农村农村肺炎肺炎血管型脑膜炎造成的脑膜炎的出现

抽象的

肺炎球菌结合疫苗降低了儿童侵袭性肺炎球菌病(IPD)的发病率。然而，自疫苗引入以来，非疫苗导致的感染率上升肺炎链球菌肺炎料血清型增加了。我们现在描述3个脑膜炎病例，因为非Vaccine血清型35B和来自美国农村的11A。

1.介绍

结合肺炎球菌疫苗已显著降低侵入性肺炎球菌病(IPD)的发病率，因为它侧重于强毒血清型[1，2］．然而，近年来，包括美国在内的几个国家报告称，由于非疫苗血清型(即血清型替代)导致的感染发生率增加[3.，4］．

我们描述了美国案例系列3种疫苗接种的儿科患者，在短期间的13个月的时间段疫苗（PCV）13时期，2017年12月至2018年12月，由于非PCV-13疫苗，​​脑膜炎肺炎链球菌肺炎料血清型，35b和11a / d。因此，非Vaccine血清型正在成为中美洲农村地区儿童脑膜炎最常见的原因，比脑膜炎球菌脑炎更常见[5］．我们儿童医院的集水区位于爱荷华州的东半部和伊利诺斯州的远西部地区。

获得机构审查委员会批准。

2.方法

培养物初始分离细菌在爱荷华大学医院和诊所（UIHC）的临床微生物实验室进行。此外在UIHC，使用BioFire®FilmArray®脑膜炎/脑炎（ME）面板进行脑脊液（CSF）聚合酶链反应（PCR）试验，其为14常见的细菌，病毒和真菌病原体的试验。肺炎球菌血清型扣除在明尼苏达卫生实验室（明尼苏达州圣保罗）进行PCR进行。PCR测定没有区分肺炎球菌血清型11a和11d [6］．

2.1。案例介绍

2.1.1。情况1

一名13个月大的免疫幼童因特应性皮炎就诊于急诊科(ED)，有4天发热史、嗜睡加重、口服摄入减少和呕吐。就诊时，患者发热、心动过速、呼吸过速和高血压。检查时，他昏睡，没有任何局部缺陷。他按照计划接受了四剂PCV13。

CSF分析显示出膜增多症（221个白细胞/毫米[3.]（WBC / mm^3.））和低血糖。脑膜炎/脑炎面板是阳性的肺炎链球菌．血液和脑脊液培养呈青霉素耐药阳性肺炎链球菌血清型35b。分离物具有中间体至头孢菌（最小抑制浓度（MIC）1微克/毫米（MCG / mL））。脑磁共振成像（MRI）具有对比度显示与脑膜炎一致的变化。

住院期间并发溶血性尿毒症综合征(HUS)(峰值血尿素氮(BUN) 93毫克/分升(mg/dL)，肌酐2.4毫克/分升)，需要腹膜透析和多次输血肺炎链球菌诱导内皮损伤（铁蛋白，3574纳克/毫升（Ng / ml））。他完成了14天的静脉注射（IV）头孢曲松和万古霉素。

免疫学评价对于低总IgG（401mg / dL;正常的453-916mg / dl），淋巴细胞症（绝对淋巴细胞计数，1376;正常，3000-9500），CD3，CD4，CD8，CD56和CD19细胞感觉是他的临界疾病和升高的总IgE（每毫升国际单位（Iu / ml）;正常，<60 iu / ml）反映他的特征性皮炎。随机疫苗滴度（IgG）对PCV13血清型进行保护性。补体研究是正常的。脾脏存在于成像上。放电后，所有异常都在后续测试中得到了解决。

放电后，听觉测试显示双侧深刻的感觉听力损失，需要双侧耳蜗植入物。

2.1.2。案例2

一个17个月大的免疫蹒跚学步，具有痉挛性四折节，全球发育延迟和出生中缺氧缺血性脑病中的癫痫发作的癫痫发作被带到鼻塞，触觉发烧，非典型癫痫发作特征和持续存在的3天历史嗜睡。她是发热和心动心动的。在考试中，她对基线高渗极点没有反应。根据安排，她收到了4剂PCV13。

血液培养产生青霉素敏感肺炎链球菌血清型11 / 11 d。抗生素给药2天后获得的脑脊液显示多细胞(331个白细胞/毫米)^3.)，脑膜炎/脑炎组为阳性肺炎链球菌．脑脊液培养无菌。脑磁共振造影显示基线皮质萎缩伴急性脑膜改变。她完成了14天的头孢曲松静脉注射。

免疫学评价对于低补体替代途径活性值得注意，AH50为54％（正常≥59％），归因于排出后的正常水平的急性疾病。随机疫苗滴度（IgG）对PCV13血清型进行保护性。定量免疫球蛋白水平和淋巴细胞子集是正常的。脾脏存在于成像上。

2.1.3。案例3.

