Joint-Preserving手术过伸趾关节的畸形患者风湿性关节炎

文摘

指节间的伸展过度是一个主要的类风湿性关节炎患者趾畸形;然而,还没有建立这个畸形的手术方法。我们这里现在69岁的情况下女性类风湿性关节炎患者发达在足底拇趾趾尖伸展过度痛苦的硬结伴随着有限在跖趾关节背屈。横向承重的x光照片,显示错位的内侧脚柱和拇指,包括倒塌的内侧拱,提高第一跖骨,跖屈和近节指骨的偏差,过伸远端指骨。脚与开放楔形截骨术成功治疗,成为无症状的内侧楔形文字,足底和跖骨近端翻译头,拇趾长伸肌的腱。这个案例表明,重建内侧列和拇指的矢状截骨术和软组织干预可能是一个可选的治疗指节间的过伸。

1。介绍

脚是最常涉及的网站早期类风湿性关节炎(RA)的过程中(1]。脚和脚踝参与随疾病的进展,和> 90%的RA患者在后期有脚和脚踝症状(2,3]。尽管拇指外翻是公认为最常见的特性在风湿性脚部畸形,其他畸形也观察,包括过伸趾(IP)关节,可下面有一个无情的IP关节症状(2,4]。拇外翻畸形手术治疗RA患者已经在文献中描述,具有良好的临床结果报告;然而,没有共识的治疗过伸畸形拇IP连接。在这个病例报告中,我们介绍我们的手术计划,其结果在RA患者曾与摇臂相关联的IP过伸趾畸形底部畸形。

2。病例报告

病人是一个69岁的女性具有45年历史的血清反应阳性的类风湿性关节炎。经过42年的常规疾病修饰治疗风湿病的治疗药物,她RA疾病活动控制在较低的疾病活动的状态或缓解因为abatacept 500毫克每4周的引入与甲氨蝶呤4毫克/星期,强的松2毫克/天为3年。她曾经历了一个关节成形术在她之前离开桡尺骨关节但没有手术在她的脚。

病人抱怨步态障碍由于跖趾痛苦的硬结。无情的痛苦即使保守治疗增加鞋垫使用在过去的10年里,她被称为我们的外科治疗的机构。她右脚显示严重hindfoot外翻,摇臂底部变形,过伸拇指IP联合站的位置(图1)。内侧脚掌接触地面没有在第一跖骨趾IP关节,但主管与痛苦的硬结的位置。运动的范围在跖趾(MTP)联合仅限于0°背屈和跖屈40°。她无法flex趾IP积极联合,表明破裂或细长的拇趾长屈肌肌腱。

前后的负重英尺x光照片显示拇指外翻畸形和没有明确的空间第一跖趾关节,但跖骨的头和近节指骨的配置保存(图2(一个))。外侧脚负重x光照片的结果如下:(1)严重破坏的中期和hindfoot关节内侧拱崩溃,(2)海拔第一跖骨,(3)跖屈和拇指近节指骨的偏差,和(4)过伸畸形拇远端指骨(数字2 (b)和2 (c))。

病人的治疗方案进行了讨论。她拒绝了我们的建议执行三关节固定术的重建和hindfoot畸形,因为中期在术后需要长期non-weight-bearing课程。她强烈希望做一个局限于前脚手术,这将让她跟术后立即走动。充分协商后病人和她的家人,包括脚趾畸形复发的可能性由于中期和hindfoot畸形的可能的发展,我们决定执行手术,包括纠正的矢状趾为了缓解足底压力的IP连接。

2.1。手术和术后的课程

病人在仰卧位,大腿止血带应用。2厘米背纵向切口是在内侧楔形文字拇趾长伸肌和伸肌之间姆趾肌短肌腱,和一个线性囊切开术暴露底层内侧楔形文字。大约10°开放楔形截骨术应用于内侧楔形文字使用叶片机作为揭幕战在某种程度上,撒布机没有压碎骨头,和大约10°开放。截骨术网站使用背锁板固定后填充与颗粒之间的差距β磷酸三钙。此后,背纵向切口是在第一跖趾关节。荚膜切口是在一个横向纵向方向几毫米拇趾长伸肌腱的内侧边缘。之后背、内侧和外侧胶囊和抵押品韧带被释放,足底的粘连板使用McGlamry电梯被释放。在跖骨远端执行斜截骨术在一个方向从dorsal-distal plantar-proximal方面以45°角跖骨轴。跖骨的头被向后外侧1厘米和5毫米。临时固定后的截骨术与柯式线网站,器械包的盖子被放在唯一的脚来模拟负重。,但有一点是确定的,那就是唯一的面积第一跖骨的头摸下面盖子和背屈MTP联合增加了50°。跖骨头与无头加压螺钉固定,和背突出的骨近端片段被切除。拇趾长伸肌的张力是紧,肌腱被切断在附件现场远端指骨,折回来,缝合后本身渗透通过远端背胶囊的一部分。 Additionally, Weil osteotomies for the second and third metatarsals and percutaneous flexor digitorum longus tenotomy at the plantar distal IP joint of the fourth and fifth toes were performed for coexisting lesser toe deformities. The patient was allowed to bear weight on the heel on the next day after the surgery by using a heel weight-bearing shoe, and foot-flat gait was permitted at 3 weeks postoperatively. Normal ambulation, including the toe push-off phase, in a normal shoe, was allowed at 10 weeks after the surgery when bone union at all osteotomy sites was confirmed. At the latest follow-up at 44 months postoperatively, the patient had no complaints of pain and was satisfied with the result. No progression of hindfoot destruction and flatfoot deformity has occurred (Figure3)。IP联合背屈角,纵轴的夹角第一远端指骨和第一个近节指骨,有点改善,由术前43度到36度在最新的后续。脚操作显示无情的消失在跖趾IP联合和地面接触的第一跖骨的头站的位置(图4)。运动的范围是在背屈40°和30°在跖屈MTP关节。

