脊髓，盆腔解离在怀孕：培养阴性的肺外结核的外科固定

抽象

一名33岁的巴基斯坦妊娠妇女因持续性顽固性下腰痛和神经性左L5腿痛(与左脚下垂有关)被送到急诊科。有1年减肥的显著历史。检查发现右侧后椎旁肌有一大块肌肉，从右侧骶骨的一大块骨缺损处向骨盆延伸。该标本提示为脓肿，行us引导下穿刺。培养、PCR检测和骨活检均为结核菌培养阴性。胎盘标本仅在绒毛中可见两个小的肉芽肿。一种多学科的方法开始了实证结核病治疗和尝试正常阴道分娩。由于无法顺利生产，必须立即进行剖腹产。对不稳定骨折模式进行两期脊柱-骨盆稳定治疗，然后进行药物治疗和物理治疗康复。随访12个月，患者表现为结核消退，椎旁脓肿消失。 There was bony union and stability of the spinal-pelvic reconstruction. Back pain and sciatica can be common in pregnancy. However, this case highlights a rare occurrence of culture-negative extrapulmonary TB leading to an unstable spinal-pelvic fracture requiring a multidisciplinary approach for careful obstetric and orthopaedic treatment with empirical treatment by the infectious disease team and microbiology.

1.背景

2005年，世卫组织宣布结核病为突发公共卫生事件。该病是孕产妇死亡率的一个重要因素，也是世界人口密集地区15-45岁妇女死亡的三大主要原因之一。妊娠期结核病的确切发病率估计与一般人群相似[1]。英国结核病患病率逐年下降，从2017年的5070例下降到2018年的4655例，预计下降8.2% [2]。伦敦是公认的结核病在欧洲的资金相比其他欧洲国家[3]。在发达国家，脊柱结核的大多数情况下被认为主要来自流行国家的移民。患者的肺外结核约10％的骨骼受累。脊柱是受影响最常见的骨骼部位，其次是髋关节和膝关节。脊柱结核占肺外骨骼结核病病例的近50％[4，五]。

依靠调查来发现结核病对医生来说是一个诊断挑战。2013年，美国报告的结核病例中有23%为培养阴性[6]。由于患者可能很容易被误诊，延误治疗，导致发病率和死亡率增加，并鼓励进一步传播，培养阴性结核病患者数量的增加是一个严重问题。

在怀孕脊柱结核的诊断是医生一个具有挑战性的问题。脊柱结核的进展是缓慢的，隐袭。疾病的总持续时间从几个月变化到数年，平均病程4〜11个月。通常情况下，患者寻求建议时，才会有剧烈的疼痛，标志着畸形，或神经症状[4]。此外，症状最初可以归因于妊娠，和正常增益在妊娠重量可能会暂时掩盖相关的体重减轻。TB的产科并发症包括自然流产，小于胎龄的胎儿，早产，低出生体重，并增加新生儿的死亡率。先天性肺结核，虽然罕见，与高围产期死亡率相关[1]。

脊柱结核，与lumbopelvic骨破坏，在妊娠子宫在孕晚期出现神经系统受累复杂，很少被文献报道。无报告总不稳定，需要的仪器和固定下列紧急剖腹产。这是一个开放还原和骨盆骨折用于脊柱骨盆离解伴随后路的内固定的第一例报告是由于培养阴性肺外骨骼结核病广泛浸润。

2.病例报告

一位33岁的妇女，最初是从巴基斯坦，在2014年她移民到英国是一个不吸烟，在怀孕37周的急诊科持续性腰背痛，左L5皮的感觉异常，麻木的感觉呈现在S1-2皮节。检查发现双侧骶群众没有挫伤或外伤的迹象。马达检查显示MRC 4/5髋部弯曲（L2），4/5伸膝（L3），2/5脚踝（L4），EHL背屈（L5），并且不存在踝反射（S1，2）。颅神经的神经系统检查，双侧上肢和右下肢未见异常。PR显示正常自愿收缩肛门及肛周感觉，正常的膀胱和肠道功能。胸部检查是明确的，平等空气进入和正常的呼吸频率，并没有颈部，腋窝淋巴结肿大。

她出院，但在40周的妊娠顽固性腰痛，左L5坐骨神经痛和左脚下降再次返回。而且历史表明，除了减肥无其他全身症状有哪一年以上的时期了显着。胎儿的产科检查发现小于胎龄儿（SGA）和联合宫底高度测量33周胎龄40周的妊娠。

3.调查

由于对结核病的高度怀疑，临床检查后要求进行CXR。显示左肺基底部轻度支气管增厚和轻微的线性疤痕，但没有明确的局灶性实变、Ghon病灶或淋巴结病变（图1).

