双侧腰椎滑膜囊肿引起神经根性疼痛的罕见病例报告及文献复习

摘要

介绍．脊髓滑膜囊肿是一种罕见的脊柱退行性病变。它们通常无症状，但也可能引起不同严重程度的症状。SSCs是毗邻小关节的良性增生，可诱发腰痛、腰神经根病和神经功能障碍。有不同的治疗选择，从保守治疗到影像引导硬膜外类固醇注射或直接囊肿穿刺等干预，最后打开或内镜下椎管减压和脊柱骨融合，有无固定。讨论目前的管理方案，这种不寻常的疾病提出。材料和方法．一位52岁的女性患者表现为腰痛和左腿疼痛。平片显示L4椎体不稳定-L5水平。磁共振成像(mri)显示L4-L5节段双侧囊性病变，L5-S1节段伴不稳定和退行性椎间盘疾病。最初，保守治疗进行了吸入左侧囊肿和皮质类固醇浸润，疼痛改善了1年。在这段时间后，根性疼痛和腰痛再次发生。结果．腿部疼痛复发后，行L4-S1混合融合术。手术后，临床症状有所改善，6个月后，患者恢复日常活动。5年随访后的放射学研究显示种植体位置合适，无松动迹象，融合牢固。结论．回顾文献后，有症状的腰椎滑膜囊肿患者的最佳治疗必须是非常个性化的，这是实现良好结果的关键。

1.介绍

小关节囊肿是一种界限清楚的病变，在硬膜外区、椎间孔或椎旁发生的小关节周围有液体成分，主要位于腰椎区，后侧比前侧多见[1］.在一项流行MRI研究中，6.5%的滑膜关节突囊肿发生，46%的病例是偶发瘤。［2］.

脊髓囊性病变起源于韧带和滑膜结构;它们有不同的组织学特征，被分为滑膜囊肿(具有明确的滑膜内层)、黄韧带变性衍生的假性囊肿和无滑膜内层证据的假性囊肿(神经节囊肿)[3.］.它们的起源与节段性不稳定和小关节突关节肥大的退行性改变有关，表现出不同的临床反应，从无症状的偶然发现到腰椎和/或神经根疼痛，以及较少见的神经根缺陷或马尾综合征[1，4- - - - - -12］.

放射学研究让我们评估可能的节段不稳和椎板倾斜角度，通过计算机断层扫描(CT)，可以识别退行性改变和小关节向位[13］.已选择MRI作为选择的扫描，因为它显示囊肿的液体含量，以及其特征，位置和尺寸。

SCC的最佳治疗仍然存在争议性，并且可以是保守的，侵袭性（具有持续的放射病变的病例的硬膜外皮质类固醇注射和/或囊肿渴望）或手术（具有内窥镜或冬季膀胱切除术在宽面关节切除的情况下与融合结合或不稳定）[14］.本病例表现为由于L4-L5节段罕见的双侧小关节囊肿导致腰椎和神经根疼痛。尽管使用经皮穿刺、皮质类固醇和局部麻醉浸润的治疗可以暂时改善神经根疼痛，但椎间盘和关节突关节退行性改变的存在需要进行融合手术。

2.案例报告

患者女，52岁，既往无任何疾病，因左腿放射性脊柱及神经根疼痛1个月来我院就诊。临床检查显示左腿腰椎和神经根疼痛，但无任何运动丧失，左腿外侧和左脚背感觉减退。

静置和动态X线片显示在L4-L5水平上的4毫米不稳定性，并且层状倾斜角为120°（它是在连接上方关节工艺的顶部和底部边缘的线之间测量的角度，以及连接的线与椎体后皮层的前皮层）（图1(一))。CT研究显示左侧L4-L5关节突变性改变和真空现象，关节突向性10°(轴向视图中左右L4-L5关节突角差异)(图)1 (b))。画面显示先生主持在- 5 / L5-S1严重椎间盘退行性变化,以及hypointense病变T1序列和hyperintense T2和搅拌序列在两种关节- 5方面,符合双边滑膜囊肿,最大的是在左边,这关系到她的神经根症状(图2)。

(一)

(b)

