11岁男性，难治性骨髓炎

摘要

我们提出一个经验治疗失败的慢性骨髓炎在一个以前健康的11岁男性涉及远端指骨的右第一指骨。最初清创后，根据推测开始使用经验性抗生素金黄色葡萄球菌感染。手术细菌培养无生长。尽管服用了三周的抗葡萄球菌抗生素，病人的症状还是恶化了，骨头的破坏也在继续。x线平片显示右第二指近节指骨有新的病变。多灶性骨髓炎的识别导致使用特殊染色的骨组织标本重新检查，显示了罕见的广谱芽殖酵母。真菌培养最终生长皮炎芽生菌．两性霉素B的治疗使临床迅速改善。这个病例说明，临床医生必须保持警惕的警告信号，经验治疗可能失败的假定金黄色葡萄球菌，引发了对鉴别诊断的重新考虑，并加强了对替代病因的评估。

1.案例展示

一名11岁非裔美国男性患者，因右拇指疼痛肿胀1个月，有咬指甲史。肿胀似乎与病人所患的小的甲沟炎有关。无发热、全身症状和拇指脓性分泌物。他的初级保健医生(PCP)在疾病开始时对他进行了评估，并接受了一个疗程的阿莫西林-克拉维酸治疗。在接下来的三个星期里，由于服用抗生素，他的拇指变得越来越红，水肿和柔软。然后他回到他的PCP，得到一个平片显示在拇指远节指骨基部的皮质断裂。

孩子随后因骨髓炎入院，并开始克林霉素的经验治疗假设金黄色葡萄球菌感染。获得单周血培养，无生长。全血细胞计数、血沉和c反应蛋白水平均正常。右手磁共振成像(MRI)显示拇指远节指骨和近节指骨信号异常，包括静脉钆增强。

矫形外科医生对感染骨进行开放性清创。术中注意到远节指骨被侵蚀成分离的两半。从拇指的髓部和骨头中发现了化脓物质。伤口进行有氧和厌氧微生物和真菌的培养，并送骨标本进行组织病理学检查。对组织进行H & E染色，显示反应性骨改变，但肉芽肿阴性。进行彻底的清创和冲洗。术后继续服用克林霉素，患者起初出现改善。手术有氧和厌氧培养均为阴性。真菌培养在出院时呈阴性。放置PICC线进行长期静脉治疗。 A CXR was normal. A four- to six-week course of empiric intravenous clindamycin was planned.

出院三周后，他的拇指疼痛和肿胀加剧。此外，在他的手术切口远处的同一个拇指上出现了脓疱。无发热和全身症状。从办公室脓疱中抽脓物质送细菌培养;这也不利于经济增长。获得了新的平片(图1(一))显示远节指骨几乎完全脱钙，以及食指近节指骨出现新的透明。患儿再次入院，抗生素改为万古霉素和头孢唑林。

骨科医生进行了第二次清创，发现大部分远端指骨已被破坏，但骨骺仍可存活。拇指、食指清创冲洗。采用新的有氧和厌氧操作细菌培养，但无生长。在接下来的一周内进行了三次清创手术。每次清创均进行细菌培养，但无生长。由于在两个手指处发现了病变，因此进行了骨骼检查，显示左侧桡骨有破坏性的溶解性病变(图)1 (b))．尽管进行了积极的治疗，但感染情况仍在不断恶化，因此，传染病科的研究小组对诊断结果表示担忧金黄色葡萄球菌感染可能是错误的。

再入院5天后，骨科医生再次进行了骨活检。H和E切片可见嗜中性粒细胞中心的肉芽肿(图2(一个))．应传染病小组的要求，对活检标本进行了特殊染色处理。该标本的GMS染色显示广泛的芽殖酵母，提示芽殖菌病(图)2 (b))．然后在第一次活检中进行了银染色，这些染色也对广谱芽殖酵母呈阳性。从病人的第一次手术真菌培养，然后重新检查，显示霉菌，因此一个热二形真菌。电镜下分生孢子形态与电镜下分生孢子形态一致皮炎芽生菌．停用万古霉素和头孢唑林。培养和活检的结果由商业参考实验室(Quest Diagnostics)通过聚合酶链反应和DNA探针进行确认。抗真菌治疗以两性霉素B脱氧胆酸盐开始，随后改用两性霉素B脂质体完成14天疗程。