一种CT扫描骨盆和获得脊椎表示与骨破坏延伸到S1和S2 spinopelvic解离（图2).

MRI显示双侧脊旁后肌L4 ~ S2广泛水肿，骶骨骨髓弥漫性水肿。右侧椎旁后肌的一个大集合通过骶骨右半部分的一个大骨缺损向下方和前方延伸(图2)3)它向前延伸到骨盆侧壁，就在髂腰肌的后面。

收集出现在T1低信号，在T2高，并与STIR多个内部中隔和脓肿的厚壁暗示，测量 在轴向尺寸和11.1厘米超下。在左侧也有类似的小集合穿过骶骨左半边的线性缺损。它测量 在轴向尺寸上，它进入到更大的坐骨切迹在腰骶神经丛上引起质量效应。在右侧髂肌和L5椎弓根的骨髓水肿中也可见一些更小的结节。

未见椎间盘(好椎间盘);然而，在L2-3至L5-S1层椎间盘突出。L3-4和L4-5椎间盘突出与两侧的L4和L5神经根相连。脱水信号在L2-3和L4-5椎间盘发生变化。电源线恢复到正常信号强度。

3.1。侵入性检查

其次椎旁脓肿超声引导下引流，这表明混合回声收集与在右侧骶髂关节间隙可见多个子房室。

进行了骨活检。将获得的骨和软组织样本送至微生物学进行显微镜检查、培养和敏感性（MCS）、结核和长期培养。微生物学样本显示未检测到抗酸杆菌，结核培养瓶显示42天后无生长。

进行了PCR-TB，分子扩增试验为阴性结核分枝杆菌复杂。

来自胎盘的样本检测到绒毛膜绒毛内的两个小颗粒。这些样本是在分娩后采集的，尤其是在开始结核病治疗之后。

4.治疗

The patient was assessed by the infectious diseases team and commenced on an empirical antituberculous treatment protocol of pyridoxine 10 mg OD, rifampcin/isoniazid INH 300/150 mg OD, and ethambutol 800 mg one day after the admission. It was decided by the MDT that an attempt at normal delivery could be safely attempted.

在 孕周，引产（IOL）用前列腺素和syntocinon IV，由于与胎儿是小于胎龄儿（SGA）相关的担忧开始。SGA可能已用iliopsous脓肿质量的存在相关联。然而，婴儿是在倾斜谎言，并且由于iliopsous脓肿质量的存在不接合到母体骨盆，也有可能。有没有宫颈扩张和劳动力没有进展;紧急剖腹产是分娩过程中涉及到SGA胎宝宝妥协的关注和胎儿窘迫的迹象对CTG进行所致。建议全身麻醉在椎管内麻醉，由于存在椎旁集合。剖腹产是另有平静。一个2380 g的健康婴儿出生了，新生儿小组不需要进一步复苏。胎盘被送到微生物学部门作进一步的结核病调查。

推荐是对创伤和orthopaeidc小组提出。骨盆和脊柱专科医师队被广泛的关于骨结核破坏和脊柱，骨盆失稳咨询。A 2阶段程序迫切定于2017年5月4日，与骨盆之后是第二阶段后用于脊柱骨盆离解病理性骨折脊髓仪器的主要前切开复位内固定术。

患者取仰卧位，置入尿管，监测尿量，早期发现膀胱损伤。采用先前的Pfannenstiel切口行Stoppa入路，从剖宫产术进入骨盆。

随着减少艾滋病的帮助下，骶髂舒张后期的封闭达到。减少主要是与放置在耻骨联合的前方面的4孔板耻骨后跟一个14孔侦察板屏蔽联合的优越方面耻骨加强固定的构建体维持由于骨质量较差。充分冲洗和在层中的伤口闭合达到随后通过公软垫敷料。

