临床和生物力学的结果单程治疗同时侧髌腱和ACL撕裂结合胫骨平台骨折:一个案例研究

文摘

同时侧髌腱(PT)和前交叉韧带(ACL)眼泪是一种罕见的伤害。半月板和韧带的损伤是常见的,但最初经常错过了。相比之下,迄今为止,没有报告相关的骨折。我们报告一位40岁的女性白种人患者呈现一个滑雪受伤导致同时侧髌腱和ACL撕裂结合胫骨平台骨折和内侧和外侧半月板损伤。提的胫骨和单程PT的主要重建ACL和半月板缝合。最后的术后随访2年。下肢运动学、动力学和肌肉活动进行了测量。虽然临床结果是优秀的,改变关节运动学结伴而行大左右差异在髋关节和膝关节的时刻在姿势和终端的立场。重量验收期间,股内侧肌和腿部肌肉受伤比显示更大的相对活动受伤的一面。这个案例展示了优秀的早期和中期的可能性结果与一个单程的方法和合适的康复计划。 Biomechanical measurements could further help evaluate the outcome of the treatments and implications for the development of potential secondary damage.

1。介绍

同时侧髌腱(PT)和前交叉韧带(ACL)眼泪是一种罕见的伤害。系统回顾2018年确定了28例17报告发表在《英国文学(1]。相关的半月板和韧带的损伤是常见的但最初经常错过1]。相比之下,迄今为止,没有报告相关的骨折。此外,没有建立处理算法:开放和关节镜的方法,以及一个或两阶段方法,描述了(2]。在我们的研究中,我们报告一个髌腱和ACL撕裂结合胫骨平台骨折在中年女性患者体力活动。

2。病例报告

写患者同意接收和归档。一个40岁的病人没有任何既存的伤害或发病率膝盖受伤而滑雪。准确的损伤机制还不清楚;然而,病人描述没有直接影响,回忆起一个扭曲损伤。病人最初提出了自己当地的医疗中心。x射线显示骨折的胫骨。PT和ACL断裂最初被忽视。病人被称为我们的机构的治疗。在我们的机构,有一个大膝关节积液明显infrapatellar差距。直腿提高是不可能的。 X-ray analysis (Figure1)在除了外侧胫骨平台骨折的髌骨阿尔塔(卡顿德尚指数(3的1.5),提高了对PT受伤的怀疑。特定的ACL测试是不可靠的,因为大型积液和疼痛,也不允许操作所需的测试。CT扫描(图1)允许的进一步评估胫骨平台骨折(Schatzker 1型(4])和近端迁移的诊断确诊的髌骨和PT破裂。病人手术定于第二天与胫骨平台骨折的诊断和PT破裂。没有进行核磁共振成像。

通过前中线切口被执行的操作。全厚度PT撕裂的诊断证实,和一个完整的ACL以及近端撕一桶处理损伤的半月板被诊断出(图2(一个))。我们决定立即缝合半月板和执行的主要修复ACL和PT。此外,有软骨的损伤等级i ii (5在股骨髁部,不手术解决。

胫骨平台骨折是减少和固定侧4.5毫米丁字形板(数字2和3)。板是手动波状外形的最适合胫骨解剖,近端螺钉部分螺纹实现interfragmentary压缩,和其余的螺丝是正常皮质螺钉。ACL是在股骨端破裂(谢尔曼1型(6])。胫骨树桩是固定5毫米Mersilene磁带(Ethicon,萨默维尔市,NJ)鞭子针,然后通过股骨隧道股起源的ACL和担保在股骨端3.5毫米螺钉作为缝合。半月板缝合是使用数量与水平由内而外床垫针2 - 0 Mersilene (Ethicon,萨默维尔市,新泽西)缝合。最后,PT修复使用2号Vicryl鞭子针和担保麦克劳克林与1.5毫米钢丝环扎术(数字2和3)。

膝盖保护移动做好6周。病人被动员保护15公斤的负重6周;运动(ROM)的允许范围限制在30°的弯曲和逐渐增加的增量30°每2周。早期物理治疗集中在逐渐恢复罗包括连续被动运动和股四头肌的功能与闭链运动。静止开始4个月posttrauma骑自行车和本体感受的演习。在6个月运行开始。

术后随访显示没有并发症。病人有罗90-0-0°手术后6周。没有破损的环扎术。术后三个月,环扎术和诊断关节镜进行删除。关节镜检查显示完整的ACL的愈合和半月板(图4)。恢复日常活动简单已经术后6个月。术后一年,胫骨外侧板被移除。一个控制关节镜是推荐的。这将允许我们检查半月板和ACL重建以及执行notchplasty以防术确定ACL的撞击。关节镜不是因为缺乏执行费用由医疗保险公司覆盖,另外因为病人是完全满意的结果,想限制干预只植入物移除。

