文摘

Lomentospora prolificans是一个新兴的病原体,很难治疗由于其固有电阻目前可用的抗真菌药物。目前的证据表明唑类和Terbinafine之间的协同作用l . prolificans抗真菌的感染,而兼职使用agent-loaded骨水泥也显示出有利的结果。我们报告一例成人的免疫抑制与类风湿性关节炎l . prolificans骨髓炎在他的右手腕创伤和随后的商用化肥。感染成功根除通过积极的组合,手术源控制,抗真菌治疗使用伏立康唑和Terbinafine voriconazole-loaded骨水泥插入手腕和腕。这种方法的实用程序支持伏立康唑的协同效应和Terbinafine,更广泛地说,antifungal-loaded骨水泥的临床效益,证明了在以前的案例报告和体外研究。因此,结合抗真菌治疗和voriconazole-loaded骨水泥应考虑在骨髓炎病例的治疗选择l . prolificans是证明是致病微生物。

1。介绍

Lomentospora prolificans是一种腐生真菌通常存在于土壤、肥料,肥料,污染水域,通常在气候干旱的国家如澳大利亚(1- - - - - -4]。以来第一个案例在1984年作为人类疾病的病原体,Lomentospora prolificans也被称为Scedosporium inflatum和Scedosporium prolificans(5,6]。现在欣赏l . prolificans广泛的临床表现,从局部的感染肺、软组织、骨骼和关节的传播形式可以是致命的,特别是在免疫力低下的人群,死亡率接近80% (1,4,7,8]。真菌骨髓炎是一个例子,这种有害的表现,这通常是在创伤破坏的解剖学上的障碍使病原体接种地区问题[1,4,7]。标准治疗的目标包括细致,然而咄咄逼人,手术源控制和抗生素治疗,利用现有的最佳指南,以及传染病专家支持;最小化关节和软组织死亡空间和平衡,多学科的管理往往重大医学并存病,包括糖尿病、心脏病和风湿病的条件,形成一个重要的兼职这些广泛的目标9- - - - - -11]。而l . prolificans具有内在抵抗所有可用的抗真菌剂,包括唑类、Terbinafine,两性霉素B,几个案例报告和体外研究显示有利的结果结合抗真菌治疗,特别是与Terbinafine伏立康唑(1,8,12- - - - - -20.]。此外,体外研究也表明使用的潜在好处antifungal-loaded水泥珠子,这是由戏剧的手术团队,作为一个兼职抗真菌治疗,成功的案例报告显示变量措施(9,21- - - - - -23]。本病例报告描述l . prolificans骨髓炎手腕和腕的免疫功能不全的成年男主人,成功处理组合抗真菌治疗,外科清创术,和使用参考voriconazole-loaded水泥珠子。

2。案例展示

一个68岁的男性与类风湿性关节炎(RA)的背景下提出了应急部门(ED)在2017年8月六周疼痛史,红斑、肿胀的背他的右手手腕,用主观的发烧和发冷。病人最初持续小擦伤向右背手,手掌的食指,掌指关节和横向方面的第五海洋钓鱼,鱼刺而进一步伤害从一个树枝,而第二天园艺。这些网站成为痛苦的坏死病灶和脓性分泌物,和红斑和肿胀开始蔓延到其他的手,手腕在随后的几天。超声波通过病人的右手腕的当地医生显示特性符合蜂窝织炎和普遍的屈肌肌腱腱鞘炎和伸肌室。然而,多个课程的口服抗生素(红霉素、头孢氨苄和氟氯西林,反过来)没有提供任何临床改善。病人以前,风湿性关节炎,2015年诊断,通过每周注射甲氨蝶呤(10毫克)和服用依那西普(50毫克)和日常强的松(7.5毫克)和hydrochloroquine(200毫克)。

在检查,受伤的病人坏死病变在网站和广泛水肿的右背手和手腕。他负Kanavel迹象的屈肌腱鞘炎和nonirritable腕,掌骨近端和远端指间关节。他的炎症标志物升高(c反应蛋白80 mg / L, ESR 80毫米/小时,“ / L,中性粒细胞 / L),但他无热的和消极的血培养。此外,右手的MRI显示广泛的滑膜炎和屈肌群增强,但后续贴上白色细胞扫描-深部感染和骨髓炎。切除活检的坏死病变没有确定任何生物。病人被给予静脉注射(IV)氟氯西林口服强力霉素;然而,尽管没有临床改善总共七天的治疗从最初的临床表现。非典型生物体的潜在病因学被怀疑给病人的免疫功能不全的状态和接触商用化肥产品,所以,风湿性关节炎患者的药物被停止,右手腕滑膜切除活检组织识别生物。

