保持开放的心态:认知偏见的评价与后外侧婴儿肋骨骨折

文摘

四个月前过早男性被偶然发现后外侧肋骨骨折,在评估发热性疾病。这一发现引发了其中创伤的检查。彻底的历史和物理考试最终导致了诊断,并没有相关的滥用。这种情况下凸显了罕见的后遗症,动脉导管未闭修复,提醒医疗团队保持意识到认知偏见如何影响诊断决策,并强调全面的历史的重要性,体检和医疗记录审查其中一例疑似病例的创伤。

1。介绍

后肋骨骨折在婴儿与其中经典相关创伤(NAT) (1- - - - - -5]。这是由于他们的位置和婴儿的发育阶段。后肋骨骨折通常源于一个圆周婴儿的挤压,形成杠杆力的发音后肋骨和椎骨体(6]。这将是不寻常的维持后肋骨骨折意外机制,尤其是对一个孩子是nonambulatory。因此,当儿科医生听到这个术语“后肋骨骨折,”他们适当地方NAT顶部附近的鉴别诊断。

这一认知上的飞跃是heuristic-a诊断快捷方式的一个例子,它使用临床智慧之间形成一种根深蒂固的关联呈现迹象或症状和可能的诊断5,7]。其他启发式在儿科的例子包括含有树皮的咳嗽和臀部之间的关联,面部被皮疹和细小病毒,拇指指纹和会厌炎迹象。

而启发式添加效率诊断过程中,他们并不可靠。启发式必须与每个病人考虑上下文。例如,肋骨骨折在婴儿期的其他原因包括高创伤(8,9),心肺复苏术(10,11],胸外科[12),出生创伤(13),甚至是胸部物理治疗(14]。成骨不全症等基础条件,骨量减少早产的15),和佝偻病16还应该考虑]因为他们某些婴儿在比别人更高的骨折风险(9]。

遵循的情况下是一个前过早男性婴儿偶然发现后外侧肋骨骨折在x光胸透(CXR)发热性疾病的评估以及如何彻底历史和物理考试最终导致诊断与虐待。

2。案例展示

病人是一个四个月大前28-and-5/7-week妊娠早产双胞胎男性承认直接从外部设施的进一步评估发热、嗜睡,新的氧气需求。

病人有长期在新生儿重症监护室(NICU)和排放大约两个月前。在外部急诊科(ED)表示,他有一个为期两天的发热和困倦的历史,并指出氧饱和度下降,促使管理补充氧气。实验室研究,值得注意的是,c反应蛋白升高116.4 mg / L(正常≤4.9 mg / L),轻微的血小板增多494×10³/制程(正常150 - 350×10³/制程)和正常的白细胞计数12.9×10³/制程(正常5.0 - -15.0×10³/制程)。

CXR是获得并回顾了由当地治疗医生,第三方电视医疗公司承包的指医院在非商业的时间,和高级儿科居民在接收机构。一致的报告是没有肺之间的整合(即。,pneumonia) and the presence of radiopaque patent ductus arteriosus (PDA) clips over the mediastinum. The patient was transferred by ambulance to the receiving hospital.

入院时,病人管理经验抗生素,等待血液和尿液文化的结果。两种文化又对经济增长不利。检测呼吸道合胞体病毒和流感是负的。疼痛管理与计划泰诺,和氧气支持逐渐断奶在接下来的8个小时。

入学后的早晨,指医生联系人员放射学家的主要团队通知他们回顾了CXR和修改初始报告,表明“有愈伤组织与后外侧离开第四和第五根肋骨,后遗症的治疗/愈合骨折。没有发现提示急性骨性异常或气胸”(图1)。这些发现证实了员工放射科医师在接收机构。回顾病人的医疗记录表明,肋骨骨折是一个新发现与最近CXR相比,已获得三个月马,直接在NICU PDA修复后。