一个5个月大的免疫接种过早的婴儿出生于33周的妊娠被带到2天的发烧，烦躁和口服摄入不良。他是发热和高血压的。在考试时，当移动时，他是无所事事的。他根据安排收到了2剂的PCV13。

脑脊液分析显示白细胞增多(1032个/mm)^3.），低血糖和脑膜炎/脑膜炎面板是阳性的肺炎链球菌．血液和脑脊液培养呈青霉素耐药阳性肺炎链球菌血清型35b。分离物具有中间体至头孢曲松（MIC，1mcg / ml）。由于持续的发烧和炎症标志物升高，他完成了21天的IV Ceftriaxone和万古霉素。

免疫处理证明了低定量IgG（133mg / dL;正常，232-1411 mg / dl），其归因于早产，急性疾病和生理Nadir，在放电后重复测试进行记录的正常水平。补体水平和淋巴细胞子集是正常的。脾脏存在于成像上。

他在他的住院期间结束时开发了驾驶总延误。

3.讨论

这份来自美国一个更农业型的州的报告对美国之前的监测数据做出了贡献，显示35B和11A现在是鼻咽部最常见的血清型[7，8］．我们的案例支持与PCV13时代后IPD的初始原因新的血清型11A和35B的新转变，同样地，在PCV7之后的情况下，19A8，9］．尽管11A与侵袭性疾病的可能性较低，但研究显示11A是导致脑膜炎的新病因，正如在我们的一位患者中看到的[1，8］．35B血清型尤其令人担忧，因为它经常与青霉素/头孢曲松不敏感相关，如在我们的患者中，以及引入PCV13后多药耐药的增加[1，10］．在欧洲，血清型35B已经与IPD引起的最高死亡风险有关[10］．虽然我们的血清型35b脑膜炎的患者都存活，但一直存在严重的并发症，并且均遭受长期发病率。

由于非Vaccine血清型引起的IPD病例的越来越多的出现提出了关于这些实体的新问题，包括他们推定的降低毒力。报告历史悠久的毒性血清型，继续报告IPD病例以及改变抗生素抗性模式和血清型更换[3.］．IPD的性质已经从前患有突出IPD的孤立的菌血症转移，例如脑膜炎或脓胸，并且在共轭疫苗接种之前看到更高的住院率[11］．

IPD不成比例地影响2岁以下的儿童，部分原因是宿主入侵所必需的鼻咽殖民化[1］．研究观察到，由于非Vaccine血清型和/或预测的低侵袭性疾病能力，如35b和11a的血液的IPD在具有合并症的儿童中更为普遍[8，12］．在没有易受诱发条件的情况下对2岁以上儿童的研究中，IPD可能是潜在的主要免疫缺陷和护令免疫评估的表现[13］．我们的患者在2岁以下呈现，并在免疫评估中检测到异常。在所有患者中，一种具有低定量IgG和淋巴蛋白的患者，一种具有分离的低定量IgG，并且在从疾病中恢复后，具有降低的补体替代途径活性水平。一名患者出生于生命前2年的IPD的已知风险因素，只接受了2剂PCV13系列[9，14］．除了血清型6b和23f之外，研究表明，与三剂量初级系列相比，对双剂量初级进行了可比的免疫应答。除了血清型6b和23f [15］．在一项研究中，超过92%的婴儿(n = 258–264) achieved IgG level concentrations ≥0.35 micrograms/milliliter for the all vaccine serotypes, except 6B and 23F, after 2 doses of PCV13 [16］．

我们报告的限制是PCR测试没有区分肺炎球菌血清型11a和11d。由于报告了由于血清型11d引起的脑膜炎病例，因此我们假设来自案例2的分离物是血清型11a [17］．

最后，我们的3个病例突出了每次肺炎球菌结合疫苗迭代对血清型替换的竞争。考虑到其已证实的毒性、抗生素耐药性和长期后遗症，应重新重视对35B血清型的优先覆盖。

数据可用性

没有数据用于支持这项研究。

利益冲突

K.W.收到了儿科委员会评论教科书的版税，她从麦格劳山专业人员共同编辑。这种关系对所呈现的工作没有影响。其他提交人宣布没有利益冲突。

致谢

作者承认Paula M Snippes Vidnone和Corinne Holtzman从明尼苏达州卫生部和伊瓦河大学策略博士斯查斯库雷斯·斯特丽家庭部儿科局与该项目的援助。K.W.从原子能机构获得资金，为医疗保健研究和质量进行多中心质量改进研究。

参考

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3. E. Balsells，L.Guillot，H. Nair和M.H. kyaw，“血清型分布肺炎链球菌肺炎料导致后pcv时代儿童的侵袭性疾病:一项系统综述和荟萃分析，”《公共科学图书馆•综合》，卷。12，不。5，2017年物品ID e0177113。查看在：出版商的网站|谷歌学术
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