经椎间孔植骨嵌塞治疗塌陷未愈合椎体骨折伴终板破坏2例报告

抽象的

背景．塌陷未愈合椎体骨折伴终板破坏是一种极具挑战性的损伤，因为目前还没有一个明确的治疗方法。我们提出两个案例，使用一种创新的椎间孔移植技术来治疗这些病人。案例展示．病例1:一名72岁妇女，L1压缩性骨折不愈合，双终板破坏。后路内固定后进行T12/L1和L1/L2经椎间孔清创和植骨嵌顿。随访3年，T12/L1和L1/L2之间的融合肿块是实心的，患者疼痛最小。病例2:一名62岁女性，L1爆裂性骨折不愈合，伴有下终板破坏。行半椎板切除术和椎间孔植骨嵌顿术。在3年的随访中，患者没有背部疼痛，且融合牢固。在这两例中，局部后凸矫正并获得融合。结论．通过一步后路手术，包括经椎间孔清创和植骨嵌塞结合后路椎弓根内固定，可以成功地治疗塌陷的未愈合椎体骨折合并终板破坏。

1.背景

倒塌的非热椎骨骨折与端板销毁是一个具有挑战性的问题[1，因为对于这种类型的损伤并没有一个明确的治疗方法。后凸成形术或椎体成形术存在骨水泥渗漏、复发性椎体塌陷和终板破坏导致骨水泥脱臼的风险[2，3.］．在胸腰椎连接处采用同种异体移植物或金属笼进行椎体重建的前路手术可提供可靠的支撑[4，但耗时较长，且与后路入路相比发病率较高[5］．虽然开发了横向骨移植技术以用于爆裂骨折[6，7]，这些手术后椎间融合失败的情况并不少见[8］．使用经椎弓根路径，外科医生可能会发现很难准备好椎间盘间隙和邻近的终板，这两个步骤都是实现椎间融合的重要步骤。然而，如果采用椎间孔路径，可以更容易地准备椎间盘间隙，骨移植物可以直接嵌入终板破坏和椎间盘间隙造成的间隙，从而获得更好的前支撑和椎间融合。我们报告两例椎体塌陷未愈合骨折伴胸腰段终板破坏的病例，采用经椎间孔同种异体骨间嵌塞治疗。这是该技术治疗塌陷未愈合椎体骨折伴终板破坏的首次报道。

2.案例展示

病例1为72岁女性，有糖尿病、高血压及既往脑血管意外(CVA)。患者1年前曾因T12/L1和L1/L2化脓性椎间盘炎并发L1椎体骨髓炎接受过抗生素治疗。她因渐进性背痛被转到我们诊所。4个月前她完成了抗生素治疗，c反应蛋白(CRP)低于5 mg/L 2个月。x线片和CT显示L1椎体塌陷，未愈合，上下终板均被破坏(图)1(一)-1(c))。由于患者的年龄和潜在的合并症，我们希望避免前路入路，所以使用了后路一期入路。T12/L1和L1/L2经椎间孔清创和混合自体骨和同种异体骨嵌塞(图)1(f)和1（g））用于T12-L1-L2椎体融合（图1（d）和1(e))，随后使用T11-L3骨水泥增强椎弓根螺钉进行后路内固定(图2(一个)和2 (b))．术后背痛明显改善。因患者有骨质疏松症(BMD T-score: -2.8)，给予特立帕肽20μ术后12个月每天服用G，以促进新骨生长。在接受特利帕肽治疗12个月后，患者每6个月改用60 mg denosumab，他们目前仍在服用。随访3年，T12/L1和L1/L2之间的融合肿块是实心的，患者疼痛最小(图)2 (c)和2 (d))．直到最近的随访，器械仍然完好无损，没有松动，没有进一步的手术计划来移除器械。

病例2为一62岁女性，6个月前因L1爆裂性骨折接受保守治疗。当时患者出现进行性背痛和后凸畸形，因此转到我们诊所就诊。x线片显示L1骨折塌陷，未愈合，局部后凸39度(图)3(一个))．CT和MRI显示L1椎体破坏类似Kummell病，伴下终板破坏(图)3 (b)和3 (c))．在管中观察到一个反脉冲骨碎片(图)3 (c))．患者还抱怨左腹股沟疼痛。在T12 / L1下进行左血栓切除术，然后进行同种异体移植到T12 / L1磁盘空间中的旋流器椎体椎体局部局部（图4（b）)．术后基于39度至12度（图4（a）)．在3个月的随访中，她的VAS背痛从8改善到1，她可以无疼痛地向前弯曲(图)4（c）)．由于骨质疏松症(BMD: T-score: -2.6)，特利帕肽20μG / d，连续3个月，denosumab 60mg / 6个月，患者继续服用。随访3年，后凸角为20度(图)4（d）)， x光显示愈合牢固，器械完好无损。患者无背部疼痛，并保持定期影像学检查和临床随访3年。

3.手术方法和步骤

手术入路与标准开放经椎间孔腰椎体间融合(TLIF)程序相同。首先，取自体髂骨移植物。这是由于在我们的设施中没有可用的骨形态发生蛋白(BMP);因此，采用自体骨和同种异体骨结合的方法进行骨移植。后髂骨提供了大量的骨移植，在脊柱后路手术中可以获得。它具有成骨作用、成骨诱导作用和成骨传导作用。

髂后骨取骨的步骤如下。显露后髂嵴，使用泰勒牵开器观察外表面。小心避免穿透坐骨切迹和潜在的损伤臀上动脉。使用直骨切，从髂骨边缘切下多个皮质松质垂直条带。弯曲的骨瓣用于完成远端切口。在移除皮质松质条后，使用凿槽或刮器来获取额外的松质骨(图)1(g))。

