文摘

辐射骨盆,主要针对前列腺或妇科癌症,背负着很多的并发症。泌尿生殖系统最频繁,出现膀胱刺激,尿失禁,和生育障碍。然而,副作用的辐射还会影响骨骼,通常导致溶骨的过程恶化的骨骼结构和导致骨折,股骨头坏死等病理侮辱。在这里,我们描述的白色念珠菌骨髓炎的耻骨联合盆腔放疗对前列腺癌进行后期的并发症。

1。案例展示

一个86岁的白人男性呈现给我们部门抱怨双边大腿疼痛和流动的障碍。他唯一的合并症是动脉高血压,成功地用血管紧张素转换酶抑制剂治疗。他没有任何创伤的历史。2005年,病人已经开发出一种前列腺癌(PC)接受根治性前列腺切除术治疗和辅助放射治疗没有早期并发症。十年后,病人来到我们的注意力已经进行了计算机断层扫描(CT)扫描在另一个卫生设施。CT扫描显示的侵蚀耻骨联合(图1)与炎症相关的收集在盆腔内,延长整个股三角形和外展肌层内的大腿双边。实验室测试没有显著改变,血清白细胞9030细胞/毫米³和c反应蛋白(CRP)为11.9 mg / L。

左侧肢体似乎是小的脓肿,深,靠近股血管,因此呈现其排水危险,在我们看来可能适得其反。因此,我们决定执行一个唯一正确的肢体,外科引流治疗左而保守。正确的排水脓肿透露一个pan-sensitive的各个殖民地的乳白色的液体白色念珠菌隔离(氟康唑最低抑制浓度:0.5 mg / L)。因此,先前经验性抗生素治疗静脉注射(IV) imipenem停止,病人开始四氟康唑(800毫克负荷剂量,然后每天400毫克)。

术后早期课程被当地复杂的手术伤口的感染。铜绿假单胞菌伤口组织样本隔绝,从而导致的决定开始充分的与环丙沙星、头孢他啶静脉抗生素治疗。(POD)术后第十天,进行CT扫描检查当地的发展情况。放射图像显示在右大腿脓肿几乎完全退化,然而,尽管略有减少,这是仍然存在(左边的数字2和3)。

在这一点上,剩余的US-guided针吸进行集合,和相同的应变白色念珠菌是孤立的。因此,病人继续用四氟康唑治疗15天,然后转移到口服氟康唑每日400毫克。20豆荚,闪烁扫描法^99米TC-HMPAO-labeled自体白细胞结合CT (^99米TC-HMPAO-SPECT / CT)。自从考试证明了骨盆骨髓炎的回归和炎症标记物在实验室测试中,在正常范围内病人出院时使用的口服氟康唑,一个适当的物理康复计划为了恢复行走能力。

2。讨论

肿瘤放射治疗是现在一个潜在的治疗技术对对辐射敏感的像个人电脑一样,这证明在临床实践中大量使用。然而,其并发症是众所周知的,这就是为什么在过去的几十年里,许多人一直在努力升级辐射剂量,同时保持相同的功效与电脑(1,2]。和扩展辐射程度在正常组织副作用还主要依赖治疗相关的总剂量,剂量每一部分,分馏时间表,总治疗时间、辐照量和类型的辐射。危险因子(如年龄、疾病和遗传辐射敏感性),以及额外的治疗方法,可能使正常组织损伤加重。虽然早期辐射效应可能是短暂的,后期效果往往是不可逆转的,甚至可能是进步的。

在24小时内辐照导致急性血管的变化。氧自由基直接作用于DNA,导致组织损伤,包括内皮细胞损伤、渗透性增加,水肿和纤维蛋白的积累。巨噬细胞的炎症反应全面激活,细胞因子的释放,增加耗氧量会导致血管损伤和缺氧。激活细胞因子导致纤维化和功能受损的血管和淋巴管。额外的缺氧决定慢性辐射损伤。微环境条件下存在异常甚至放疗结束后,将使组织损伤(3]。