患者出院回家口服伊曲康唑为预期的一年疗程。治疗4个月后，患者远端指骨明显再矿化(图)1 (c))．他的伤口完全愈合了。

2.讨论

金黄色葡萄球菌仍然是导致骨髓炎的最常见原因[1- - - - - -4，由于该患者的表现与甲沟炎有关，因此经诊治疗直接针对这种微生物。经验治疗金黄色葡萄球菌是一种常用的方法，当没有微生物数据可用或培养物没有生长。尽管使用抗葡萄球菌抗生素的经验治疗经常与良好的临床结果相关，但重要的是，临床医生要保持警惕，在缺乏病原学微生物证据的情况下，经验治疗可能是不正确的。在质量改进领域，这个问题有时被称为“不适当的确定性”，它可以显著延迟开始有效治疗的时间。这个孩子的病程说明了在寻求替代微生物诊断时的延误会导致组织的进展性破坏。识别和回应经验疗法失败的警告信号的能力是极其重要的。在这个病人的病例中，有几个重要的警告信号表明经验性治疗是失败的，表明假定的病因是不正确的。重新考虑鉴别诊断，并寻求替代微生物学诊断，最终获得了良好的结果。

多灶性骨溶解病变的识别也是促使重新考虑鉴别诊断的一个关键特征。在这个年纪，这是极不寻常的金黄色葡萄球菌导致多灶性骨髓炎，但可以看到结核分枝杆菌,nontuberculous分支杆菌，巴尔通体，汉氏酶，布鲁氏菌物种burnetti氏体,酵母、霉菌和二型真菌。鉴别诊断还包括慢性复发性多灶性骨髓炎、滑膜炎、痤疮脓疱病、骨质增生骨炎综合征、组织细胞增多症、尤文氏肉瘤和白血病。

患者的局部体征和症状恶化后，最佳开放清创和经验性抗生素治疗金黄色葡萄球菌,说明他的静脉抗生素治疗失败了。因此，要么是克林霉素耐药金黄色葡萄球菌或者其他微生物是致病的。从几次开放性清创手术中回收了大量的化脓性物质并送去检查，但多重革兰氏染色和所有的细菌培养都呈阴性生长。抗生素失效和无法从培养中恢复细菌表明推定诊断是不正确的，应该重新考虑。

最后，我们的患者既没有创伤性损伤史，也没有异物史，而这些是最近两个细菌性慢性骨髓炎病例中最常见的危险因素[5，6］．同样需要注意的是，他没有镰状细胞病、血管功能不全或神经功能缺陷，这些都是革兰氏阴性感染的易感因素。

我们病人的表现具有小儿播散性疾病的典型和非典型特征皮炎芽生菌感染。皮炎芽生菌是一种二形真菌病，可引起全身性化脓性肉芽肿性疾病。菌丝分生孢子是通过呼吸途径获得的[7］．在肺部，分生孢子转化为酵母期，逃脱巨噬细胞和中性粒细胞的控制[8]，然后扩散到全身，刺激肉芽肿性炎症[9- - - - - -11］．骨和关节感染是芽孢菌病继皮肤感染之后第二常见的肺外表现[10- - - - - -13］．可以看到边界清楚的溶骨性病变或破坏性过程[14，15］．周围的软组织也经常被累及，鼻窦也可能存在[14，15］．在所有芽孢菌病病例中，儿童占不到10% [16］．在最近的一系列病例中，只有不到50%的患者患有芽生菌骨关节感染有全身性症状，59%有肺部病理证据[15］．无肺表现的骨髓炎以前也曾在较老的病例系列中被描述过[14］．有趣的是，在最近的病例系列中19%的患者患有多灶性骨髓炎[15］．

组织病理学和培养仍然是诊断播散芽孢菌病的金标准。芽孢菌病的形式很容易识别银染色，但通常缺乏生物体，需要仔细搜索。组织中广泛出芽酵母形式的存在与培养结果密切相关[17］．一种芽孢菌病尿抗原试验已被证明对严重和播散性疾病非常敏感，但由于与来自抗原的交叉反应而非特异性组织胞浆菌属capsulatam［18，19］．

如果可能，应在开始抗生素治疗前获得微生物学评估和组织病理学评估的标本。由于获得这些标本的困难，对细菌、真菌和分枝杆菌有机体的评估是必要的。可通过与传染病专家早期协商，促进对标本进行适当检测。

参考文献

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