打开右手腕的滑膜切除活检是2018年1月,显示广泛的远端桡尺骨关节的关节炎没有任何生物的微生物学证据,文化,和敏感性(MCS);无数采集标本参考。进一步的x光和核磁共振的右手在2018年4月显示变化有利于急性或慢性风湿性关节炎,关节积液或可泄油收藏,虽然病人继续背疼痛和肿胀,越来越在手掌的手腕运动减少范围(图有关1)。诊断急性风湿性关节炎“闪光”成立,鉴于最近停止了RA微生物药物和消极的结果,因此,病人被预定的右手腕融合与髂骨移植的管理他的痛苦。

然而,当手术的病人提出2018年11月,起伏的集合在上届滑膜切除疤痕。在切口,脓性物质出院关节空间,广泛的滑膜炎,摧毁了远端桡尺骨关节手术报告中指出。外科清创术和灌溉进行相反,与多个组织和滑膜样品发送给微生物学、文化和敏感性(MCS)。

微生物学是阳性肠杆菌属下水道和Lomentospora prolificans。所确定的大肠下水道对复方磺胺甲恶唑和庆大霉素敏感,环丙沙星,Meropenem。最低抑制浓度(MIC)l . prolificans通过肉汤稀释法进行真菌学专业单位号州际公路,显示麦克风两性霉素> 8 mg / L, > 256 mg / L氟康唑、伊曲康唑> 16 mg / L,伏立康唑> 8 mg / L。在此临床表现,病人的CRP是14毫克/ L和“ / L。手术后,病人开始第四Meropenem (1 g TDS)口服伏立康唑(250 mg BD)和Terbinafine (250 mg BD),根据传染病(ID)团队的建议。槽伏立康唑水平监控每周确保给定的剂量是病人在治疗范围内。

外科清创术和灌溉重复每三到五天就恢复源代码控制。有广泛的损害的疾病过程最终需要伸肌肌腱滑膜切除和近端和远端行carpectomy。手腕上方的皮肤坏死,边排泄出来,要求进步的清创术,导致一个大背手腕伤口暴露,剩余伸肌肌腱(图2)。这被认为是一个nongraftable塑料表面的手术团队,直到感染解决,尽管长时间进程。由于骨和软组织损伤的程度和上肢截肢的可能性在一个合适的水平,应该在本地感染无法控制,建议寻求从当地骨科同事关于antifungal-impregnated水泥的使用珠子作为辅助治疗。伏立康唑是推荐的代理选择被纳入药物洗脱水泥珠子的参考。

7 Palacos(非生物降解的)水泥珠子浸满600毫克的伏立康唑插入2018年12月在近端行carpectomy,冲刷,清创术(图3)。总共九个交易日联合灌溉和清创术从2018年11月到2019年1月执行。Palacos珠子是原位共三周之前被移除在上述会议之一。样本自伏立康唑插入珠子都为阴性l . prolificans微生物学,右手腕显示临床改善,最终没有疼痛完全消失持续感染的迹象。外固定是应用于现在连枷的右手腕在2019年1月实现骨骼稳定,和病人出院口服伏立康唑和Terbinafine(数字4和5)。

在随后的门诊检查病人仍远,最终被认为适合的右手腕融合与髂骨植骨内固定,这是2019年7月完成。Voriconazole-impregnated Stimulan整个深(降解)使用过程中死腔。对于塑料团队执行关闭背手腕的伤口。在四个月后的右手腕融合,病人仍然在临床上,无痛,恢复了一些函数的关系(图右边的使用6)。后续成像显示稳定的右手腕后融合没有收集的证据,或者硬件故障。病人目前伏立康唑(200 mg BD)和Terbinafine (250 mg BD),与普通槽伏立康唑水平由ID团队监控;他是完成至少12个月口服伏立康唑,之前停止治疗。不相信患者需要终身抑制抗生素或抗真菌药物治疗。

3所示。讨论

Lomentospora prolificans被隔离在1984年被确认为骨髓炎的原因在一个六岁的脚骨活检(5]。尽管相对较短的历史,但它已成为一个新兴的人类疾病的病原体,越来越多的病例在过去的几十年里在免疫活性的和免疫力低下的人群,很大程度上是由于其固有电阻目前抗真菌制剂(4,8,12,15]。