由于TLIF在胸瘤结合处进行，绝对避免了多久缩回以使创伤最小化到脊髓。在患者的自然症状的一侧进行总刻录物切除术。在案例2中，患者留下了腹股沟疼痛，因此进行左侧TLIF方法，由左L1离开神经根的左L1的左完全刻度和减压组成。如果患者有双侧放射病或脊髓压迫，我们将进行双侧血栓切除术，以减压神经根或硬脑膜以及单侧总刻录切除术，以进行椎间切除术和嫁接。在这两种情况下，由于骨破坏，存在最小的前脊柱支撑，因此通过保留棘突，Supraspinning韧带，惰性韧带和相反的侧面关节，可以保持后稳定性。在充分减压神经元素之后，放置椎弓根螺钉。使用椎弓根螺钉或层状吊具逐渐分散光盘空间。在后环暴露后，使用盘rongeurs，圆盘剃须刀和弯曲的刮刀进行完整的椎间盘切除术。必须完全去除盘和软骨终板，以提供有利于融合的本地环境。应该注意的是，环形纤维化的外层应保持完整，以含有盘空间内的骨移植物，因此它不会向外挤出。 After placement of bone graft, a cage implant trial was used as a bone impactor. The bone void and disc space were solidly packed with graft after 3 or 4 rounds of graft impaction. After verifying bone graft and screw position with fluoroscopy, 5.5 mm titanium rods were placed to complete the procedure.

4.讨论和结论

椎体骨坏死，也被称为Kummell病，是脊柱外科医生处理的一个具有挑战性的条件[9］．椎体成形术和后凸成形术可以通过稳定椎体内裂来实现早期疼痛控制，但不能很好地纠正后凸畸形。塌陷的未愈合骨折在这两个病例中就像Kummell病，因为两个病人都有椎体破坏和终板损伤。根据x光片，骨破坏非常严重侵犯了终板。在这种情况下，椎体成形术或后凸成形术难以恢复前柱高度，存在水泥外溢的风险[10］．

没有选择金属植入物进行前路重建，因为从后路入路将金属植入物置入前柱需要牺牲更多的后路结构。通过椎间孔路将松质骨碎块嵌塞用于前路重建，可保留更多的后路结构并缩短手术时间。病例1中，L2上终板被破坏，因此存在金属植入物进入L2椎体下沉的风险。

因此，我们决定使用后逆挡板撞击骨移植进行椎体重建。

通过直接冲击骨移植物进入骨缺损和椎间隙，我们可以获得额外的前柱和中柱的即时稳定性。还应注意的是，同种异体移植物比自体移植物提供更多的骨体积，比金属网或金属笼更具有生物可利用性，更有效地填补空隙[11，12］．该技术已被用于治疗感染性脊柱炎[13]但没有报道描述其在治疗倒塌的非热化椎骨骨折与端板破坏中的用途。后椎弓根仪器是胸腰椎骨折最可靠的手术治疗方法，因为它授予刚性固定。但是，确定仪器上方和下方的仪器数量以实现成功的复苏仍然存在争议[14- - - - - -16］．在我们的两个病例中，即使为前柱支撑而阻生植骨，我们还是决定在损伤水平之上和之下分别置入两个椎体，以提供足够的稳定，使早期活动成为可能。虽然长节段椎弓根螺钉固定在腰椎保留较少的活动节段，但在我们的两个病例中，骨折处实现了骨愈合和融合。即使后凸角增加(12°到20°)，也没有发生需要翻修的假体失败或松动。在这两例中，低位固定椎体均为L3，这对术后腰椎前凸没有显著影响，因为腰椎前凸大部分源自腰椎下区。

采用经椎弓根植骨技术治疗爆裂性骨折[17，18]，但这些手术后椎间融合失败的情况并不少见[8］．病例1，椎体后方无骨碎片;病例2中，反脉冲骨碎片位于下角，接近椎间盘间隙水平。使用经椎弓根路径，外科医生可能会发现很难准备好椎间盘间隙和邻近终板，这两个步骤都是改善椎间融合的重要步骤。然而，如果采用椎间孔路径，可以更容易地准备椎间盘间隙，骨移植物可以直接嵌入终板破坏和椎间盘间隙造成的间隙，从而获得更好的前支撑和椎间融合。

两名患者都是骨质疏松症，所以他们接受术后药物以改善骨密度。我们认为，骨质疏松症椎骨骨折的二次预防至关重要，应强调[19］．

这是第一个通过椎间孔植入植骨治疗塌陷未愈合椎体骨折伴终板破坏的报告。随访3年，手术结果满意。我们认为经椎间孔植骨嵌塞联合后路椎弓根内固定是治疗这一难题的一种简单可行的选择。然而，还需要进一步的研究来比较这种创新手术技术的优缺点。

缩写

c反应蛋白:	c反应蛋白
tlif：	经椎间孔腰椎椎间融合
弹道导弹防御:	骨矿物质密度
CT:	计算机断层扫描
MRI：	磁共振成像。

伦理批准

本研究由长庚医学基金会机构审查委员会批准(IRB No. 2)。: 201900288 b0。执行机构:高雄长庚纪念医院)。

同意

我们的机构审查委员会批准不接受患者同意（CGMH IRB NO.:201900280B0）。

的利益冲突

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

YHC撰写了初稿。AMW撰写、审查和编辑了手稿。HKC进行了方法论和调查。TCY进行了概念化和监督，并收集了资源。所有作者均已阅读并批准本稿件。周毓萱和亚当·m·韦格纳对这项工作做出了同样的贡献。

参考文献

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