些受雇于PIlge和玛鲁。的确,他们建议使用halo背心固定和减少与固定最近3个月的半脱位,而光环固定减少后跟手术关节固定术是首选的根深蒂固的半脱位病例(8]。

在我们的例子中,一个9岁的患者III型半脱位和一个8岁的年级不明的半脱位患者同样的待遇,进行手动复位和随后的固定与费城的领子,随访无复发。早期诊断和及时的治疗,(只有5天之后第一个症状在第一种情况下,在第二种情况下6天)可以避免颈椎牵引,开放手术,和固定halo背心,这通常是受到低合规。画从我们的案例1,延误诊断可能是关键元素应该表明如果类型III应该保守治疗或更多侵入性治疗。

4.4。限制

这个审查过程的主要限制在于文学由众多的案例报告,只有几个系列,回顾性研究的就更少了。没有进行随机对照试验来决定哪些治疗是最好的选择,考虑到困难在召唤足够数量的情况下,可能的后遗症在失败的情况下。

5。结论

GS应怀疑和调查在任何防止损伤的患儿痛苦的斜颈,ENT手术后或上呼吸道或头部和颈部感染。基于临床和放射学评估早期诊断及时和适当的管理是至关重要的,这是特别重要的,以避免神经系统后遗症。在我们的2例,早期诊断和治疗可以避免侵入性治疗,因此支持玛鲁提出的算法等。43,48]。神经外科咨询应该获得,和治疗的选择应该基于Fielding-Hawkins评分系统。类型和延误诊断都直接关系到神经损伤的风险。半脱位逐步发展之前,通常一段斜颈和发热。因此,采用保守治疗是至关重要的在这个时期半脱位(为了避免后续发展26]。然而,手术关节固定术是一种安全、有效的工具,这是需要在延迟诊断的情况下(> 3个月根据菲尔丁et al。11]),在IV型半脱位和类型》,如果神经症状出现或保守治疗的失败。手术后一个月,后续需要临床检查来评估可能的神经后遗症。

缩写

五官科: 耳朵、鼻子和喉咙
CT: 计算机断层扫描
3 d: 三维
g: Grisel综合征
核磁共振成像: 磁共振成像
一些: 儿科应急装置
c反应蛋白: c反应蛋白
心电图: 心电描记法
白细胞: 白细胞。

数据可用性

所有生成的数据或分析在这项研究中都包含在本文及其补充信息文件。数据支持这个系统回顾之前报道的研究和数据集,已被引用。处理数据的补充文件,并从相应的作者。

伦理批准

本研究坚持涉及人体受试者的医疗卫生研究中的伦理指南建立了由意大利政府。

书面同意发表的数据和图像得到父母的病人。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

PN,厘米,IL, BP的概念和设计。PN和CM导致了数据的采集和解释。修改和编辑的手稿。所有作者本文起草和批准它的最终版本。

补充材料

补充文件1:方法的细节。补充文件2:参考数据库。补充文件3:保健检查表。(补充材料)

引用

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