积极的ANCA血管炎诊断的挑战在儿科的年龄

文摘

ANCA-positive系统性vasculitides,难得在儿科时代,现在multiorganic参与。女青少年面对历史的声门下狭窄诊断12岁。从开展调查,我们强调hematoproteinuria和消极ANCAs。在15岁的时候,她承认了胃肠道症状及呼吸窘迫。她可怜的外围灌注、肺出血、呼吸衰竭、严重肾功能不全。她开始机械通风和紧急血液透析。免疫学的研究显示ANCA MPO积极。诊断为ANCA-positive血管炎,她开始corticotherapy,环磷酰胺和血浆置换。肾活检,执行后,显示新月形与慢性肾小球肾炎的迹象。积极的ANCA血管炎可能进展缓慢或突然。 The diagnosis was confirmed by a biopsy; however, we can make a presumptive diagnosis based on clinical findings and in a positive ANCA test in order to start an early treatment and decrease the associated morbimortality.

1。介绍

Vasculitides障碍为特征的炎症可能发生的血管的主要流程或次要一个潜在的疾病。除了常见的vasculitides Henoch-Schonlein紫癜、川崎病等,大部分主要vasculitic综合症是罕见的在童年1- - - - - -4]。

antineutrophil胞质抗体(ANCA)相关vasculitides (AAV)是一组慢性multiorgan,经常复发疾病(3,5]。三个经典AAV肉芽肿病与polyangiitis (GPA),微观polyangiitis (MPA)和嗜酸性肉芽肿病polyangiitis (EGPA)。

EGPA eosinophilic-rich坏死性血管炎,极其罕见的童年,特点是慢性鼻窦炎,哮喘,外周血嗜酸性粒细胞(4,6]。在EGPA ANCA在少数的孩子(4]。

GPA的特点是坏死性肉芽肿中小血管血管炎,它主要影响大一些的孩子(3,4,7]。患者常常存在宪法症状(88%),肾受累(83%)、下呼吸道疾病(74%),上呼吸道/耳朵,鼻子和喉咙的参与(70%)(7]。GPA是经常与抗体针对相关蛋白酶3 (PR3)污渍中性粒细胞胞质方式(c-ANCA) [4,7,8]。

MPA是坏死性nongranulomatous影响体积小血管(血管炎3,4,9]。这种疾病影响的孩子明显比那些年轻GPA影响(7]。相对GPA,几乎所有的孩子都有宪法症状MPA (85%);然而,肺表现不太频繁(44%)和不太严重7]。肾的参与也频繁(75%)和更严重比儿科GPA (7]。MPA, GPA相反,上呼吸道是幸免4,7]。MPA通常与高滴度的ANCA相关针对髓过氧化酶(MPO),导致细胞核周围的染色的中性粒细胞(p-ANCA) [4,7,8]。

尽管GPA主要是与PR3-ANCA和MPO-ANCA MPA,约25%的患者GPA或者MPA替代ANCA (10]。

孩子的优先级管理与AAV及时识别和早期治疗,因为这些疾病可以严重,危及生命如果没有适当的管理(11]。的诊断AAV强烈建议ANCA阳性检测;然而,5 - 10%的病人不开发ANCA,所以不排除负面结果的诊断AAV [8,11]。受影响的器官的活检仍然是最权威的方法建立一个诊断(8,11]。治疗包括缓解感应,与最初的免疫抑制治疗变量时间和维护免疫抑制治疗,防止复发(4,5,8,9,11]。

尽管治疗,AAV仍有相当大的疾病发病率和死亡率的主要原因进行性肾功能衰竭或呼吸积极干预5,6,9]。

2。案例展示

15岁的女性被转移到强化儿科护理单元由于肺出血,需要机械通气和肾功能不全。

她没有相关家族史和极端早产和新生儿祖先支气管肺的发育不良。

在11岁的时候,她开始发作的呼吸窘迫,气喘、咳嗽、喘鸣,导致多次住院治疗,尽管与β2长效受体激动剂治疗,antileukotrienes,吸入型皮质类固醇激素。发作,她提出了弱反应与肾上腺素和甲强龙舒喘灵和改进。在这种背景下,进行病因学调查在医院在她的住宅面积:负过敏筛选;正常的免疫球蛋白和补体水平;正常的alpha -抗胰蛋白酶水平;负面测试流汗;负面Ziehl-Neelsen染色和结核分枝杆菌在胃液文化;和正常的上消化道内窥镜检查、esophageal-gastroduodenal交通、胸和计算机断层扫描。

