髋臼骨折和髋关节脱位的18岁的女性在妊娠35-Week:病例报告和文献之回顾

文摘

照顾受伤的,怀孕的患者可能是一个管理挑战。我们报告的情况下,一个18岁的女性持续左髋臼骨折在35周的妊娠并发髋关节脱位后机动车事故。通过一个跨学科的团队的方法,病人指导产科分娩和整形外科骨折固定,没有并发症。通过熟悉怀孕带来的独特的挑战在管理病人,整形外科医生可以更好地减少发病率和死亡率在这个病人的人口最大化临床结果。

1。介绍

的急性创伤骨科护理受伤的,怀孕的病人是一个高度复杂的努力需要一个跨学科的、以团队为基础的方法。急诊医学人员,矫形和创伤外科医生、妇产科医生,麻醉医师,儿科医生必须巧妙地处理母亲的伤害和可能对发育中的胎儿造成伤害的,以防止重要的病人的发病率和死亡率在这个子集。此外,供应商必须提供适当的保健而试图减少未来的有害影响发育中的胎儿通过深思熟虑和电离辐射的合理使用,抗生素,和抗凝。

怀孕患者维持流离失所的髋臼的骨折是一种罕见的子群,可以时常出现临床难题。大部分已经发表关于成功的成果与妊娠手术固定的骨折患者(1- - - - - -3]。然而,直到最近,几乎所有怀孕的髋臼的骨折患者非手术治疗,除非病人的孕龄允许安全交付(1,4,5]。这在一定程度上是由于担心辐射的手术和相关的使用提供了一个高得令人无法接受受伤的风险对母亲和胎儿的健康发育。然而,一些作者认为,手术固定在这些病人可能比此前认为的那么病态(1,6,7]。

我们报告一名18岁的女性参与了MVA,随后持续左髋臼骨折伴有髋关节脱位以及桡骨远端右骨折。通过一个全面的、以团队为基础的方法,病人被成功引导穿过产科分娩和固定她的髋臼的经历和手腕骨折与成功的结果的母亲和她的孩子。

病人提供知情同意出版的这个案子的细节。

2。案例展示

一名18岁女心因性nonepileptic发作史的呈现给我们的急诊室(ED) II级高速MVA创伤后激活。每个紧急医疗服务(EMS)人员,病人是一个旅行的司机大约每小时40英里,当她失去了控制的车辆,撞上了一棵树。病人血液流动稳定,有意识的到来。后获得彻底的历史,它是确定病人怀孕35周的胎龄和5天。多普勒超声在创伤湾证实,胎儿心音是正常的。

病人接受了初级创伤外科创伤调查团队和决心是稳定的。在二级调查,病人抱怨只左髋部和右手腕疼痛。明显的缩短她的左下肢。否则她发现神经与血管的完好无损。立即咨询整形的服务。射线照片得到证明左,流离失所的横向伴有髋关节脱位的髋臼后壁骨折以及右侧,手掌的流离失所的远端半径和尺骨茎突骨折(图1和2)。病人的手腕骨折被关闭减少,用夹板固定住。减少髋关节骨折脱位的尝试。臀部的位置是改善;然而,postreduction CT扫描显示剩余位错由于大量不稳定的后壁骨折碎片。病人放入骨牵引术。

病人的演讲后不久,产科/妇科(妇产科)服务咨询。病人评估,确定胎儿没有大难临头;因此,没有迹象显示立即早产。胎盘早剥也排除了与连续纤维蛋白原水平。病人接受延长24小时监控和日常nonstress测试不断评估胎儿窘迫的迹象,也没有。整形外科和妇产科服务之间的协商后,最终的治疗计划设计。病人服用倍他米松对胎儿肺成熟度医院的第一天开始。病人后来接受了剖腹产在医院一天五没有并发症。先后,病人是她的髋臼骨折切开复位和内固定后两天交货,和她的手腕随后第二天操作。在这个时候,病人保持对伊诺肝素静脉血栓栓塞(VTE)预防。

通过Kocher-Langenbeck病人的髋臼骨折固定方法,与病人定位倾向射线可透过的杰克逊表。全身麻醉是用于过程,预防切口前头孢唑啉是管理。一旦接触了,Schanz销放入股骨小转子的水平为了分散髋关节灌溉和进一步清除残骸和凝结的血液。降低了臀部。所有肌肉撞伤被去除掉,断裂的边缘被小心翼翼地清洗。使用骨夹和柯式连接,减少骨折解剖降低,断裂是跨越两个3.5毫米骨盆重建钢板。后固定,术中CT扫描和术后射线照片,确认附近解剖减少。