操作的第二阶段是由脊髓团队领导，改变患者俯卧位。进行了后正中切口。Paralumbar肌肉组织被剥离，并从脊柱解剖以暴露小面关节，横突，和后部元件。下关节突的面截骨用超声波骨切割器进行。椎弓根螺钉通过用从L4后路脊柱的徒手技术插入到L5连接到S2AI螺钉，从而避免S1螺钉固定。

夫人给予拉维酸作为对伤口感染预防治疗再术后24小时。抗结核药物，按照微生物学团队的建议，再继续。她被送往神经外科重症监护病房（NICU）的术后护理学和神经病学监测。

手术后提供物理治疗，使患者在疼痛耐受的情况下完全承受体重，包括左脚下落夹板，以帮助足部清理，使步态更正常。手术后病人能够舒适地坐着和活动。四头肌静态练习和运动范围的训练是她的康复计划的一部分。

4.1。鉴别诊断

结核病是疾病的巨大mimicker。一个具有减肥和溶骨性病变可见于MRI史的鉴别诊断为骨转移。因此，肿瘤的后处理完成。进一步的研究包括脊柱和骨盆，骨活检，并椎旁脓肿引流的MRI检查。后两个均未见肿瘤细胞他们的样品英寸

其他鉴别诊断包括因其他化脓性病因引起的脓肿。这已排除微生物培养和革兰氏染色。

5个。结果和后续行动

在传染病小组的12个月的随访中，病人能够按照他们的指导方针完成抗结核药物治疗，没有漏服。药物没有副作用，她的静脉切开术，包括全血计数，尿素和电解质，都在正常值范围内。该患者同时在骨盆和脊柱创伤及骨科门诊进行了随访，每周在家中进行三次理疗康复计划。这包括在家里用手肘拐杖短距离行走，左腿用脚托夹板，以及在疼痛可以忍受的情况下完全负重。还包括股四头肌强化训练和运动范围训练。出院4周后，患者可以进行简单的工作活动。爬楼梯的时间被推迟了，直到病人的足部下垂的虚弱症状消失为止。2018年2月25日，结核病药物治疗课程顺利完成。

一系列骨盆X射线和腰骶X射线以2周，6周，3个月和12个月后，其表现出持续的骨愈合在骨盆和令人满意的骨对准（图进行4).在盆腔suprasymphyseal板中的一个金属件故障被确定并管理非手术（图五).

足部下垂临床上得到了缓解，但左腿的残余肌无力很小；术后6个月进行了专门的腰椎MRI检查，没有发现椎旁脓肿形成或神经轴紊乱（图6).

6.讨论

脊柱结核是在西方世界罕见。大多数患者脊柱结核在发达国家是从那里结核病流行国家的移民。通过Talbot等人，审查肌肉骨骼结核病的数据进行审查。在执行了6年的时间。从1999年到2004年，有729例肺结核。的情况下，约8％（61）具有肌肉骨骼参与;近50％，这些患者中有脊髓受累。患者大多数（74％）是来自印度次大陆的移民[4]。

我们的报告已经提出了多学科团队的成功合作，其中包括传染病团队，骨科，妇产科，放射科医师，微生物学家和物理治疗师，在维护儿童的安全和稳定的患者。SFA和未能取得进展导致紧急剖腹产，从胎盘获得样品，导致培养阴性的结核病诊断。由于临床图片和MDT协作，实证抗结核疗法适当地递送。她终于继续有稳定的脊椎，骨盆分离继发破坏性病理骨折结核。

根据临床、放射学检查结果和痰涂片检查确定是否存在抗酸杆菌(AFB)，可以对肺结核进行传统的诊断[7]。在我们的病例中，三项结核病检测均呈阴性，令人怀疑有一例痰涂片阴性和培养阴性结核病。在考虑肺外症状和肌肉骨骼受累的情况下，做出抗结核治疗的诊断和决定。抗结核治疗因其副作用和潜在的致畸作用而存在问题[8]。在我们的病例中，利福平、异烟肼INH、吡哆辛和乙胺丁醇在分娩前一天开了处方，在MDT决定最好进行经验性治疗后，没有记录的副作用。

的金标准TB的诊断是培养物或核酸扩增测定。所述的Xpert MTB / RIF测定法是PCR测试，可以识别两结核分枝杆菌（MTB）和利福平抗性，用培养物典型地用于诊断更灵敏的方法[3，9]。然而，在我们的情况，结果表明添加到面临过这样的案例研究中所面临的挑战没有任何积极的结果。