最初，患者接受保守治疗，包括物理治疗和镇痛药物。6个月后，由于保守治疗效果不佳，她接受了囊肿吸入和小关节浸润，在放射镜控制下俯卧位，利用左L4-L5关节的冠状面和斜位。一个使用脊柱针，为方便关节进入，针的末端轻微弯曲(图)3(一个)和3 (b))。进行囊肿的经皮抽吸，获得3mm的轻型液体，然后浸润2％的Mepivacaine和2cc的β甲基机（图3 (c)和3 (d))。在手术后，自然症状几乎改善了他们的总消失，但腰痛仍然存在。手术后一年，患者开始再次留下了左侧疼痛，持续腰痛，所以提出了外科治疗。在一般性麻醉和抗生素预防下，随着患者定位在易于褥疮中，通过近端横向过程的椎间膜肌的亚透明术解剖，杂交L4-S1融合，通过左侧单侧逆戟猴（TLIF）进行后探测方法通过椎体间聚醚 - 醚 - 酮（PEEK）植入物，双侧L4，L5和S1椎弓根螺钉和来自外科手术场和左后的髂骨脊柱的自体骨。

(一)

(b)

(c)

(d)

术后无并发症，五年随访后，患者无症状，恢复正常生活。放射学研究显示种植体位置合适，无松动迹象，与固体融合兼容(图)4)。

3.讨论

SSC从面部关节作为浆液，粘液或出血流体收集，该液体收集，该液体收集超出关节限制。它们具有可变的流行率，CT研究的1％从叠层切除术期间的休闲发现的2.2％15[MRI研究中的6.5％，大约一半的病例有症状[2］.即使他们有争议的原产地[16，最被接受的理论是，它是一个复杂的早期椎间盘退变过程，压力增加和关节突肥大与退行性滑脱相关，这表明不稳定在关节突关节囊肿的发展中发挥了作用[1]，对症状负责[17］.

神经根痛是最常见的症状，其次是腰痛、感觉障碍、神经源性跛行和麻痹[6，17］.其鉴别诊断包括脊柱退行性病变和椎管占位性病变。站立和动态x线片让我们评估椎板倾角以及可能与其起源相关的节段不稳定，尽管在CT和MR研究中可以忽略(图)1(一))。CT研究提供了肥大程度和椎间盘真空现象的信息(图)1 (b))以及发生节段性退行性改变时，轴向面小关节节段变异性(小关节向位)的差异[13］.由于病变的液体含量，选择MRI作为扫描的首选，因为它可以评估囊肿的内容物、大小、位置以及与神经元件的关系，并显示退行性椎间盘改变(图)2)。

这些结果与我们的病例一致，患者患有腰椎和神经根性疼痛，在左侧L5区域更为强烈，没有运动损伤，对药物治疗没有反应。节段性不稳定伴滑脱和退行性改变与囊肿的起源有关。腰椎站立位片的侧位投影下滑4mm将与节段不稳兼容(图)1(一)）在CT扫描中显示的退行性变化显示出具有不对称变化和10°面的肥华和真空现象（图1 (b))。MR扫描显示L4-L5和L5-S1椎间盘中度退行性改变，L4-L5罕见出现两个小关节囊肿，左侧最大，与神经根症状有关。在一项24年的回顾性研究中，194例有症状的患者接受了手术治疗，其中只有8例出现双侧滑膜囊肿[18］.

治疗期权根据患者的症状，病变的位置和特征以及相关的节段性不稳定性和退行性变化以及患者的偏好而变化。使用NSAID和物理治疗的保守治疗可以用作初始治疗。透视下的囊肿吸入和类固醇渗透已被用作轻度至调节症状的患者的初始治疗，其成功率为54-81％，虽然它们中的高达19-54％需要后手术治疗[14，19］.

