文摘
病例报告。脊柱手术患者的帕金森病(PD)涉及风险增加。我们描述一个例PD患者的颈脊髓病,多个椎骨骨折涉及阿特拉斯和轴,痉挛性斜颈。病人成功治疗上颈椎减压和occipital-cervical (OC)融合手术。减少斜颈和策略成功的手术结果进行了讨论。时,必须仔细权衡风险和收益考虑在PD患者枕颈融合。结论。减少术中手动laterocollis是可能的普通气管内麻醉后,和持续neuromonitoring成立。使用优化的策略,如围手术期注射肉毒杆菌和术中导航应该考虑膀臂阿。
1。介绍
帕金森病(PD)是一种相对常见的神经系统疾病,影响到大约1%的60岁以上人口(1]。PD的典型临床表现包括震颤、刚性,动作迟缓,和姿势不稳定2]。PD也常与nonmotor症状包括疲劳、感觉异常,自主功能障碍和心理和行为变化(3]。PD患者跌倒和骨折的风险更大,而受伤的风险加剧了骨质疏松症的高4- - - - - -6]。相关神经肌肉的变化从焦肌病肌张力障碍的发展可以促进脊髓错乱排列问题在多个飞机(7- - - - - -9]。这些并发症是重要的因素在选择合适的治疗方法。本例中描述了一个独特的手术挑战PD患者多个颈椎骨折,骨质量妥协,和痉挛性斜颈。作者的知识,没有类似的案例曾被描述。这个病人的外科技术和优化策略进行了讨论。
2。病例报告
我们报告的情况下高度功能史的76岁女性骨质疏松症和控制特发性帕金森病和pramipexole Azilect接受治疗。四个月之前表示,她在花园里下降导致的上颈椎疼痛。疼痛与仰卧位休息位置参数和缓解。物理治疗和大量的止痛药未能产生任何显著的减少疼痛。前不久,她遭受了严重的恶化对laterocollis(图1)。此外,她发达进步脊髓病包括肠和膀胱失禁,右侧的弱点,和损失的独立流动的状态。
考试是严重的右laterocollis引人注目。laterocollis先前存在的,与急性损伤,但损伤后变得更糟。颈椎疼痛的严重程度导致病人机械改变她的颈椎姿势,加剧了laterocollis进步造成宫颈痉挛。她无法主动纠正姿势。努力减少laterocollis手动导致剧烈的疼痛。她是轮椅,她4 + / 5右侧小腿的力量。她温和的齿轮刚度在手部运动所有的四肢和动作迟缓,除了在她的四肢扩散反射亢进。
成像显示的C1, C2椎半脱位(图2)和结构完整性的损失由于亚急性粉碎性骨折C1和2型齿突骨折(图3)。她有严重狭窄C1的半脱位后C1环进入椎管。有严重的脊髓压迫和线信号改变在这个级别(图4)。她还弥散性脊椎病、驼背和慢性anterolisthesis C5 C4。
举行了一个坦率的讨论与病人和家人有关手术的风险。硬件故障的风险设置她的严重驼背,骨质疏松症,严重的颈肌张力障碍进行了探讨。不同的手术策略和结构被认为是由外科手术团队。减少发病率和解决脊髓病,我们计划焦操作从枕骨部C3。
减少她的颈肌张力障碍,注射肉毒杆菌毒素(肉毒杆菌®)在胸锁乳突肌,夹肌,斜方肌,和不等边三角形肌肉手术前一周。术中病人放置在全身麻醉下没有肌肉瘫痪。基线运动诱发电位(mep)和躯体感觉诱发电位(SEPs)进行。病人的头部固定在梅菲尔德的头夹在她的自然位置。欧洲议会议员和SEPs再次运行和保持稳定。在30分钟,我们逐渐减少她的斜颈和resecured在中性对准她的头部和颈部手术。在操纵Neuromonitoring势保持稳定和不变。后头部和上颈椎受到使用一个标准的手术技术。基于计算机断层摄影(CT)的三维导航(膀臂阿®)用于枕板螺丝的确切位置,C2椎弓根螺钉,C3侧块螺钉。然后我们进行脊髓减压C1和C2椎板切除术。 Intraoperative navigation was extremely valuable for safe exposure and resection of the C1 laminar fragment due to the overlying soft tissue pannus and depth of the fragment within the spinal canal. Bilateral rods were secured to the plate and screws. Arthrodesis was performed from the occiput through C3 using locally harvested morselized autograft and demineralized bone matrix putty (DBM).
一年手术后,病人的脊髓病症状明显改善。她在右边恢复全部力量,能够走动没有行走的援助援助。手术后一年她CT显示强大的融合从颅底C3(图5)。她的x射线(图6)有明显改善侧向姿势的脖子上比她的术前状况。
(一)
(b)
3所示。讨论
病人在这种情况下是一个高风险手术的候选人,并进行手术的决定是精心设计的。PD患者已被证明有更高的并发症发生率和nonhome放电相比,颈椎手术后病人没有PD (10]。生物力学的挑战从脊柱矢状排列不齐(11)和骨质疏松症(4,6,12)有助于PD患者的并发症发生率越高。病人在这种情况下有突出的颈驼背和骨质疏松症。
回顾性临床研究显示长期硬件occipital-fusion手术后并发症发生率约30% (13,14]。增加患者的手术率比65年后枕颈融合也被报道(15]。另一个复杂因素是病人的laterocollis。目前还不清楚如果病人强大的肌肉痉挛术后会驱逐硬件。
不幸的是,病人经历了重大进步神经恶化。回顾性研究显示高症状改善,超过90%,后枕颈融合(16,17]。大多数患者脊髓症状如步态或功能缺陷改进枕颈融合手术后(13,14,16]。Deutsch等人发现,30%的病人报告说他们的脊髓症状显著改善(一Nurick等级)枕颈融合手术后(14]。鉴于症状改善的可能性和缺乏有效的非手术方法,病人进行手术。
谨慎外科计划包括使用围手术期注射肉毒杆菌和术中O-arm-navigated硬件布置对成功是至关重要的。围手术期使用肉毒杆菌毒素注射此前报道作为颈椎手术的兼职(18,19]。在这种情况下,肉毒杆菌毒素注入胸锁乳突肌,夹肌,斜方肌,不等边三角形肌肉前1周,大约4周后手术。术前注射促进laterocollis减少术中手册,和在脊柱手术后固定术后注射辅助。脊柱导航的使用已被证明能够增加准确性和减少并发症发生率在放置OC硬件特别是C2螺钉位置(20.,21]。我们得出这样的结论:使用计算机三维导航的精确位置的关键硬件包括中线螺丝枕龙骨和C2椎弓根螺钉。导航也允许我们最大化骨质疏松性骨螺钉长度和购买。
4所示。结论
时,必须仔细权衡风险和收益考虑枕颈融合在PD患者中,考虑到许多潜在的并发症,会使得围手术期康复。安全手册减少laterocollis,即使上颈椎骨折,可能与全身麻醉和连续neuromonitoring的援助。围手术期的使用肉毒杆菌注射和术中膀臂阿导航是一个关键的策略在这种情况下允许减少斜颈,安全的脊髓减压、脊柱固定和健壮。
数据可用性
读者可以访问数据支持结论的研究手稿中通过引用支持论文的结论。
信息披露
执行情况作为就业阿兹梅奥诊所(Mayo Clinic)的一部分。
的利益冲突
作者报告没有利益冲突。