系统回顾162例l . prolificans由Rodriguez-Tudela et al。7]表明,病原体通常影响肺、骨头、关节、软组织。播散性感染是最常见的为百分之四十四,死亡率高百分之八十七。大多数的患者并发血液学的恶性肿瘤和嗜中性白血球减少症,被确定为一个风险因素,证明l . prolificans“机会主义倾向于利用免疫功能不全的主机(4,7,24,25]。相比之下,约10%的患者出现骨髓炎和/或化脓性关节炎,创伤与前一个共同因素在几乎所有情况下(7]。这是明显的在这种情况下磨损的报告病人的历史,这将扰乱了解剖屏障,允许在堆肥进入真菌。感染患者免疫抑制的时候,他幸运的是没有进步的传播形式,普遍是致命的,尤其是在宿主免疫功能不全的;这可能是由于缺乏风险因素,如中性粒细胞减少和发烧,代表一个更持续的系统性炎症反应和授予预后差(7]。

骨髓炎是一种骨科之间的病情比较复杂,需要多学科的方法,传染病和塑料,概述了在这种情况下报告10,11,26]。治疗的目标是根除感染,避免软组织和功能丧失,通过外科手术相结合的源代码控制、抗生素,减少关节和软组织死腔和管理并存病(9- - - - - -11,21]。然而,体外抗真菌敏感性的研究l . prolificans始终显示高最低抑制浓度(MIC)在所有抗真菌剂,包括唑类、Terbinafine、两性霉素B (1,12,15]。联合指导方针由欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)和欧洲联合会医学真菌学(ECMM)推荐广泛的外科清创与伏立康唑作为单一疗法或结合Terbinafine,但其证据是三级质量,基于尊重政府的意见,临床经验和案例研究;没有一级证据的形式随机对照的临床试验和结果是可用的,我们的知识,帮助临床医生在这一重要领域(2]。尽管如此,一些体外研究演示了使用唑类和Terbinafine一起的协同效应。而l . prolificans对唑类或Terbinafine作为单一疗法显示高麦克风,两个代理的组合已经被证明可以显著减少麦克风临床可行的浓度(1,13- - - - - -15]。这被认为是由于唑类和Terbinafine影响不同的真菌麦角固醇的生物合成步骤1]。在实践中,成功使用组合抗真菌治疗也被描述在几个案例报告,支持其在治疗感染的临床价值l . prolificans(14,16- - - - - -20.]。

骨水泥抗真菌药物作为当地的车辆交付是一个额外的方法克服pan-resistance构成的l . prolificans。技术将抗生素纳入有机玻璃(PMMA)水泥在1970年首次开发的瓦斯和Engelbrecht27),已经被用于开放性骨折、骨髓炎、和索引和感染关节成形术程序(21,28]。这种方式的优点是能够提供本地抗生素,在浓度大于所需的麦克风治疗感染的来源,通过肠外路线(可能无法实现9,29日]。虽然有当地的细胞毒性和其他不良病人的风险影响,使用药物洗脱水泥珠子最低风险的系统性影响,并不依赖于靶组织的血管分布(28]。的确,PMMA是一个非生物降解的水泥,而Stimulan(硫酸钙)是一个可生物降解的对应;都有他们的优点和缺点描述9,21]。此外,一个体外研究Grimsrud et al。21)表明,甲基丙烯酸和Stimulan最初筛选了高浓度的伏立康唑以相似的速度,迅速下降超过48小时后相对一致的两个星期。然而,重要的是要认识到基线洗脱率由200毫克的伏立康唑接近的麦克风l . prolificans。进一步的体外研究米勒et al。22]证明了洗脱率为剂量依赖性通过比较率300毫克和600毫克的伏立康唑超过三十天。这些研究表明,voriconazole-loaded骨水泥在本地提供浓度可能超过的麦克风l . prolificans在长期一致的速度,增加积极治疗真菌感染的临床疗效。

这是第二个澳大利亚例描述voriconazole-loaded骨水泥治疗的使用l . prolificans相关的骨髓炎。据我们所知,澳大利亚唯一的其他报告病例是由丹尼尔·et al。23voriconazole-loaded水泥和垫片),用于治疗l . prolificans借臀部骨髓炎、化脓性关节炎。他们的结果是类似的,实现根除感染和恢复功能和缓解疼痛的病人。

4所示。结论

Lomentospora prolificans是一种机会性真菌能引起致命的感染,尤其是在免疫功能不全的和其他易感宿主,和治疗往往是复杂的由于其固有电阻目前抗真菌剂。然而,现有的证据表明,结合使用伏立康唑和Terbinafine协同作用来克服这种阻力和控制感染。此外,兼职使用voriconazole-loaded骨水泥也证明是非常有效的和可行的治疗方式来控制感染源。这个例子中说明了这些疗法的成功的结果,支持他们的使用在临床实践中,尤其是当结合明智的,然而咄咄逼人,否则地方源代码控制手术主机不佳。

同意

知情同意出版的案例报告是来自病人。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突有关的出版。

确认

我们要感谢教授兰迪·宾德拉(昆士兰大学医院骨科,黄金海岸,澳大利亚)他的关于这一主题的专家建议。