漂浮的肩潮：可能需要手术稳定的罕见和以前未报告的伤害

摘要

肩峰骨折越来越被认为是逆行肩关节置换术后的术后并发症。然而，创伤性肩峰骨折，通常由直接创伤引起，是罕见的。因此，目前的文献缺乏关于这类骨折手术治疗的规范的临床指南。我们报告一个外伤性肩峰骨折和伴随的锁骨远端骨折，导致所谓的“浮动肩峰”。一位五十四岁的女性病人因从楼梯上摔下来而出现在急诊科。她诉说左肩剧痛。左肩的影像学评估显示肩峰骨折并伴有锁骨远端骨折。最初，由于没有脱位，这个“浮动肩峰”被保守治疗。然而，4周后，疼痛没有改善，对照CT扫描显示无骨痂形成。考虑到这可能是一种生物力学不稳定的损伤，加上持续的严重疼痛，决定继续进行手术治疗。 A lateral clavicle plate was used to stabilize the acromion fracture. Postoperatively, the patient was provided with a sling. She was regularly seen at the outpatient clinic. After two weeks of circumduction exercises, she was allowed to build up active movement under the supervision of a shoulder physiotherapist. Nevertheless, she developed a frozen shoulder. However, our patient fully recovered with complete restoration of shoulder function. Therefore, for operative management of acromion fractures, we suggest the use of a lateral clavicle plate which fits remarkably well on the lateral spine and acromion.

1.介绍

肩峰，或肩峰突，是肩胛骨最外侧的骨骼突出部分，形成肩膀的外角。肩峰骨折很少见，约占肩胛骨骨折的6-12% [1而这些裂缝仅占所有裂缝的0.3% [2］．外伤性肩峰骨折通常由肩部直接创伤引起，但发生率较低，但已发表数例肩峰基底骨折与逆行肩关节置换术相关的病例，认为这是术后并发症[3.］．我们呈现出一种罕见的肩部骨折骨折和伴随的远端锁骨​​骨折，导致所谓的“漂浮肩肩”。

2.案例介绍

在楼梯秋天之后，在急诊部门出现了五十四岁的右手占优势健康的女病人。她抱怨她的左肩和背部剧烈疼痛。除了瘀斑和突出的肿胀外，左肩的检查还没有显示出任何异常。没有神经血管缺陷。在触诊时，肩侧有明显的温柔。

通过常规的射线显影成像和额外的计算断层扫描（CT）扫描的左肩部的射线照相评估显示，伴随着肩部的完全骨折，根据Kuhn的分类系统，1B型伴随的远端锁骨​​骨折[4]，最大骨折差距为5毫米（图1和2）.据我们所知，这两种骨折的结合产生了一个以前没有文献描述过的实体:“浮动肩峰”。

起初，患者接受吉尔克里斯特肩关节固定器1周，随后进行手臂悬吊3周的保守治疗。然而，受伤4周后，患者的左肩仍有严重的疼痛，丝毫没有好转。反复影像学显示肩峰和锁骨远端骨折均未出现进一步脱位或骨痂形成。同时，没有骨形成的迹象。由于这种浮动肩峰被认为可能是生物力学上不稳定的损伤，因此决定进行手术治疗。

2017年9月，行肩峰骨折切开复位内固定(ORIF)。患者被放置在肩模式桌子上的沙滩椅上，同侧肩部被切除，以最佳方式进入肩峰，并能够在透视控制下进行手术。在肩胛骨外侧做一个切口，延伸到肩峰背侧。冈上肌从肩胛骨外侧升高。在骨折远端，从三角肌纤维中清除肩峰以适应钢板的定位。在手术过程中，证实没有骨痂形成的迹象，正如术前x线照片所提示的。活化惰性骨折边缘后，使用侧锁骨板(Synthes，图)3.)作为桥接板(图4和5）.在固定之前，板不会轮廓。Six bicortical minifragment (2,7 mm) angular stable screws were put in the acromion and three bicortical small fragment (3,5 mm) screws (two cortical screws and one angular stable screw) in the lateral scapular spine. After replacing the supraspinatus back over the plate, the wound was closed with noninterrupted absorbable sutures. As the direct postoperative period was uneventful, the patient was discharged from the hospital one day postsurgery. She was provided with a sling and instructed to do circumduction exercises in the first two weeks. After that, four weeks of active movement was allowed up to ninety degrees in abduction and anteflexion.