孕妇结核病的表现与非孕妇相似，但由于早期症状与怀孕期间的生理变化和体重增加有关，诊断可能会延迟，因为早期症状可能会被掩盖[10]。症状可能包括呼吸频率增加，食欲不振和疲劳。如果诊断没有延迟，孕妇和非孕妇有相同的结果。在我们的病例中，骶上肿块的存在以及神经系统的参与是引起对脊柱结核的怀疑和开始结核病化疗的关键迹象。尽管在x线胸片上发现了任何病变，但入院时紧急MRI扫描的阳性放射学结果支持了这一点。

虽然在英国怀孕时很少见（少于1 ： 2000年），但结核病的发病率普遍上升。一些小型研究发现，妊娠期肺结核与早产儿、低出生体重儿（LBW）和小于胎龄儿（SGA）等婴儿的风险增加有关，与我们的病例相一致，与无肺结核妇女的婴儿相比。妊娠期结核病的流行病学与非妊娠期妇女相比有着重要的差异，这是由于该事件的罕见性。人们普遍认为，在怀孕期间延迟诊断肺结核并不少见，但必须有高度的怀疑和适当的背景病史[9]. 相反，一些研究表明，患有结核病的母亲与未患结核病的母亲在围产期结局方面没有显著差异[8]。

根据NICE指南，当有诊断结核病的临床迹象时，应在不等待培养结果的情况下开始治疗[11]. 世卫组织指出，肺结核和肺外结核病应采用相同的治疗方案[12如随后本案例研究内。我们的外科手术是由NICE指南（2016），其中建议将患者脊柱结核手术是否有脊柱不稳或脊髓压迫的证据支持。

7号。结论

这是第一例外科手术稳定的高度不稳定的脊柱骨盆骨折离解所致的肺外结核破坏性脊柱骨盆骨性病变的孕妇。影像学对描绘骨折的形态很重要，尽管胎儿的辐射安全，但MRI和CT都有作用。必须尽早考虑经验性ATT，因为有很高的风险被诊断为文化阴性结核病。可以尝试正常分娩，但在我们的病例中，未能继续进行SGA，并且安全地进行了紧急剖腹产。

整形外科干预是为总的不稳定，和前Stoppa方法用于访问和切开复位内固定稳定骨盆环。被要求的第二级后路稳定使用椎弓根螺钉和髂螺栓spinopelvic离解。这种情况下凸显保持为从次大陆妊娠女性顽固性腰痛外结核高水平怀疑的重要性。

8.学习要点/带回家的信息

（1）即使调查结果被认为是阴性的，临床图像也可能是诊断结核病的关键因素(2)妊娠期结核病的临床表现可能具有挑战性，因为由于妊娠期症状的非特异性，诊断可能会延迟(3)确切的发病率和不知道的世界大部分地区脊柱结核患病率;然而，它主要出现在移民来自流行国家的，检查时应该引起怀疑的指数(4)腰大肌结核合并神经功能障碍在妊娠晚期的孕妇中被认为是一个罕见的病例，并且没有足够的文献来回顾这个病例的报告(5)痰涂片和培养阴性的结核病被认为是一个严重的诊断挑战

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

作者的贡献

Ali Taha是本文的特约作者。他是创伤和整形外科的专科注册医生，参与协助和评估该病例。杰西卡·罗杰斯是协助对病人进行评估的助产士。Timothy Bishop和Daren Lui是参与患者脊柱固定的脊柱顾问外科医生。Madhusree Ghosh是一名产科顾问，参与了病人的剖腹产手术。Paul Gillespie是一名骨盆顾问外科医生，参与了病人的骨盆固定。

参考

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2. 公共卫生英格兰，英国结核病，2019年报告,2020年。
3. A、 祖姆拉，“白瘟疫带着复仇之心回到伦敦刺胳针卷。377，没有。9759，第10-11页2011。查看在：出版商的网站|谷歌学者
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12. 世界卫生组织图书馆的公开数据：结核的治疗：指南，世界卫生组织页。95，第4版，2009年，第8章。

版权

版权所有©2020 Ali Taha等人。这是一篇在创作共用署名许可，它允许在任何媒体中不受限制地使用、分发和复制，前提是正确引用了原始作品。