收到外部放射学的报告,主要团队成为关心NAT。骨骼被下令调查评估其他骨折,并进一步历史和物理考试。体检发现两个小,伤口恢复地不错的伤疤在婴儿的上背,上覆的骨折。没有其他损伤的迹象,如皮肤擦伤、划痕、烧伤、口腔外伤,或改变精神状态。

当伤疤被带到病人的父亲的注意,他建议他们可能归因于病人的PDA修复。这促使手术报告的审查,阅读,“执行有限的左侧开胸和半胸进入通过第三空间。“后外侧肋骨骨折是最终归因于这从PDA修复手术治疗。骨骼调查-其他骨折。

3所示。讨论

这种情况下突出的罕见原因后外侧婴儿肋骨骨折:PDA手术修复。只有一个案例报告文学的肋骨骨折后经皮PDA修复(12),没有报道后手术PDA修复(17]。

PDA修复是一种常见的执行过程,特别是早产儿。当PDA未能关闭自然或与药物管理,有几种选择:外科修复与开胸后外侧和剪辑放置或结扎18];经皮修复(即。,placement of an occluding device over a wire-guided catheter) [19,20.];和一般少,电视关闭(18]。

在PDA手术修复,两根肋骨上面和下面的两根肋骨的入口空间收回阶段使用一根肋骨撒布机,限制肋骨骨折(18]。在这里介绍的病人,手术团队进入透过左边的第三空间,这是正上方的两个确定骨折(即。,左第四和第五根肋骨)。得出产生的紧张收缩的第四和第五肋骨是肋骨骨折的原因,可能加剧了组件的骨量减少早产或代谢性骨病。进一步讨论与外科手术团队建议影像学发现可能不是骨折,而是从操纵的肋骨骨膜反应过程。

这不仅是第一个报告之间的联系外科PDA修复和后外侧肋骨骨折,而且第一个报告我们的知识诊断历史重叠的PDA修复和NAT检查的起始。事实上,有人会说,一个更全面的NAT检查是保证在这种情况下,包括社会工作评估,头部CT、眼科检查,实验室对腹部损伤,并在两周后随访骨骼的一项调查。在这种情况下,病人的家庭经历了社会工作评估在NICU之前,和后外侧肋骨骨折的主要团队感到自信与上覆手术疤痕在考试和确证的手术报告足以属性骨折手术病因。话虽这么说,完整的NAT的重要性评价就涉嫌滥用不能被夸大。

这种情况下的一个重要元素的认知偏见可以陪在医学中使用启发式。具体来说,我们将演示如何关联后肋骨骨折在NAT的婴儿和怀疑会导致不准确的诊断如果不搭配了一个认真的历史,体检,医疗记录审核。

而启发式医学的一个重要目的,他们也可以使临床医生认知偏见,可能会扰乱准确的临床推理。一个这样的偏见是锚定,临床医生致力于早期诊断检查的病人考虑其他的可能性(为代价7]。在这种特殊情况下的前与后外侧早产儿肋骨骨折,一个开放的鉴别诊断是至关重要的,给病人的既往史的复杂性,早产儿的易感性增加骨质疏松和骨折21- - - - - -23),诊断为NAT的影响。获得进一步的历史和密切的体检帮助减轻锚定的认知偏见的推定诊断造成创伤。

我们现在这种情况下谨慎仔细提供者利用启发式,了解认知偏见是如何紧密的诊断过程的一部分。我们希望让读者深入历史的价值,物理考试,和医疗记录审查在疑似病例的NAT。大多数小说关于这种情况下,然而,是外科的历史之间的联系PDA修复和后外侧肋骨骨折,此前没有记录在文献中。这是一个罕见的并发症PDA修复任何方法(即。,surgical or percutaneous), but does occur and should be considered as part of the differential diagnosis for infants with posterior-lateral rib fractures.

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。

确认

作者要感谢,感谢梅奥诊所儿科和青少年医学资助出版的手稿。

引用

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