手术后，病人定期到门诊部就诊。伤口愈合无并发症。为了恢复整个活动范围，病人定期去看肩部理疗师。术后六周，她已经注意到疼痛的显著改善，通过视觉模拟评分，以及与最初保守治疗相比，在活动范围方面的功能结果。然而，由于一些深度肩部疼痛持续存在，超声检查以评估可能伴随的肩袖损伤，但未见损伤。据推测，她的肩膀被冻住了，但她的肩膀功能完全恢复了。

为了解剖学目的，用于固定肩部的横向锁骨板只能在皮肤下皮上放置。随着时间的推移，患者在通过CT成像确认完全骨折愈合后，进行板材去除。

3.讨论

虽然传统上非移位性肩峰骨折采用保守治疗，但非手术治疗确实存在出现症状性肩峰不愈合的风险[5］．因此，在过去的二十年中，特别是在工作成年人中，越来越多地建议[5］．外科手术方法的其他适应症包括流离失所或开放的骨折和上肩悬浮术复合体的多次中断[6］．

虽然目前的文献缺乏关于肩峰骨折手术治疗的既定临床指南或标准化算法，但已经提出了一些建议。例如，Nasab建议对孤立性肩峰骨折进行切开复位和针固定[7]， Weber描述了肩峰后角移位骨折张力带钢丝术[8］．

浮肩损伤定义为锁骨和肩胛颈同侧骨折，手术治疗通常包括锁骨切开复位内固定术[9］．稳定锁骨不仅重塑了肩膀，它也间接减少了肩胛骨脱位骨折，并改善了功能结果相比单独保守治疗[10，11］．由于本病例中所涉及的损伤在生物力学上与浮式肩伤类似(前后稳定柱均被破坏)，最初的想法是同样地稳定锁骨远端骨折。

然而，由于这种情况下的裂缝特性，如锁骨的极端横向断裂线，横向锁骨板将适合稳定锁骨。显然，肩扛钩板也没有提供稳定的情况，因为必要的对立面缺乏互相侵害。因此，为了实现最佳的稳定，我们选择通过使用侧锁板稳定肩部骨折，并将其放在肩胛上的肩胛骨上。在现有文献中，我们找不到侧锁板的任何报告用于副​​锁骨骨折的开放性和内部固定。在这种情况下，并且在孤立的副突破性骨折的情况下，我们发现板在侧脊和肩胛骨上有很好地拟合。使用这种外科技术，在这种情况下实现了完整的肩部功能和运动范围。

4.结论

肩峰骨折是一种罕见的损伤，由于目前的文献缺乏关于外科治疗的标准化临床指南，因此对其处理具有挑战性。本病例为外伤性完全性后肩峰骨折合并锁骨远端骨折，肩峰复合体不稳定。因此，我们在创伤和肩部外科中引入了一个新术语:浮动肩峰。对于这种罕见损伤的手术处理，我们建议在外侧脊柱和肩峰使用外侧锁骨板。虽然锁骨外侧板通常不适用于这种类型的损伤，但它与肩胛骨、脊柱和肩峰非常吻合，因此可以考虑作为稳定肩峰的合适替代。

同意

患者给予她为本案件报告的书面知情同意。

利益冲突

作者宣布关于本条的出版物没有利益冲突。

致谢

我们感谢医学影像部的marartje Kunen对肩峰骨折和伴随的锁骨远端骨折及其修复作出的贡献。

参考

1. C. Court-Brown，M. McQueen和P. Tornetta III，创伤 - 矫形外科必需品，Lippincott Wiliams＆Wilkins，费城，2006年。
2. C. M. Court-Brown和B. Caesar，《成人骨折的流行病学:综述》受伤，第37卷，第2期8，页691-697,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
3. C. Trevor，“反向总肩部关节置换术后的”Acromial Base Fractures：五例报告“肩肘外科杂志，第20卷，第2期。7, pp. 1178-1183, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. J. E. Kuhn, R. B. Blasier, J. E. Carpenter，《肩峰突骨折:一个建议的分类系统》，骨科创伤杂志，卷。8，不。1，pp。6-13,1994。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. F. Hess, R. Zettl, J. Welter, D. Smolen，和C. Knoth，“创伤性肩峰骨折:文献综述、临床例子和治疗算法的建议，”骨科和创伤外科档案，第139卷，第139期5，页651-658,2019。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. B. W. Hill，J. Anavian，A. R. Jacobson和P. A. Cole，“孤立副骨折的手术管理：技术技巧和临床经验”骨科创伤杂志，卷。28，不。5，pp。E107-E113,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. S.A.M. Nasab，“肩部分离出的移位骨折：罕见的病例报告和通过开放减少和PIN固定治疗的后果，”创伤研究档案， vol. 1, no. 14，页184-186,2013。视图:出版商的网站|谷歌学术
8. D. Weber, H. Sadri和P. Hoffmeyer，“孤立性肩峰后角骨折:一例报告，”肩肘外科杂志，第9卷，第5期。6，页534-535,2000。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. J. Bartoníček, M. Tuček，和O. Naňka，《漂浮的肩膀:神话与现实》，JBJS评论，第6卷，第2期2018年第5期。视图:出版商的网站|谷歌学术
10. m·j·德弗兰科(M. J. DeFranco)和b·m·帕特森(B. M. Patterson)的《重新定义漂浮的肩膀》(The floating shoulder Redefined)，美国矫形外科学会杂志第68卷第2期1, pp. E26-E29, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
11. V. Yadav, G. N. kare, S. Singh等，“一项前瞻性研究比较了‘漂浮肩’患者的保守治疗和手术治疗，包括评估盂极角的预后价值，”《骨与关节杂志》，卷。95-B，没有。6，PP。815-819,2013。视图:出版商的网站|谷歌学术

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