发达进步言语障碍在十二岁的时候,她没有改善口腔和吸入型皮质类固醇激素。她观察到中心医院耳鼻喉科会诊:胸片显示尖塔标志(图1)和bronchofibroscopy显示褶和硬化supraglottic粘膜和声门下狭窄。首先,她做过激光手术,两个月后,紧急气管切开术呼吸衰竭。气管造口术之后,她需要reinterventions由于声门下狭窄的恶化。从这家医院进行的调查,我们强调正常血管紧张素转换酶水平,消极的抗核抗体(ANA), - ANCA(通过两者的结合间接免疫荧光技术(IFT)和酶联免疫吸附测定(elisa) PR3和MPO),存在hematoproteinuria(蛋白质5 mg / dl和红细胞> 25 /字段),轻微的变化肾功能(肌酐0.86 mg / dl和肾小球滤过率65 ml / min / 1.73米²),喉活检鳞状上皮增生和多态渗透,无肉芽肿或恶性肿瘤的迹象。

十四岁时,实验室调查重复在一个耳鼻喉科会诊,披露hematoproteinuria恶化(150 mg / dl和红细胞蛋白质> 38 /µl)和肾功能(肌酐0.98 mg / dl和尿素44 mg / dl),和积极性为ANCA抗体(IFT: ANCA 1/320, p-ANCA模式;ELISA: anti-MPO 37俄文/ ml, anti-PR3 1.4俄文/ ml-normal范围< 20俄文/毫升)。

四个月后,15岁时,她在住院史的居民区腹痛、呕吐、腹泻、呼吸困难和咳嗽在过去的两天,和月失音的历史。检查结果显示无热,苍白,可怜的外围灌注,呼吸困难与全球收缩和双边爆裂声在肺部听诊。她还提出高血压(144/99毫米汞柱),广义轻度水肿、少尿、出血通过气管造口洞。初步调查显示混合酸中毒(pH值7.01;pCO₂62.3毫米汞柱;HCO₃15.5更易/ L;乳酸和1.1更易/ L),严重贫血与正常白细胞和血小板帐户(血红蛋白5.3 g / dl;白细胞12.700 / uL;和血小板318.000 / uL)、严重肾功能损害(339 mg / dl尿素和肌酐18 mg / dl),和高钾血症(7.18更易/ L)。剩下的电离图,肝功能,凝固屏幕,和c反应蛋白在正常范围之内。胸部x光照片披露扩散不透明与不明确的边缘(如棉花)在两肺的下半部领域,和超声波显示中度左胸腔积液。支气管镜检查显示支气管serohematic内容。

病人的病情迅速恶化,她被转移到强化儿科护理单元,在我们医院,呼吸和肾功能的支持。

在密集的儿科病房,虽然电子临床评估病人的过程中,我们发现之前的分析,没有价值。鉴于肾功能衰竭的临床征象与积极MPO-ANCA hematoproteinuria与肺出血,诊断为血管炎anti-MPO ANCA阳性,她马上开始每日甲基强的松龙治疗(650毫克/天)和支持措施(浓缩红细胞、降压药、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、舒喘灵、和胰岛素)和血液透析。在治疗的第四天,甲强龙改为口服强的松(1毫克/公斤/天)和她开始口服环磷酰胺(2毫克/公斤/天)和血浆置换为七天。她也收到了预防性复方磺胺甲恶唑。

从实验的调查进行了密集的儿科病房,我们强调免疫球蛋白和C4在正常的价值观,C3略有下降(77.1 mg / dl),负anti-glomerular基底膜抗体,消极的安娜,和积极的ANCA MPO (IFT: ANCA 1/640, p-ANCA模式;ELISA: anti-MPO 55.8 UQ anti-PR3 14.6 UQ-normal范围< 20 UQ)。胸部计算机断层扫描显示领域双边磨砂玻璃外观和门的adenomegalies。超声心动图显示少量心包积液,而不需要进一步更改。

病人通风总共13天,临床稳定与进步的高血压控制和没有新的肺出血。她保持着oligoanuric肾功能不全需要透析治疗。进行肾活检,组织学检查显示新月形的肾小球肾炎与一个强大的纤维化程度。免疫荧光显微镜观察pauci-immune模式。

thirty-third日住院,环磷酰胺治疗暂停是因为白血球减少症和诱导疗法开始使用利妥昔单抗(750毫克/米²与15天的优惠/剂量,两剂)。她出院后36天的住院治疗口服强的松慢慢锥形。

目前,半年后,她维持血液透析治疗;然而,她提高了气管狭窄的让她更好的声音质量。没有进一步的并发症。ANCA变得消极与减少anti-MPO浓度< 2.3 UQ(正常范围< 20 UQ)。

