副比目鱼肌:两个病例报告与完全不同的表现引起的同一实体

摘要

副比目鱼肌(ASM)是一种罕见的多生解剖变异，通常表现为踝关节后内侧肿胀，在体力活动时可能变得疼痛。由于它可能类似于软组织肿瘤，因此必须将其与神经节瘤、脂肪瘤、血管瘤、滑膜瘤和肉瘤区分开来。然而，ASM也可能表现为疼痛综合征，以踝关节和足的疼痛和感觉异常为特征，类似于跗骨隧道综合征(TTS)。本文介绍了两种ASM实例。第一个病例的典型表现为疼痛的后内侧踝关节肿胀。初步评估后，经磁共振成像(MRI)确诊，对ASM进行完全切除治疗。第二例表现为右踝关节及足部疼痛及感觉异常，无明显肿胀。它最初被一个风湿病学家误诊，后来在一个肌肉骨骼放射学专家的核磁共振检查中被忽视，因此在被转到我们的门诊诊所之前被许多医生虐待。经进一步评估，确诊为ASM，行全切除联合跗骨隧道减压治疗。据我们所知，这是第一个报告的病例，ASM引起症状，但没有后内侧肿胀。 This might be due to a proximally positioned belly of the ASM, followed by a tendinous insertion on the medial side of the calcaneus.

1.介绍

副比目鱼肌(ASM)是一种罕见的多生解剖变异，首次由Cruveilhier描述[11843年)。由于大部分副肌通常无症状，并在影像学研究中偶然发现[2］．ASM在人群中的发病率在0.7%到5.5%之间。15%的病例发生在双侧，男性的发病率几乎是男性的两倍[3.］．ASM最常表现为踝关节内侧后肿胀，在身体活动时可能会感到疼痛[4］．在其他病例中，它可能表现为无痛性肿胀，很少与马蹄内翻足或马蹄畸形有关[3.］．由于它可能类似于软组织肿瘤，因此必须将其与神经节瘤、脂肪瘤、血管瘤、滑膜瘤和肉瘤区分开来[5］．ASM还可表现为疼痛综合征，以踝关节和足部疼痛和感觉异常为特征，类似跗骨隧道综合征(TTS) [6］．在此，我们报告两例有症状的ASM病例，一例具有典型的表现和治疗方案，另一例表现不典型，导致诊断和治疗延误。患者同意发表有关这些病例的数据和伴随图像。

2.病例报告一

25岁女性，右脚踝疼痛肿胀，无外伤史。既往病史不明显。八年前，她注意到脚踝内侧后无痛肿胀。四年前，她注意到在跑步过程中和跑步后，脚踝偶尔会疼痛和肿胀，但经过休息后就消失了。随着时间的推移，她在走路时开始疼痛，偶尔也会在夜间疼痛，这会让她从睡梦中醒来。美国骨科足与踝关节协会(AOFAS)踝关节-后足评分为48分，休息时疼痛视觉模拟评分为3分，运动时疼痛为8分。体格检查发现疼痛的踝关节内侧后肿胀(图1)．用脚趾站立会引起右脚踝疼痛。没有明显的皮肤变化。观察到踝关节活动范围正常，无踝关节不稳或撞击的迹象。没有神经血管损伤的迹象，蒂内尔氏阴性征。侧位平片显示Kager 's脂肪垫消失，无骨畸形或排列不齐。在MRI上，发现ASM的存在，在跟骨内侧有一个肌肉插入。随着症状的发展，我们安排了手术。手术在脊柱麻醉下进行，仰卧位，使用止血带。切口位于跟腱近端内侧，向下延伸至跗骨隧道近端边缘(图)2)．发现ASM，钝性解剖，完全切除。组织病理学分析证实切除的标本为骨骼肌。前两周建议使用两根拐杖进行非负重行走。在此之后，在允许的情况下，负重与推荐的踝关节活动范围运动相结合。术后10周允许逐渐恢复日常活动。在术后6个月的最后一次随访中，患者表现出明显的改善，没有并发症或症状复发，活动恢复到以前的水平。AOFAS踝-后足评分为90，休息时疼痛VAS评分为0，运动时疼痛VAS评分为2。

