儿童身体虐待的模拟:无经典放射学发现的低磷酸酶症的生化和遗传证据

摘要

有多处骨折但无事故史的婴儿需要评估儿童虐待或潜在的易感疾病，如成骨不全和磷酸酶过低。我们报告一例小儿低磷酸酶症合并多处原因不明的骨折，但在生化和遗传证据的背景下，x线片显示正常。标准的低磷酸酶病筛查试验包括血清碱性磷酸酶水平和基因检测。尽管该病例的生化和基因检测呈阳性，但没有任何其他放射学发现提示婴儿低磷酸酶症，如严重的骨矿化缺陷和佝偻病。而低磷酸酶症患者可增加骨脆性，这已在骨骼放射学异常的背景下报道。因此，本病例可能是第一个在x线片上未发现佝偻病的婴儿低磷酸酶症病例，引起了对骨折特别是桡骨头脱位可能是由于身体虐待的关注。

1.介绍

幼儿的未解释的骨折引起了虐待儿童的关注。虽然罕见，骨折发生在许多医疗条件下。一种这样的病症是次磷酸盐，由突变引起的遗传病症ALPL编码组织非特异性碱性磷酸酶的基因，导致骨骼和牙齿矿化缺陷。低磷酸酶症包括从出生前到成年早期的多种临床表现，且诊断常常延迟。据我们所知，这个病例是第一个有生化和遗传证据的低磷酸酶症的婴儿，而没有经典的放射学发现，这是儿童虐待评估的主题。

2.案例介绍

一名健康的6个月足月男婴因8小时右臂不动和明显的不安被送到急诊科(ED)。在保姆去厨房洗瓶子之前，他一直表现正常，直到有一段时间，他和两个蹒跚学步的孩子没有人照看。到达医院时，他出现心动过速(169次/分钟)。其他的生命体征都很正常。除了右上肢，他的四肢都能活动。他的右臂明显畸形，神经系统检查正常。

右上末端的射线照片揭示了急性螺旋右侧肱骨骨折和右半径和尺骨的愈合骨折。这促使综合儿童滥用工作。骨骼测量显示在左肱骨，半径和尺骨的中间轴中的增厚皮质，具有微妙的皮质不规则性，暗示愈合骨折（图1）。头部的计算机断层扫描（CT）扫描为负（未示出）。扩张的眼底检查对于视网膜出血是阴性的。患者的手臂被置于吊索，他被录取进一步管理。

在进一步的历史上，护理人员报告说，患者落下了床上地毯。他最初被沮丧，但被审理回到睡觉，在他醒来之后是在基线。几个月前发生了类似的堕落，但患者迅速返回了他的基线而没有受伤的迹象。发展历史正常。没有未解释或婴儿骨折，骨紊乱，结缔组织疾病或出血障碍的家族史。家中没有家庭暴力史。实验室评估包括正常钙，磷，镁，铜，刺激素，甲状旁腺激素，25-羟基维生素D水平，免费T4和甲状腺刺激激素（TSH）。尿液药物对于非法物质是阴性的。遗传咨询随后进行COL1A1和COL1A2基因检测评估骨质发生渗透（OI）。通过外部遗传检测实验室进行OI相关基因的下一代测序面板。患者在医院第4天，每个儿童保护服务（CPS）建议就诊为父母。

oi遗传测试返回负面，但测试实验室报告了两种变体ALPL一个致病变异(c.526G > a, p.a ala176thr)和一个可能致病变异(c.119C > T, p.a ala40val)。为确定诊断为低磷酸酶症，进行了额外的检测，发现血清碱性磷酸酶低(46 U/L;正常:122-469 U/L)，高血清pyridoxal 5 ' -phosphate (476 mcg/L;参比范围:5-50 mcg/L)，高尿磷酸乙醇胺(850 nmol/mg;参考范围:15-341 nmol/mg)。对这两种情况进行特定的父母测试ALPL变体显示，患者的母亲有p.ala40val变体，他的父亲有p.ala1766thr变体。尽管没有经典的放射线摄影结果，但我们的患者仍被诊断出患有次磷酸盐的临床历史和实验室发现。在出院后10周后随后进行，他生长良好，没有新的骨折。考虑酶替代疗法，但最终没有开始。