囊肿切除，无融合的内窥镜或打开，可以在没有经过证实不稳定的情况下提供更好的患者结果，但可能需要一定程度的刻度，以防止囊肿复发[8，14，20.］.罗森斯托克和瓦伊科齐[9]根据囊肿在MR图像中的位置确定治疗指征。产生神经根压迫的肛管囊肿被归类为外侧囊肿(3型)，可通过对侧面切除术切除，保留小关节。另一方面，压迫硬脑膜囊而不压迫神经根的内侧面关节突囊肿(1型)可通过同侧椎板切除术进行治疗。当囊肿压迫硬脑膜囊和神经根时，如本例患者所见，属于中外侧囊肿(2型)。

椎体滑脱和/或关节突关节患者必须考虑通过施行器械融合来减压神经元件[9]，因为它降低了复发的风险，尽管它增加了围手术期发病率和手术相关并发症(硬膜撕裂、假关节、感染)[21］.建议使用固定，具体取决于是否有不稳定和囊肿复发的结果，以减少疼痛并改善患者的功能[4- - - - - -6，9- - - - - -12，14，16，17，19，22］.坎贝尔等人[23]通过研究站立侧位x线片和MR扫描，提出了基于椎管压缩百分比和滑脱程度的不同分类。这种分类方法对于鉴别减压手术后最有可能出现囊肿复发的患者是有效的(滑脱程度大于或等于15%)[23，24］.

在我们的病例中，在使用非甾体抗炎药和普瑞巴林治疗一段时间后没有改善，在放射控制下进行囊肿吸入，以改善患者的症状，避免减压和融合手术。关节突关节在轴向面的方向和形态使直针难以进入，但稍作弯曲，我们可以排出囊肿的内容物，并用皮质激素浸润。手术一年后观察到病情立即好转。然而，持续的腰痛和复发的神经根疼痛与退行性变的存在，最终导致融合手术。

4.结论

ssc是罕见但重要的病变，占据椎管的空间。由于SSC的影像学和临床征象相似，如腰椎间盘突出、黄韧带肥大或小关节肥大伴狭窄或不稳定，因此在鉴别诊断中应考虑SSC。由于病变的液体含量，MR是首选的扫描。在轻到中度症状的患者中，微创治疗，如囊肿抽吸和透视引导下皮质类固醇浸润，可在中/短期改善症状。囊肿切除和神经结构减压，如果伴有节段不稳定则合并融合，已经被确定为治疗的选择。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