在过去的几十年,剂量升级已经成为可能,由于开发的软件和设备建造,以避免剂量交付到周围的健康组织。体外放射治疗剂量升级(EBRT)已被证明改善区域控制,无病生存,遥远的无病生存,死亡率,和整体生存在中间——和高风险的电脑4除了减少毒性。近距离放射疗法(BT)允许一个极端的剂量增加,远远超过其他技术。调强放射治疗(IMRT)是一种技术,允许更好的高剂量区目标。Volumetric-modulated弧疗法(VMAT)是一种先进的放射形式提高目标体积覆盖和备件健康组织(5]。最后RT技术利用重粒子如质子和碳离子似乎对电脑同时最小化最大影响影响周围的健康组织(6]。

不管这些明确的改进,辐射诱导骨炎是一种很好的描述现象的减少骨血管的动脉内膜炎和periarteritis。肿胀和空泡形成的内皮细胞导致血管化的丧失,从而导致僵化的结缔组织和纤维化的发展。除了损害血管,增加辐射诱导破骨细胞的活动,加上减少造骨细胞数量和功能,导致骨重吸收和萎缩,因此损害骨骼矿化和减少生产成熟的骨组织。这让骨头各种病态的侮辱,这可能导致,例如,骨髓炎(7]。

我们的病人经历了传统分次放射剂量的时间表(64 Gy / 32分数/ 6.5周)。临床靶体积(CTV)已经开始6毫米以下吻合,已经扩展到覆盖前列腺床3厘米优耻骨联合的后端,并介绍了空间后膀胱。尽管骨髓炎的网站没有选择性的一部分区域,剂量体积直方图显示61%的耻骨收到30 Gy, 46%接受40 Gy, 9%收到50 Gy。

虽然与激进相关联的急性毒性和晚期RT已经描述,辅助RT的毒性已经不那么特征但却明显要低得多。除此之外,如果我们认为CTV覆盖面不足已被确定为一个重要局部复发的潜在原因(8),我们认为更严格的剂量限制可能导致危险,适得其反。

几个作者形容骨髓炎耻骨盆腔放疗的并发症,对膀胱、直肠,和前列腺癌症,而这些通常情况下,如果不总是,与瘘管作为额外的和主要的感染源9,10]。其他作者描述骨髓炎耻骨前列腺癌幸存者经历或者辐射单独或手术,挽救辐射(7]。这表明可能的添加作用的手术感染并发症的发展。

大多数的报道假丝酵母骨髓炎是有限的个人描述(11系列)和相对较小的情况。感染的发病机制仍然不是完全理解:明显的机制在于造血的传播,直接接种,连续的感染。耻骨是一个不寻常的网站已经罕见的感染,通常影响到脊椎,腿节、肋骨、胸骨和肱骨。在Gamaletsou et al。12)系列,年龄中位数假丝酵母骨髓炎是30年,男性的优势。大多数患者没有显著免疫抑制(即。,潜在的血液学恶性肿瘤、移植或实体瘤)。只有少数患者外伤或伤口。近一半的患者,骨髓炎是第一个证明的假丝酵母参与,其余病例最初candidemia或念珠菌病(皮肤和皮下感染,泌尿生殖感染,眼睛感染、腹腔感染、口腔感染,淋巴结感染、肺炎、纵隔炎,子宫感染,和肝炎)。符合主要造血的传播过程中,大多数患者感染的2个或更多的网站。炎症标志物通常只升高最小。并发细菌感染(特别是并不罕见金黄色葡萄球菌)。这不可避免地带来质疑一些古典真菌感染的危险因素(即。,immunodeficiency, prolonged hospitalization, older age, comorbidities, need for parenteral nutrition, and history of trauma).

最合适的治疗方法假丝酵母骨髓炎通常由抗菌疗法单独或结合在大约一半的情况下手术的方法。抗菌治疗的类型取决于病原体种类和敏感度。氟康唑是最常见的管理代理,因为它有不良事件比两性霉素B和一个更有利的骨头比echinocandins渗透[13]。

这两个假丝酵母骨髓炎和耻骨骨髓炎是极其罕见的,因此呈现耻骨假丝酵母骨髓炎异常不寻常的条件。因此,医生的诊断是一个挑战,怀疑是高水平尤其是在免疫功能低下的患者以及那些曾经历了rt,感染的微生物检查的样本区是最好的方式来达到一个正确的诊断。虽然治疗方法假丝酵母骨髓炎已经定义并有效,这种罕见的感染的病理机制和扩散还远未被完全理解的。同样,RT和晚发性之间的关系白色念珠菌阴骨髓炎仍被证明。

同意

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