后固定她的髋臼和手腕,病人继续nonweight轴承左低右上肢。她被物理治疗和康复中心推荐了位置。她被认为是稳定放电,转移到康复医院一天13。病人被认为在三周,随访3个月,5个月,一年。她继续nonweight轴承10 - 12周。稳定的固定在三周,射线照片上看到三个月(图与疗愈明显3)。在五个月,病人走动没有一瘸一拐,和她的考试是她的臀部的区别。当时,为她安排了重返工作和体育课。在一年,管理病人重新提出对外踝骨折期间持续下降无关的机械和随后进行切开复位内固定的伤害。尽管如此,她继续没有术后并发症与髋臼的固定。总的来说,她已经恢复得非常好,没有任何hip-related并发症。

3所示。讨论

创伤nonpregnancy-related孕产妇死亡的主要原因是怀孕的患者,占孕产妇死亡的46%在40岁以下的女性在美国(美国)4,8- - - - - -11]。大约6 - 7%的怀孕的患者会有怀孕复杂创伤,与风险增加怀孕的进展(9]。大约55%的这些孕妇参与机动车事故(MVA) [12]。有大约10 - 11%的孕产妇死亡率在那些怀孕患者创伤经验,相关的胎儿死亡率从大约10 - 15%在妊娠前三个月到怀孕后期高达50 - 54%,主要是由于胎盘早剥(13,14]。大约1300年至3900年期间妊娠丢失是由于创伤每年在美国,大多数的这些损失造成轻微产妇损伤(15]。22%的女性经历骨科创伤尤其把受伤(16]。骨盆骨折,尤其是预测产科并发症包括胎儿死亡的可能性(高17]。

把受伤的,怀孕的骨科病人管理引入了一个新的挑战。在治疗的所有阶段,从患者的院前护理术后管理,怀孕患者及其相关风险的独特的生理创伤需要一些修改标准协议。

3.1。有关怀孕的病人生理变化及其对最初的创伤的影响评价和管理

为了使患者人群和有效的治疗决策,重要的是,所有的医生,包括整形外科医生,了解基本的生理变化发生在怀孕期间,尤其是关于病人的血流动力学状态(表1)。怀孕期间,母亲的血容量增加30 - 50%,与一个较小的红细胞质量的增长大约30%,导致dilutional贫血和降低红细胞比容(13,18]。这种变化是显著的出血的影响高达30%的血液可能不是显而易见的病人能够充分补偿。此外,典型的血流动力学不稳定的迹象,如心动过速、低血压,减少中央静脉压力经常缺席在怀孕的第二和第三12]。迅速降低病人的血容量会降低子宫血流量20%,即使母亲是完全无症状(12]。因此,仔细最初的创伤评价必须完成与高度的怀疑在评估出血,尤其是高能量损伤患者如盆腔或髋臼骨折。此外,所有承认管理产妇损伤的病人应该接受胎儿监测至少24小时,可能受益于胎儿监测在住院的全部,即使母亲仍然无症状(19]。在我们的例子中,母亲一直密切观察,和她进行密切监控,直到交付尽管剩余血液流动稳定在这个时间。

3.2。影像学评估

一旦主要调查结论和怀孕的病人被认为是血液流动稳定,二级调查可以开始。在大多数创伤情况下,影像学评价的诊断和管理是至关重要的肌肉骨骼损伤。设置的创伤,相同测试应获得相似的迹象会下令妊娠的病人;然而,研究应该是有限的,如果可能的话,应该注意保护子宫(9]。有证据表明,这明智地使用成像是安全的,不会导致延迟诊断(20.]。尽管造成了医生和病人的担忧都对辐射的影响胎儿发育,实际的风险是最小的(21]。目前公认的电离辐射暴露对胎儿是5 rad,远高于任何一个单一的诊断研究(例如,CT扫描的腹部和骨盆的胎儿剂量约为2.5 rad) (21- - - - - -23]。任何超过这个水平的暴露预示着风险增加胎儿异常或胎儿损失(22]。

大约30%的辐射剂量受到母亲被胎儿(9]。辐射对胎儿发育的潜在负面影响包括胎儿畸形,胚系基因的改变,诱发恶性肿瘤18]。这些影响大部分存在器官发生期间两到七周的妊娠,风险降低到接近20周后可以忽略的水平(9]。如果可能的话,CT腹部和骨盆应该避免在妊娠前三个月,因为它可以使胎儿暴露在高得令人无法接受的辐射在这个发展的关键时期(9]。

3.3。手术注意事项

在怀孕期间保持一个髋臼骨折是一种罕见的事件,和大多数的文学研究管理这个受伤的案例报告的形式。而交付之前最好骨折固定如果胎儿已经达到了生存能力,有时候,髋臼骨折治疗的手术之前交付。Yosipovitch教授等人报道了这两个列的列相关联的切开复位和内固定髋臼骨折的病人在20周的妊娠是通过延长治疗髂股的方法(7]。作者指出,骨折了联盟,和病人有一个简单的自然阴道分娩的孩子。Charnell等人报道的一个案件中,手术固定患者的有关这两个列的列髋臼骨折后立即完成剖腹产在相同的设置(24]。这里,作者Pfannenstiel切口延长到一个扩展腹股沟之前曝光的方法减少和骨折内固定与积极的结果。Almog等人描述了两个案件中,髋臼的骨折保守治疗;在一个案例中,结果是令人满意的,而第二种情况导致创伤后关节炎(25]。此外,一个流离失所的髋臼的骨折患者20周治疗的手术没有并发症的母亲或孩子(25]。