3.讨论

次磷酸盐是一种罕见的（~1 in 100,000）遗传紊乱的骨髓发育症引起的血清碱性磷酸酶缺乏，导致骨矿化有缺陷。基于症状和介绍的暂时的时序，次磷酸的临床介绍是多种亚型：（1）PENINATAL-发病：婴儿出生，（2）婴儿发作：在六个月（3）童年之前- 以六个月的年龄达到不到18岁，（4）成人发作：18岁，和（5）odonto-hypophosataIa：在任何年龄的患者只有牙科表现[1］.最近，一种温和的产前形式被描述为第六个亚型[2］.严重程度从死产的范围内没有矿化骨，以后的成年期下肢的病理骨折。

虽然有许多临床、生化和放射学特征提示低磷酸酶症，但并没有正式的诊断标准[3.-5.］.此外，一个亚型的临床特征可能与其他亚型重叠。小儿磷酸酶过低患者常伴有严重的骨矿化缺陷，四肢弯曲，胸小，肺发育不全或佝偻病[3.那4.］.儿童次磷酸盐可能存在有限的迁移率，慢性疼痛，短地，佝偻病，长骨畸形和非创伤性骨折[6.］.然而，儿童时期的标记骨脆性是罕见的[2］.所有类型显示低血清碱性磷酸酶和一个或两种病原变体的存在ALPL基因(7.］.这个病例确实有一个致病变异和一个可能的致病变异ALPL根据临床和生化结果进行诊断。

有一个病例描述了一个年龄较大的孩子有不明原因的骨折和其他正常的x线片，发现有生化证据表明磷酸酶过低[2]：本病例报告描述了一名9岁女性，右胫骨骨折，右侧股骨颈的不明原因骨折，右侧股骨的不明原因骨折[2］.没有报道没有经典放射学发现的患有生化和/或遗传证据的婴儿病例。在这种情况下，患者呈现出次磷酸的生物化学和遗传证据，除了温和的骨细胞外，否则仍然没有佝偻病的证据，尽管多重骨折，但除了佝偻病的证据。更明显的次磷酸盐射线照相异常包括长骨头，严重骨质增长和广义的变形性变化的弓形畸形[4.］.不太明显的病例在区分非意外创伤方面构成了挑战，比如目前的病例。

包括骨疾病，包括骨质发生缺乏细胞和次磷酸，可能会与子女虐待的常量混淆[7.那8.］.患者历史，临床课程，家族史，体检，常规实验室试验和放射线影像成像都有助于区分儿童身体虐待的次磷酸和骨病[8.］.多种骨折不太典型的次磷酸，但是次磷酸盐不能从差分诊断列表中排除，直到在这种情况下所示进行生化测试。血清碱性磷酸酶活性的连续测量通常足以鉴定次磷酸盐[7.］.

当诊断为低磷酸酶症时，考虑儿童身体虐待也很重要，但实际情况并非总是如此[4.那5.那9.］.对文献的系统审查仅确定了一项关于与同一研究中的代谢或遗传骨病的虐待和对比的儿童虐待的少数研究[8.那10.-15.］.在确定的五项研究中，有四项研究的重点是成骨不全症[11.-14.］.据我们所知，只有一项研究直接提到了对次磷鉴别诊断中的儿童虐待的审议[8.那10.］.在没有合理的事故历史上呈现多种骨折的婴儿需要首先进行儿童身体虐待，并且在考虑诸如次磷酸盐和骨质发生缺陷的介绍条件下的潜在的易感性条件下。也应该铭记具有医疗条件的儿童可能也被滥用或滥用无法排除[8.那11.］.左右半径和患者射线照相骨的愈合骨折不是次磷酸中的典型发现，但与愈合创伤性骨折而不是病理骨折的典型结果。另外，上肢和下肢的弯曲畸形可能是由于新生儿周期或次磷酸的正常变体导致延迟分辨率或由于愈合造成的骨折。

由于这些因素，在这种情况下，诊断考虑可能包括以下：导致骨矿化降低的次磷酸盐可能导致骨骼弱点和多重骨折，具有最小的创伤。然而，文献表明，无症状的儿童具有次磷和正常出现的骨骼的骨折在6个月和18岁之间的任何地方（轶事往往约为8-9岁）[3.］.所有婴儿患有婴儿的乳腺磷酸性症，另一方面存在佝偻病的明显发现和解释骨脆性的异常骨骼[3.那7.］.最后，在该儿童中观察到的桡骨头脱位不能仅用低磷酸酶症来解释，可能是由于身体虐待。因此，不能排除这个孩子在低磷酸酶症的情况下受到身体虐待的可能性，他至少有两组骨折，在两个不同的时间范围内，包括他的右臂，以及同一手臂出现的慢性桡骨头脱位。也有可能偶然诊断出低磷酸酶症是一种轻微的疾病，对骨脆性影响很小或没有影响。不幸的是，没有诊断虐待儿童的黄金标准测试，因为诊断通常是根据病人的病史、体格检查结果、x光检查结果和国家机构的调查。