3所示。讨论

三大趾趾外翻畸形RA患者,拇僵直,和IP过伸,根据连续200 RA患者的观察Kirkup et al。4]。在这些畸形中,拇僵直和IP伸展过度密切相关(4,5]。Kirkup等人报道,半数的例拇僵直伴随着IP伸展过度和考虑IP过伸的代偿变化造成有限的背屈拇僵直(4]。另一项研究分类527 RA英尺五趾畸形的集群证明了小花畸形,以高架第一跖骨,足底近节指骨的位移和IP过伸,与降低纵向拱(5]。研究还表明,近节指骨的足底位移明显与降低背屈的MTP关节和推测的小花畸形是一个结果补偿过伸在IP联合有限的背屈MTP联合(5),可以解释为反向起锚机机制提出的扁平足希克斯(6]。

还没有建立小花畸形的外科治疗RA的脚拇指。只有少数研究已经发表在这个话题,同时报道了关节固定术的MTP和IP关节(7,8]。研究6例并发关节固定术的MTP和IP涉及五类风湿性关节炎患者关节报道与无痛拇日常活动,但没有限制限制干扰描述完整的体育活动和得出结论,该方法是一种合理的选择中度患者的要求(8]。相反,关节固定术,进步IP关节MTP后关节炎关节关节固定术(据报道有很多问题9]。比较病人的一项研究IP联合关节固定术和事先同侧第一跖关节关节固定术证明更高的骨折不愈合和之前的第一跖关节关节固定术患者并发症发生率比那些没有(分别为35.3%和8.0%、52.9%和24.0%)(9]。鉴于知识产权联合的重要性函数在帮助脚弥补失去的MTP联合功能,关节固定术的IP连接的情况下,有限的跖趾关节运动将是麻烦甚至成功后骨结合,因为它会干扰步态的脚趾头阶段或鞋穿。IP关节关节面移动MTP关节,如移植或关节成形术或硅胶植入关节成形术,是一个可能的替代方法;然而,它可能会导致错误畸形,推出的弱点,感染,硅胶滑膜炎和骨质溶解10,11]。此外,考虑到MTP接头的配置保存在当前情况下,我们选择以获得MTP关节的运动通过恢复之间的位置关系异常plantarily倾斜近节指骨和高架跖骨的头。重建倒塌的中期和hindfoot畸形应该优先重建拇指;然而,这带来的风险,术后长期固定或限制负重,这可能是不受欢迎的老年患者或RA患者已经执行日常生活活动的能力有限。IP的扩展联合只是部分恢复可能是因为破裂或细长的拇趾长屈肌肌腱。现在的成功案例表明,手术治疗以减轻过载的关键在IP联合释放在跖趾关节的活动范围有限,但不是IP关节的畸形校正。

内侧楔形截骨术的跖屈,称为棉花截骨术,是一种有效的程序来降低第一跖骨和升高的优势调整跖屈的程度根据打开楔的大小(12]。虽然仍然没有信息与这个过程矫正角度的限制,此案系列包括15例(16英尺)进行了棉花截骨术手术报道平均提高9°第一metatarsal-medial外侧楔形文字角度,这被认为是反映在截骨术矫正角度实现网站(13]。棉花截骨术使内侧柱长通过开放楔形截骨术的本质,导致增加张力MTP联合,这是不利的对获得的活动范围的目的。在目前的情况下,我们需要添加一个远端斜缩短截骨术的跖骨为了释放张力负责人MTP关节和弥补短缺的足底跖骨的头的翻译后的棉花截骨术。跖骨远端斜截骨术的头部有一个优势,能够调整缩短之间的优先级和足底跖骨的翻译通过改变截骨术的角度,虽然应该小心不要让足底的退出将远端荚膜附件为了保护足底血液供应(14]。第一跖骨近端足底闭合楔形截骨术可能是其中的一个替代品来达到缩短和足底跖骨的转换头,尽管每个优先级的调整可能是困难的(15]。

4所示。结论

我们描述一个案件的RA遭受过伸趾关节畸形,这是成功治疗,成为无症状与开放楔形截骨术的内侧楔形文字,足底和跖骨近端翻译头,拇趾长伸肌的腱。本报告中描述的过程代表一个潜在的选择手术规划的IP过伸拇指在RA患者。

数据可用性

医疗数据用于支持本研究的发现没有可用的,因为他们属于病人,不允许使用除了这个病例报告。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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