波特等人进行了回顾性病例系列8怀孕患者髋臼的6年间手术治疗骨折和比较这组518名妊娠患者进行手术治疗髋臼的骨折在此期间(1]。在这里,作者报道,所有8个病人,从5日到26周的妊娠,射线在12周骨折愈合的迹象。此外,所有胎儿达到至少36周的胎龄,一半是顺产而另一半是通过剖腹产。在最后的随访,所有交付评估婴儿都被认为是正常和健康的。

决定在怀孕的髋臼骨折患者进行手术是一个复杂的一个,和共享决策基于患者特定的风险-效益分析是至关重要的。这种犹豫是由于缺乏熟悉的整形外科医生对孕产妇和胎儿生理,以及担心手术治疗可能伤害母亲,胎儿,或两者兼而有之(1]。此外,应该不良结果发生,它可能很难确定是否干预造成的本身或与任何怀孕正常的固有风险。上述案例研究和小回顾系列出版的专家在学术医学中心外科医生证明可以执行在怀孕患者髋臼固定;然而,它可能不是明智的没有更大的规模,未来可能是道德上可疑的获得的数据。由于这些原因,手术治疗应该只发生在孕期如果绝对必要。一旦宝宝;然而,手术可能进行妊娠的患者使用的普通许可协议。要紧急手术,病人应该以同样的方式对待妊娠患者,虽然胎儿的合理住宿可以只要他们不造成过度伤害母亲(18]。如果需要手术分娩后,最好等到妊娠39周,以避免并发症早产(26]。应该晚期早产儿(34 0/7-36 6/7周)交付被视为必要的,单一剂量的产前倍他米松建议七日内交货促进胎儿肺成熟度(26]。

当考虑手术管理怀孕患者骨科损伤具体来说,某些因素对麻醉和抗生素的使用必须。全身麻醉已成功运用在以前怀孕患者髋臼固定手术的报道(1,7]。而通用麻醉药物穿过胎盘,没有证据表明,一般发育中的胎儿(麻醉药物显然是危险的27]。尽管如此,先前的证据表明可能有流产的风险增加相关的全身麻醉在第一或第二阶段;然而,没有确切的链接阐明(28]。使用区域或局部麻醉因此常常比的降低胎儿接触(8]。决定使用术中胎儿监测是一个个性化的一个应该咨询产科医生(29日]。在考虑抗生素治疗时,重要的是要意识到许多常用抗生素在妊娠禁忌。预防性管理头孢唑啉是大多数患者没有推荐β内酰胺过敏,尽管克林霉素和万古霉素是可以接受的选择应该存在过敏(8]。

3.4。静脉血栓栓塞预防

孕妇有五次静脉血栓栓塞(VTE)的风险与产仔的同行相比,肺栓塞继续在这个病人的人口死亡率的主要原因(30.]。因此,必须非常小心,以确保这些妇女可能在风险增加适当的预防措施。怀孕患者遗传性或获得性血栓形成倾向,以及固定化由于创伤,是thromboprophylaxis候选人。事实上,术后怀孕患者已经证明有优势比7.7发展的静脉血栓栓塞(31日]。依诺肝素(能)和低分子量肝素(LMWH)安全地用于怀孕的患者,作为这两个代理商穿过胎盘(8]。美国胸科医师学会目前推荐使用LMWH在超高频,由于其良好的副作用,更方便计量进度和风险降低肝素诱发的血小板减少症和骨质疏松症(32]。

4所示。结论

我们的例子中演示了许多固有的挑战照顾怀孕的骨科创伤病人。通过一个团队的,跨学科的方法,这些患者可以通过交付成功地引导和手术固定的期望积极的结果。在我们的案例中,病人和她的胎儿发育适当的诊断,复苏,成像在产科医生埃德。确保胎儿是密切监测和交付没有并发症。整形团队巧妙地管理病人的围手术期处理,提供稳定的内固定和早期动员,同时减少发病率和适当的使用抗生素和抗凝。总的来说,我们的案例表明,优秀的结果可以实现在晚期妊娠患者维持髋臼的骨折。

的利益冲突

作者没有披露和报告没有利益冲突。

作者的贡献

BVM JRY、LV、JC,公关,和CMC都贡献了同样的概念,建筑,和这份报告的评论。JRY是第一作者,通讯作者的手稿。所有作者都阅读和批准提交的手稿。

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