因此，这个病例是第一个在x线片上没有发现佝偻病的婴儿低磷酸酶症的报告，引起了对他的骨折特别是桡骨头脱位可能是由于身体虐待的关注。

数据可用性

没有额外的数据用于支持这项研究。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

1. S. Simon，H. Resch，K.Klaushofer，P. Roschger，J.Zwerina和R. Kocijan，“次磷酸盐：从诊断到治疗，”目前的风湿病学报告，卷。20，没有。11，p。69,2018。视图:出版商网站|谷歌学术
2. P. Moulin, F. Vaysse, E. Bieth等人，“低磷酸酶症可能导致骨骼脆弱:不要错过它，”欧洲儿科杂志，卷。168，没有。7，pp。783-788，2009。视图:出版商网站|谷歌学术
3. J. H. Simmons，“最佳实践：识别和诊断次磷酸盐，”临床内分泌学新闻，第8卷，第2期11日,2013年。视图:谷歌学术
4. K. Kozlowski, J. Sutcliffe, A. Barylak等人，“低磷酸酶症。复核24宗案件，”儿科放射学，卷。5，不。2，pp。103-117，1976。视图:出版商网站|谷歌学术
5. M.P.Hyte，F. Zhang，D.Wenkert等人，“次磷酸盐：验证和扩展儿童临床病理学诊所，25年与173名儿科患者的经验，”骨， 2015年，第75卷，229-239页。视图:出版商网站|谷歌学术
6. E. T. Rush，“儿童次磷酸盐：治疗或不治疗，”欧菲莱特罕见病杂志，第13卷，第2期1, p. 116, 2018。视图:出版商网站|谷歌学术
7. E. MAILT和M. E. NUNES，“次磷酸盐，”Genereview.，M.P.Adam，H.H. H. Ardinger，R.A.Pagage等，EDS。华盛顿大学，西雅图，WA，美国，1993年。视图:谷歌学术
8. N. K.Pandya，K.Baldwin，A.F.Kamath，D. R. Wenger和H. S. Hosalkar，未解释的骨折：儿童虐待或骨病？系统审查，“临床骨科及相关研究，第469卷，第2期。3, pp. 805-812, 2011。视图:出版商网站|谷歌学术
9. D. Wenkert, W. H. McAlister, S. P. Coburn等，“低磷酸酶症:子宫内骨骼呈现的非致命疾病(17个新病例和文献综述)，”骨矿物研究杂志第26卷第2期10, pp. 2389-2398, 2011。视图:出版商网站|谷歌学术
10. F. Horan和P. Beiughton，“婴儿复而上学发育不良或”受虐婴儿“？重新评估Fairbank系列中的材料，“骨关节手术杂志，卷。62-B，没有。2，pp。243-247，1980。视图:出版商网站|谷歌学术
11. C. R. Paterson和S. J.Mcallion，“卵巢鉴别诊断中的骨质骨质植物缺陷，”BMJ第299卷第2期6713，第1451-1454页，1989。视图:出版商网站|谷歌学术
12. C. R. Paterson和S. J. McAllion，“经典成骨不全和非意外伤害的指控，”临床骨科及相关研究，卷。452，pp。260-264,2006。视图:出版商网站|谷歌学术
13. C. R. Paterson, J. Burns和S. J. McAllion，“成骨不全:与儿童虐待的区别和对变体形式的识别，”美国医学遗传学杂志，卷。45，不。2，pp.187-192,1993。视图:出版商网站|谷歌学术
14. R. D. Steiner, M. Pepin，和P. H. Byers，“在儿童虐待和成骨不全分化中的胶原合成和结构的研究”，儿科杂志，第128卷，第128号4，第542-547页，1996。视图:出版商网站|谷歌学术
15. L. S. Taitz，“虐待儿童和代谢骨病：他们经常混淆吗？”BMJ第302卷1991年。视图:出版商网站|谷歌学术

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