3所示。讨论

AAV在儿科时代是罕见的,可以慢慢进步/月或爆炸/天。在这种情况下报告,长期出现症状和诊断清楚地说明了在识别AAV面临的困难。

呼吸道症状,现在因为她11岁的时候,构成疾病的早期表现。然而,气管狭窄的诊断只有六个月后,在言语障碍的发展。后诊断、病因学调查进行了他们发现hematoproteinuria耳鼻喉科学中心和轻度肾功能不全,没有合理估值,因为免疫学研究是正常的。之后,调查被重复,她提出了一个用积极的ANCA hematoproteinuria和肾功能恶化。然而,这些结果并不重视在危及生命的事件中观察到。

在重症监护室,诊断为MPO-ANCA-positive血管炎,允许立即治疗的开始。之后,进行肾活检,并兼容之前的诊断;然而,不幸的是一个慢性程度高也观察到,并与终末期肾病患者被认为是。

vasculitides的分类标准是为了规范临床定义不同的vasculitides个人(而不是诊断疾病12]。目标是定义同质的人群,促进临床研究。一旦儿童vasculitides罕见,个别医生的经验与慢性血管炎诊断和照顾孩子也是有限的,就像被欧在一个调查中,患者的平均数量的AAV诊断任何风湿病学家在一年内是< 113]。因此,临床医生经验有限的这些特定的条件可以使用分类标准,协助个体病人的诊断(13,14]。第一个分类标准,使用最广泛的,是由美国风湿病学院(ACR);然而,这些标准是基于数据从成人患者中15]。一旦个别标准更频繁或儿童表现的特征(如声门下狭窄的GPA) (16),欧洲联盟对儿科风湿病风湿病(欧拉描述)和欧洲社会(总统)在2005年提出一个分类体系vasculitides的孩子,2008年验证(欧拉/ PRINTO /总统标准)17,18]。不幸的是,由于几例常见形式的AAV在他们的人口越少,分类标准对MPA并不发达。欧洲药品局(EMA)试图解决这些限制开发了一个算法,包括一系列的替代标记物GPA,反映这些特征最典型的GPA不是发生在警察局,像声门下狭窄19]。因此,该算法以顺序的方式适用于不同的标准(包括ACR或欧拉/ PRINTO总统GPA)标准,定义,和代理标记,从最具体最具体,在逐步的方法允许区分CSS, GPA, MPA (19]。

应用欧拉/ PRINTO总统标准,我们可以确认,我们的病人平均绩点(她满足四个六GPA criteria-upper呼吸道参与,laryngotracheobronchial阻塞、肺参与,ANCA积极性,和肾脏参与和只需要三个标准诊断)(17]。尽管GPA通常与PR3-ANCA, MPO-ANCA可以在大约25%的患者(10]。因此,MPO-ANCA的存在并不排除GPA诊断欧拉/ PRINTO /总统如图所示的标准,只有包含在他们的标准ANCA积极性,这可能是MPO或PR3 [17]。

AAV疗法的目标是完全缓解的感应被定义为活动性疾病的缺失。首次免疫抑制治疗AAV通常由糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗(4]。在我们的例子中,除了这个治疗,后者也执行,就像这个孩子肺出血和严重肾功能不全需要透析(4,20.,21]。在这种情况下报告,尽管孩子保持终末期肾病诱导免疫抑制治疗后,她提出了气管和肺疾病缓解和ANCA滴度拒绝变得消极。有争议的角色ANCA浓度决定疗效的治疗和预测复发的发展。没有ANCA通常对耀斑的证据,但相反的是不正确的4]。

没有知识的最佳治疗AAV严重肾功能不全患者。这些病人没有回应治疗的概率与保护肾功能的病人和另外免疫疗法副作用的风险增加。最近的一项研究,需要透析的患者在诊断时表明,在缺乏活跃extrarenal血管炎,四个月之后持续免疫抑制治疗很可能受益的患者仍依赖透析(22]。因此,在这种情况下,由于需要透析治疗自入学和强劲的慢性程度观察到肾活检,我们决定不管理维护免疫抑制治疗。

作者打算指出这些疾病诊断AAV的难度和区分,因为他们是罕见的在儿科时代,其临床特征和血清学经常重叠,他们有不同的临床过程,有时懒惰。在这种情况下,诊断更加困难,因为血清学最初是负的,和这个孩子被监控在不同中心可能阻碍了临床数据集成。虽然分类标准对AAV没有阐述个人诊断的目的,鉴于诊断这些疾病的罕见和困难,他们可能会被医生用于诊断当他们的经验和患者AAV是有限的(13,14]。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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