最后随访术后2年:IKDC分数是90,Lysholm得分94,罗145-5-0°(侧罗150-0-10°)。等速膝关节屈肌和伸肌力量测试进行60°/年代和240°/ s使用一种等速测力仪(Biodex系统4 Pro: Biodex医疗系统,雪莉,纽约,美国)。在240°/ s,膝关节屈肌强度高5.0%和膝关节伸肌强度低,分别为20%和22%,分别在受伤的腿侧的腿。60°/ s,膝关节屈肌强度高5%和膝关节伸肌力量低,分别为7%和8%,分别具有明显延迟力生产的膝盖两腿比侧腿受伤。

下肢运动学和动力学数据收集和肌肉活动在地上行走 使用一个8相机运动分析系统(Vicon,牛津大学,英国;采样率:120 Hz),两个力板(Kistler,温特图尔,瑞士;采样率:2400 Hz),表面12-channel肌电图(EMG)系统(瑞士myon AG)、Schwarzenberg采样率2400赫兹)。在整个步态周期中,髋关节和膝关节的弯曲部位受伤比受伤(图5)。受伤的膝盖了6°扩展赤字在终端的立场和16°更高的弯曲在摇摆。这改变关节运动学结伴而行大左右差异在髋关节和膝关节的时刻在姿势和终端的立场(图5)。在这个时间间隔内,膝盖扩展瞬间下降了65%和臀部受伤的扩展的时刻是89%高于未受伤害的一方,尽管双方类似的垂直地面反应部队。从终端通过摇摆立场,脚踝受伤的一侧大约是6°dorsiflexed比没有受伤。姿势,腓肠肌内侧肌肉不激活和踝关节背屈的时刻受伤一侧小于6%的边(图6)。胫前肌和股外侧肌的肌肉显示类似的活动双方在整个步态周期。重量验收期间,股内侧肌和腿部肌肉受伤比显示更大的相对活动受伤的一面。在早期,相对腿筋受伤的肌肉活动是低于没有受伤。

3所示。讨论

同时身体的同侧的PT和ACL眼泪是一种罕见的伤害只有很少的研究报道这种损伤,其中最大的报告6例(7]。因此,没有明确证据的最佳诊断过程、治疗,或预期的结果。然而,现有文献报道一些有趣的发现。

3.1。相关的伤害

除了两个报告病例(7,8],PT和ACL眼泪总是发生韧带和半月板损伤有关。只有一个案例报告膝盖错位最初的x射线(9前),减少位错和自发的协商可能在我们的案例中,在所有其他情况下报道PT和ACL损伤。内侧副韧带破裂(制程)是最常见的(66.0%)韧带受伤,受伤和69.0%的患者在一个或两个半月板(1]。相比之下,迄今为止,没有报告相关的骨折。PT和ACL断裂或相关的损伤通常错过只在最初的临床和放射学诊断和诊断参考。累计报告病例的43.3%,ACL或者PT断裂最初是错过了1]。在这些研究中,x射线的膝盖在两架飞机标准诊断程序;术前CT或MRI不定期进行。在我们的例子中,受伤的一部分也错过了最初的诊断程序。

3.2。治疗策略

之前报道病例接受不同的治疗策略。除了一个病人的情况,提出了2个月的延迟(8),工党受伤总是直接修复,而在大多数报道(75%)、ACL也是手术解决。其中,50%是单程程序(主PT修复和重建ACL),和其他50%是两阶段程序(主PT修复之后,ACL重建)1]。康复计划报告病例之间的不同:多数作者规定某种罗限制类似常用的PT重建后,与罗早期动员通常ACL重建后使用。PT修复的康复(限制ROM)理论上的冲突与ACL(罗鼓励早期)导致一些作者的决定等待的全面康复PT受伤之前解决ACL。在我们看来,在这种情况下,联合方案是可行的;康复就应该没有理由避免单程的方法,尤其是如果ACL被撕开的步骤和顺从的主要修复。虽然没有具体的文献结合ACL和PT损伤存在,目前的治疗概念multiligament受伤的膝盖也暗示这一原则:所有受伤的结构应同时重建(10)以便早期术后膝关节ROM启动为了减少术后刚度的风险。

作者报告ACL重建,77%使用自体其余使用同种异体移植物或人工韧带(7]。没有一个外科医生报道直接重建ACL。一些作者先前的报道首选的关节镜ACL重建和报道好的结果使用这种技术(7]。与自体或异体关节镜ACL重建是一个标准化的程序,通常好的结果(11]。然而,我们相信吧——红PT的开放态度是必要的改造,ACL可以直接通过同样的方法进行修复。自体或同种异体移植物重建相比,直接修复似乎是一个危险的选择。从历史上看,直接修复的ACL已广泛被遗弃的ACL重建由于不可预期的结果和失败的高。然而,最近,利息直接修复又增加了动物和人类的研究提供有前景的结果给出小心病人选择(12]。在存在近端,直接修复似乎是一个很好的选择保留需要自体并提供保护的优点首先本体感受和更好的重建膝关节运动学的一个内部加强支撑装置(12]。