3.病例报告两个

一位31岁女性，右踝关节疼痛，伴跖内侧感觉异常，就诊于本院门诊。无外伤史。在过去的8年里，由于雷诺综合症，她被风湿病学家定期监测。自从大约一年前开始出现脚踝症状以来，由于药物治疗和缺乏活动，她的体重显著增加。由于踝关节疼痛，她最初在急诊室接受了检查。当时没有确定的诊断，她被转介到风湿病学家作进一步评估。她的症状在最初的非甾体抗炎药保守治疗和休息后持续存在。尽管没有明显的毛细血管镜检查和常规的免疫疾病实验室检查，她继续接受高剂量静脉注射皮质类固醇治疗。由于疼痛持续，磺胺吡啶被添加到治疗中，但对症状没有效果。她进一步接受了踝关节的三阶段骨扫描和超声(US)检查，结果也不明显。 At that moment, she was diagnosed with complex regional pain syndrome, and lidocaine patches were added into therapy. In the meanwhile, she was referred to a physical therapy specialist, and physical therapy for alleviation of pain was scheduled. Rheumatologist referred her for an MRI of the right ankle, which was reported as unremarkable by a musculoskeletal radiology specialist. As symptoms persisted, she was further referred to a pain management clinic and for an orthopedic surgeon’s examination. Opioids and pregabalin were introduced into therapy, and the patient was referred for hyperbaric chamber therapy. Following hyperbaric chamber therapy, she noticed an improvement in sensation in her foot while ankle pain persisted. In the meantime, she presented to our outpatient clinic, where an orthopedic surgeon issued a plain radiograph of the right ankle, and a dense area was noted in the right calcaneus (Figure3.)．请求计算机断层扫描(CT)显示右踝关节岛叶致密( ）在跟骨，没有其他明显的发现。这时，一位经验丰富的足部和踝关节专家审查了这个病例。AOFAS踝-后足评分为18，休息时疼痛VAS评分为10，运动时疼痛VAS评分为10。体格检查显示，由于疼痛，踝关节活动度有限，但没有踝关节不稳或撞击的迹象。由于疼痛，踮起脚尖是不可能的。触诊时踝关节后内侧疼痛。在跗骨隧道近端胫骨神经叩诊时，提示阳性Tinel征。这重建了她的踝关节后内侧疼痛，也引发了沿着足跖内侧的麻木和刺痛。在x线平片上，观察到Kager脂肪垫的消失。骨科医生分析了之前提到的MRI，并作出了初步诊断为ASM，后来由一位更有经验的肌肉骨骼放射科专家证实。 ASM had a long tendinous insertion on the medial side of the calcaneus. As there was high suspicion for concomitant TTS, the patient was referred for electromyoneurography (EMNG), which confirmed the diagnosis, and surgery was scheduled. The procedure was performed under spinal anesthesia in a supine position with the use of a tourniquet. The incision was made just medial to the Achilles tendon proximally and extended down to the proximal border of the tarsal tunnel (Figure4)．发现ASM，钝性解剖，完全分离切除。屈肌支持带在整个过程中被释放，胫神经被激活并切除纤维组织。进一步，放松拇外展肌上的浅筋膜，收缩肌肉，切除中央纤维间隔，完全放松神经内侧和外侧分支的隧道。组织病理学分析证实切除的标本为骨骼肌。前两周建议使用两根拐杖进行非负重行走。在此之后，在允许的情况下，负重与推荐的踝关节活动范围运动相结合。术后10周允许逐渐恢复日常活动。在术后6个月的最后一次随访中，患者表现出明显的改善，没有并发症或症状复发，活动恢复到以前的水平。AOFAS踝-后足评分为100，休息时疼痛VAS评分为0，运动时疼痛VAS评分为0。

4.讨论

慢性踝关节疼痛的鉴别诊断应包括踝关节副肌。ASM虽然是先天性的，但通常在生命的第二或第三十年出现症状时被诊断出来。在此期间，肌肉量和体力活动增加，男性患者多见[7，8］．

关于ASM患者疼痛的原因有几种理论。有人认为，运动时ASM的增大是局部筋膜室综合征的原因，休息后症状会缓解。另一些人指出，在运动过程中，胫骨后动脉的血液供应可能不足，从而产生真正的跛行，休息可以缓解。此外，这些症状可能是由于ASM靠近胫骨神经所致的压迫性神经病变的结果[9］．第一种情况下症状的原因可以在前两种理论中找到，而在第二种情况下，症状也可以用第三种理论来解释。