A. J.Doyle和M. merilees，“腰椎面部关节的”腰部群体中的滑膜“：磁共振成像普遍存在，”脊柱，第29卷，第2期8，第874-878页，2004。查看：出版商的网站|谷歌学者
S. J. Janssen，P.T. Ogink和J. H. Schwab，“偶然和症状腰部滑膜型囊肿的患病率”临床脊柱外科第31卷第1期5, pp. E296-E301, 2018。查看：出版商的网站|谷歌学者
I. Chebib, C. Y. Chang, J. H. Schwab, D. A. Kerr, V. Deshpande, and G. P. Nielsen，“脊柱滑膜囊肿的组织病理学”，组织病理学第72卷第2期6、2018年第923-929页。查看：出版商的网站|谷歌学者
N.Epstein和J.Baisden，“滑膜囊肿的诊断和管理：手术的疗效与囊肿渴望，”外科神经病学国际，第3卷，第2期。4，第157页，2012。查看：出版商的网站|谷歌学者
S. Ramhmdani, W. Ishida, A. Perdomo-Pantoja, T. F. Witham, s.f。L. Lo，和a . Bydon，“滑膜囊肿作为腰椎不稳定的标志:系统综述和meta分析，”世界神经外科， vol. 122, pp. e1059-e1068, 2019。查看：出版商的网站|谷歌学者
C. Hohenberger，A.Brawanski，O. W.V.Vilrich，J.Höhne，F. Zeman和K.-M。Schebesch，“退行性症状脊髓性囊肿：临床介绍和功能结果”临床神经科学杂志，第62卷，第112-116页，2019。查看：出版商的网站|谷歌学者
N. J. Nordmann, A. P. Michael和J. A. Espinosa，《创伤事件后症状性腰椎滑膜囊肿的解决》，世界神经外科，第128卷，第69-71页，2019。查看：出版商的网站|谷歌学者
K. Wun，S. Z. Hashmi，J.Maslak等，“腰部面关节滑膜囊肿复发的变异性，需要修改手术，在减压和减压/融合之后进行修复手术，”临床脊柱外科，第32卷，第2期10, pp. E457-E461, 2019。查看：出版商的网站|谷歌学者
T. Rosenstock和P.Vajkoczy，“方面关节滑膜的新分类”Acta Neurochirurgica，卷。162，没有。4，pp。929-936,2020。查看：出版商的网站|谷歌学者
K. M. Themistoklis, T. I. Papasilekas, K. A. Boviatsis等，“脊髓滑膜囊肿。病例系列和当前的治疗方案，”临床神经科学杂志， 2018, vol. 57, pp. 173-177。查看：出版商的网站|谷歌学者
B. Splavski，“腰椎滑膜囊肿:一个病例系列报告和手术策略回顾”，Acta我们Croatica，第58卷，第491-496页，2019。查看：谷歌学者
脊椎滑膜囊肿的发病机制、诊断和外科治疗，并文献复习，欧洲脊柱杂志》，第十七卷，第二期6，第831-837页，2008。查看：出版商的网站|谷歌学者
年代。y。Okuda, M. Iwasaki, A. Miyauchi, H. Aono, M. Morita, T. Yamamoto，“PLIF术后邻近节段退变的危险因素”，脊柱，第29卷，第2期14, pp. 1535-1540, 2004。查看：出版商的网站|谷歌学者
B. S. Boody和J. W. Savage，《腰椎小关节囊肿的评估和治疗》美国矫形外科医师学会杂志，第24卷，第2期12, pp. 829-842, 2016。查看：出版商的网站|谷歌学者
V. P. Sachdev, M. H. Savitz, A. I. Hindi，和H. B. Goldstein，《腰椎小关节滑膜囊肿》，纽约西奈山医学杂志，卷。58，没有。2，pp。125-128,1991。查看：谷歌学者
M. Bruder, a . Cattani, F. Gessler等，“脊柱滑膜囊肿:141例单中心系列手术治疗后的长期随访和2900例退行性脊柱囊肿的综合文献综述，”神经外科杂志》上。脊柱第27卷第2期3, pp. 256-267, 2017。查看：出版商的网站|谷歌学者
A. Bydon, R. Xu, S. L. Parker等，“脊柱滑膜囊肿手术切除后复发性背痛和腿痛与囊肿改造:术后结果报告的系统回顾，”脊柱日报，第10卷，第5期。9，pp。820-826，2010。查看：出版商的网站|谷歌学者
M. K. Lyons, J. L. D. Atkinson, R. E. Wharen, H. G. Deen, R. S. Zimmerman, S. M. leens，“腰椎滑膜囊肿的手术评估和治疗:梅奥诊所的经验，”神经外科杂志》上。脊柱，卷。93，没有。1，pp。53-57,2000。查看：出版商的网站|谷歌学者
R. J. Campbell, R. J. Mobbs, P. J. Rao，和K. Phan，“腰椎滑膜小关节囊肿的干预:经皮、手术减压和融合入路的比较”，世界神经外科， vol. 98, pp. 492-502, 2017。查看：出版商的网站|谷歌学者
H.-S。Kim, R. Singh, N. Adsul, j - s。爆炸,学术界。公园,I.-T。不寻常自发性退行性硬膜外囊肿的全内镜治疗1例报告外科神经病学国际， 2019年第10卷第58页。查看：出版商的网站|谷歌学者
K.-H。金,S.-Y。金,H.-G。好的,T.-K。"症状性腰椎滑膜囊肿的分期治疗"痛苦的医生第22卷第2期5, pp. E451-E456, 2019。查看：谷歌学者
K. C. Siu和M. A. Stoodley，“减压椎板切除术治疗腰椎小关节囊肿”，临床神经科学杂志， 2018, vol. 58, pp. 113-116。查看：出版商的网站|谷歌学者
R. Campbell, K. Phan，和R. Mobbs，“使用神经脊柱外科研究组(NSURG)分级评分对腰椎小关节囊肿的分类及其与复发和临床结局的相关性”，世界神经外科， vol. 19, pp. e502-e512, 2018。查看：出版商的网站|谷歌学者
R. Mobbs, R. Campbell, and K. Phan，“神经脊柱外科研究组(NSURG)腰椎滑膜细胞分级分类系统”，骨科手术，第10卷，第5期。1，第3-7页，2018。查看：出版商的网站|谷歌学者

骨科病例报告

摘要