3.3。结果

好的结果被报告为一个——和两阶段方法和手术方法包括关节镜和开放arthroscopic-assisted技术以及开放手术。除了一个报告病例(8),患者取得了圆满膝盖扩展和膝盖弯曲超过120°。后续变化从6个月到4年。然而,特定的整形分数记录只有不到一半的情况下,和强度测量只表现在三个研究[13- - - - - -15]。虽然回到日常活动和体育预计手术修复后,大多数研究没有指定的时间内达到[2]。尽管髌骨巴哈等术后并发症,手术部位感染(7)、复杂区域疼痛综合征和刚度8),持续髌股的捻发音(16],arthrofibrosis [17)据报道,这些并发症没有负面影响的长期结果除了一种情况(8)的部分PT破裂手术没有解决。在两个系统的评论关于这个主题,结果之间的差异不显著——和两阶段方法检测(1,2]。然而,这些评论报道的并发症发生率明显高于单程方法(2]。

3.4。步态和功能分析

没有一个先前的研究已经报道了步态分析或肌电图测量。在我们的例子中,临床评估扩展赤字5°也描述的运动学。因此,受伤的一侧的扩展是通过立场相减少,导致更高的膝盖弯曲(图5)。缺乏完整的膝盖扩展,股内侧肌和股二头肌的活动需要稳定的腿通过最初的脚接触立场阶段增加,导致相对增加肌肉强度(图6)。减少膝盖扩展在终端的立场是降低膝盖扩展时刻在终端的立场在膝盖受伤的肢体,高于正常扩展时刻受伤肢体的过载指示侧膝盖。这强调了增加ROM的重要性,尤其是实现完整的扩展通过解剖ACL重建前避免贪污撞击和早期康复。此外,这些结果说明运动学和动力学分析的需要完全理解功能损伤的结果,防止长期继发性变化不仅影响肢体还侧肢体。在我们的示例中,只有5°的扩展赤字可能造成的伤害和临床判断不important-appears产生重大影响病人的步态生物力学。

只有三个以前的研究在ACL和PT断裂强度进行测量(13- - - - - -15]。例如,马里安尼et al。14]报道了3例评估等距力量扩展为90°膝盖弯曲报告侧肢体的赤字相对于21日24日分别和6%。Cucchi et al。13)测量等距强度在膝盖扩展从起始位置,我的膝盖和臀部弯曲90°两个病人和报道力量赤字相比侧肢体−15% + 20%,分别。佩雷斯et al。15)使用手动压力计进行测量和报告相同的电力股四头肌和腿筋受伤的腿比侧方最后术后随访18个月。在我们的研究中,我们进行了等速测量和测量增加了5%最大膝屈肌力量和减少19.6%的最大伸膝力量。显然,逐步加强康复的伸肌的肌肉是一个重要的目标。而实际影响的伤害减少肌肉力量和时间需要恢复很难从这些个人评估报告,仍有一个伸膝力量赤字在最后随访5的7例测量(13- - - - - -15]。这个观察是在我们的病人并发低伸膝力量受伤的一面。然而,更弯曲膝盖的位置需要更大的肌肉力量表现为更大的膝盖弯曲时刻上半年的立场。力较低的生产能力的膝关节伸肌肌肉受伤的腿解释了更大的相对伸肌肌肉的肌肉活动中观察到上半年的立场。加强膝盖受伤肢体的两种可能不仅正常化联合在步态运动也改变负载(以代理联合时刻)对正常价值,因此积极影响这个复杂的受伤后的长期结果。

4所示。结论

我们所知,这是第一例报道同时ACL和PT损伤结合nondislocated膝关节胫骨平台骨折。

总的来说,这种情况下对现有知识的补充治疗同时PT和ACL断裂,强调需要广泛的诊断程序来捕获和诊断可能伴随的损伤。此外,外科医生应该排除额外伤害处理。这种情况下进一步显示了良好的早期和中期的潜在功能结果与单程的方法和合适的康复计划。最后,我们的结果证实了直接修复作为一个可能的手术技术在例近端破裂的ACL。显然,有必要进行进一步的报告来完全了解和优化治疗结合ACL和PT受伤。生物力学测量可能会进一步帮助评估治疗的结果和影响发展的潜在的二次伤害。

缩写

ACL:	前交叉韧带
PT:	髌腱
提:	切开复位内固定。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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