全膝关节置换术后晶体性关节病

摘要

我们报告一位82岁女性，11年前有右膝全膝关节置换史。她在地面坠落后入院，并出现进行性疼痛和右膝肿胀。她没有全膝关节置换术的并发症史。膝关节和髋关节的x线片对急性骨折、脱位或硬件排列不良均为阴性。行膝关节穿刺，发现炎性渗出物，滑液符合晶体性关节病，无细菌生长。她被诊断为急性痛风发作，服用类固醇和抗炎药后症状明显改善。矫形外科医师应了解全关节置换术中晶体关节病的可能性，并在治疗假定的假体周围关节感染之前评估晶体。

一。介绍

全膝关节置换术是改善晚期骨关节炎患者疼痛和功能的有效治疗方法[1个]. 近年来，美国的TKA利用率大幅提高，预计到2030年，每年的TKA利用率将达到348万次[2个,三]. TKA的一个主要并发症是假体周围关节感染（PJI），估计1-2%的原发病例和9%的翻修病例会发生PJI[2个,4个,5个]. 这些感染预示着更高的死亡率，通常需要额外的手术和长期抗生素等繁重的治疗[6个,7个].

早期诊断对最佳的PJI治疗至关重要。然而，它们可能是一个难以确定的诊断。为了有助于诊断，肌肉骨骼感染协会制定了标准标准标准，以作为诊断PJI的基础，其中两种阳性培养物或存在窦道是主要标准[八,9个]. 次要指标包括血清C-反应蛋白（>10 mg/L）、血沉（>30 mm/h）、血清D-二聚体（>860 ng/mL）和滑膜白细胞计数（>3000个细胞/μ五十） α防御素阳性；白细胞酯酶阳性； ;滑膜CRP高于6.9 mg/L[9个]. 还报道了聚合酶链反应（PCR）在检测PJI中的应用[10个]. 此外，当在先前的全关节置换术中出现疼痛、红肿等症状时，对PJI的高度怀疑是有必要的。然而，这些临床症状也可见于其他疾病，如类风湿性关节炎、淋球菌性关节炎、痛风和假性痛风[11个].

我们提出一个病例，其中一个病人的症状符合PJI，但后来发现患有急性痛风发作。患者经适当的药物治疗后完全缓解，无需手术治疗。本病例证明了在TKA背景下，在推测急性膝关节症状的感染性病因之前评估晶体性关节病的重要性。

2.案例

一位82岁女性，既往有酗酒、慢性肾脏疾病和右膝关节置换病史，11年前，在切分音发作期间地面下降后被送至急诊室。她最初的主诉包括右髋和膝盖疼痛、左肩疼痛和左前额疼痛。左肩x线片显示锁骨远端急性骨折，右髋、左小腿或右膝x线片未发现其他征象（图1个）。计算机断层扫描（CT）的头部的成像显示没有任何急性颅内异常的左前额头皮血肿;因此，她被录取为管理和她晕厥事件在后处理。

入院的第二天，病人发现左小腿的触痛加剧。此时的影像学检查对急性骨折为阴性，但显示广泛的软骨钙沉着症（图2个)膝关节。同时，她开始抱怨右膝疼痛和肿胀加剧。第二天，这些症状继续恶化，她随后接受了进一步的右膝CT扫描成像。扫描显示大量关节积液，无急性损伤迹象。尽管她确实经历过轻度间歇性高血压和心动过速发作，但在整个入院过程中她一直处于发热状态，白细胞计数在9.5到9.5之间 .这时，在整形外科服务进行了磋商，以评估她的右膝盖的症状，并评估了PJI。

经骨科服务评价，患者主诉与屈伸恶化严重的右膝疼痛。在此之前，她否认与她的膝关节置换或痛风的任何历史上的任何问题。右膝的体检是一个标记积液，弥漫性压痛触诊，并与守卫运动的限制范围显著。Further workup included erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) levels, which were both found to be elevated at 91 mm/hr and 213 mg/L, respectively. Given the patient’s physical exam findings and elevated ESR/CRP, an arthrocentesis with synovial fluid analysis was performed to evaluate for a PJI. Aspiration yielded 100 mL of serosanguinous fluid, and synovial fluid analysis demonstrated a cell count of 20,833 with 92% neutrophil count. No organisms were seen on gram stain. Synovial fluid crystal analysis was positive for monosodium urate crystals and pyrophosphate crystals.

根据抽吸结果和临床表现，她被诊断为急性痛风性关节病，血清尿酸水平升高8.2毫克/分升。最初的治疗包括强的松、秋水仙碱和别嘌呤醇。除了抽吸的治疗效果外，这一方案使患者疼痛几乎完全缓解，两天后恢复了活动范围，此时她已出院，病情稳定。最终培养结果为阴性，在4个月的随访中，她仍然没有症状。

三。讨论

由于痛风或假性痛风引起的晶体性关节病在以前的全关节置换中很少见。对现有文献的回顾显示，只有13例人工关节假性痛风的报道[德意志北方银行–21岁].尽管大多数这些病例药理管理，23％接受手术治疗，包括洗出的单独的或除了聚乙烯交换[22个]. 假体周围痛风在文献中也有描述，报告了8例无菌病例[19个,23个–29个]. 虽然已经证实，无菌痛风性关节炎可以成功地与痛风药物单独治疗，这不是常规治疗。非感染性病例的处理包括滑膜切除、手术冲洗、聚乙烯交换、药物治疗，或根据何时发现感染而结合这些方法[19个,23个,27个]. 最近的一项系统回顾发现，在一个队列中，只有13%的假体周围痛风患者被证实有合并感染，59%的患者接受了手术冲洗、翻修或聚乙烯交换[22个]. 由于需要手术治疗的病例比感染病例多，这篇综述表明，有相当一部分患者进行了不必要的翻修或冲洗。如果能准确诊断晶体性关节病，这些手术可能会被避免，并且手术治疗可以保留给那些对药物治疗或有明确感染迹象的患者。

区分晶体性关节病和人工膝关节感染是一个诊断挑战。这些疾病的临床表现为疼痛、肿胀、红斑和活动受限。研究表明，滑膜白细胞升高，血沉和C反应蛋白升高，提示人工关节感染具有可靠的敏感性和特异性[30个].这些相同的发现是常见于急性晶体性关节病，如在所呈现的情况下示出。另外，在关于血清标记物，它已经证明，高程度不显著在两个实体之间的假体膝关节的设定不同[22个]. MSIS标准通常用于诊断假体周围感染，但不允许晶体性关节病的鉴别诊断。根据这些标准，滑膜细胞计数和急性炎症标志物升高提示急性感染。分析滑液中的晶体是诊断晶体性关节病的唯一方法，因此避免了病人进行不必要的手术冲洗。

评估和治疗PJI是非常重要的。然而，考虑晶体性关节病可能导致全关节置换术后感染症状的可能性也很重要。考虑到肾脏疾病和痛风之间的共同关系，这一点在慢性肾脏疾病的患者中尤其值得考虑，例如本例[31个].由于大多数的晶体性关节病的情况下，可以单独用药物成功地管理，评估用于在痛苦假肢膝关节的后处理滑膜晶体可以潜在地节省从不必要的手术，抗生素，和与这些处理相关联的后遗症患者。如果有一个潜在的水晶关节病高怀疑，病人是稳定的，我们觉得这是合理的直前将潜在不必要的手术或更昂贵的实验室测试开始与关节病的药物治疗的审判。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

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