ASM通常由筋膜覆盖，并从胫神经和胫后动脉获得神经血管供应[9］．它可能起源于腓骨，胫骨的比目鱼线，或比目鱼肌的前表面。它的插入可以是肌肉的也可以是腱的[2］．Lorentzon和Wirell [10[最初描述了四种插入:跟腱远端、跟骨上侧的肌肉或肌腱插入和跟骨内侧的肌肉插入。Yu和Resnick [11]后来描述了跟骨内侧的腱性止点。在第一个病例中，在跟骨内侧有肌肉插入，而在第二个病例中，在同一区域有腱插入。第二个病人没有出现踝关节后内侧肿胀，这可能是由于ASM更近位置的腹部。据我们所知，这是第一个报告的病例，ASM引起症状，但没有后内侧肿胀。

Kinoshita等人[12]发现，尽管被认为不常见，但在他们的研究中，有4.1%的病例存在由ASM压迫引起的TTS。然而，近来越来越多的病例报告表明，跗骨隧道压迫的病因是副解剖，这可能并不像人们认为的那样罕见。Neary等人[13考虑到这是由于增加了踝关节MRI常规诊断和增加了对该区域副肌肉的监测。Doda等人[7]指出，诊断ASM的关键是记录MRI信号，这是位于非典型解剖位置的包膜良好的骨骼肌的典型信号。

诊断影像通常从x线平片开始，可以观察到Kager脂肪垫的消失。正如Kendi等人[4]的报告，这不是典型的，但可以高度提示诊断ASM。此外，超声和CT可能有助于评估，但最终诊断可能只有通过MRI。我们的第二个病例明确了在解释MRI结果作为诊断工作的一部分时，高度怀疑副肌肉存在的重要性。

症状的严重程度决定治疗方法。如果患者无症状，则无需进一步治疗。然而，如果患者主诉疼痛，可选择保守治疗，如活动调整、物理治疗和使用非甾体抗炎药[7］．此外，A型肉毒毒素在ASM中的应用被描述为一种有效的治疗选择，其目标是减少肌肉质量和紧张度[14］．然而，在某些情况下，这种疗法被证明可以在较短的时间内缓解症状，可能在长期管理中不足[14］．因此，应该考虑手术。结扎冲洗动脉，肌腱松解，筋膜切开术，部分和完全切除均作了描述[15- - - - - -17］．到目前为止，只有1例ASM的冲洗动脉结扎，导致肌肉萎缩[17］．此外，一名运动员进行了微创外科手术切除ASM肌腱，希望迅速恢复活动[18］．然而，这种技术可能会导致症状的复发。雷迪和麦科勒姆[9，研究表明筋膜切开术和切除术同样有效。此外，他们建议对ASM小且活动水平低的患者进行筋膜切开术，而对于ASM大且活动水平高的患者，他们建议切除[9］．另一方面，Kouvalchouk等人[19]对21例ASM患者进行了研究，认为如果需要手术治疗，完全切除优于筋膜切开术。类似地，Rossi等人[20.因为即使筋膜切开术后，大量的肌肉也可能压迫神经血管结构。因此，我们决定对这两例患者进行ASM全切除。由于我们的第二个病例也出现了TTS，因此需要适当的治疗。Kinoshita等人[12]报道1例ASM引起的TTS，在此病例中，他们对胫骨神经进行完全减压并切除ASM。Neary等人[13]报告一例患者因胫骨神经受压而出现难治性症状。在该患者中，确认并完全切除指屈长肌和ASM，然后行胫骨神经减压术[13］．由于TTS引起的严重症状，我们决定对第二例患者采用我们常用的跗骨隧道减压方法。

总之，当患者出现后内侧踝关节疼痛时，即使最初没有观察到肿胀，ASM也应该被纳入鉴别诊断。在MRI上识别ASM是至关重要的，这可能防止慢性疼痛综合征的发展。此外，我们建议对所有有症状的患者完全切除ASM，并对伴有TTS典型症状的患者进行跗骨隧道减压。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

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