文摘
双相情感错位的锁骨是一种少见的损伤定义为相应的侧肩锁的关节和胸锁关节脱位。这种伤害也称为一个浮动的锁骨。虽然这个伤已经近两个世纪,知识是有限的,治疗策略仍然是有争议的。双相情感错位包括几个两个关节的损伤类型的组合。我们报告两个双相患者锁骨的错位:前位错和另一个的后位错胸锁关节。在回顾现有文献,我们讨论了这些病例强调特定治疗方法被修改的必要性基础上的模式每个关节的损伤。
1。介绍
双相情感错位的锁骨是一种少见的损伤Porral,于1831年第一次描述了它的位错特征是两端的锁骨:肩锁的联合(ACJ)和胸锁关节(SCJ)。这伤也被称为“漂浮的锁骨”[1- - - - - -7),虽然这个名字经常被用来描述任何组合的位错和锁骨骨折两端(2,5]。1924年,贝克曼出版15之前报道的病例报告,回顾这个患者受伤,但没有其他病例报告,直到1980年代早期。即使在1980年,不到30临床病例被发现发表在《英国文学。信息诊断、治疗和预后的双相错位患者锁骨仍然有限。一些作者推荐手术治疗年轻,高需求的病人(7- - - - - -13),但也有一些人选择了保守治疗这些病人和报道好的结果(6,14- - - - - -16]。在这个报告中,我们描述了两个手术治疗双相患者锁骨的错位;每个病人都有不同的损伤模式SCJ。我们也回顾了最近发表的文献和讨论这个罕见的伤害和治疗策略的特点。
2。案例展示
2.1。案例1
一个45岁的东亚hand-dominant男性木匠从梯子上掉下来,砸在他的右肩。他被带到当地一家诊所和抱怨的痛苦在他的右肩。体检证明肿胀在右锁骨的两端,但神经与血管的症状并没有观察到。最初的射线照片和计算机断层扫描(CT)扫描的三世ACJ脱位(图右锁骨显示类型1)和前SCJ脱位(图2)。病人被诊断为双相情感错位的锁骨。创伤的检查也显示出轻微的右侧血气胸,骨折的正确的第七肋,保守治疗。
修改Cadenat的过程17]ACJ错位10天后进行。柯式电线被放置8周,植入物移除后,全方位的运动(ROM)运动是允许的。SCJ错位是保守治疗6周的8字形绷带。封闭的减少没有尝试。在12个月的随访,尽管周围的病人有轻微的不适感ACJ起重重物时受影响的肢体和轻微的前突出SCJ还观察到,他已经恢复了完整的ROM和完全回到他以前的工作。他非常满意治疗。
2.2。案例2
一个36岁的东亚hand-dominant男性工人被送往急救中心他的上半身被意外地压缩后的制袋机。他被诊断出患有一种沮丧颅骨骨折、急性硬膜外血肿,左胸廓造口术管血气胸,要求放置,大量的皮下气肿,喙突骨折,左肩胛骨骨折,身体和类型III左ACJ优越的错位。初始CT扫描还显示侧SCJ后脱位(图3),但一个SCJ病变在急诊室被忽视了。他没有血管神经症状或气道妥协。
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紧急操作执行的头部受伤,同时ACJ损伤是固定钩板(图4)。手术后的第二天,SCJ错位放射检查时被发现。封闭的减少与夹是未遂,但把握锁骨由于过度皮下气肿是不可能的。病人接受切开复位。减少了没有任何困难直接控股锁骨夹。锁骨的位置可以保持没有任何的支持,但它很容易redislocated当压缩力应用于锁骨内侧。外科手术增加钢筋,编织,polyethylene-blended缝合线(FiberWire®, Arthrex,那不勒斯,FL,美国)。三个缝合线穿过锁骨上钻洞;然后,洞在柄,托马斯et al。18)描述。缝合线也通过韧带和关节囊的残骸,和所有固定在一起(图5)。吊索用于3周;然后,罗运动被允许。在3个月的随访,观察骨左翼联盟喙突,钩板移除。在12个月的随访,尽管CT扫描显示剩余优越的位移(图2.5毫米6),它没有明显的身体检查。病人没有症状,完全回到他以前的工作与完整的ROM。
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3所示。讨论
在自1980年以来出版的英国文学,只有真正的双相患者25位错报告(表1和2)。在这些报告中,大多数病人有优越或后ACJ错位所描述(类型III或IV,罗克伍德和年轻24])和前SCJ错位。只有少数患者与其他组合已报告。双相,后SCJ混乱是极其罕见的,只有三个案例,包括我们,都被发现。
损伤的机理仍然是有争议的。这种损伤经常与高能创伤有关。一些作者认为,这种伤害不是单向力引起的而是multiple-direction力量的组合。1984年,Maruyama et al。25)提出,第一肋骨中发挥着重要作用双相情感脱位的病理生理学作为轴心点。根据他们的理论,我们推测,前双相情感错位SCJ错位是由posteromedial-directed力的前外侧肩或通过伸出的手。力推动锁骨上第一肋骨和锁骨的近端部分升高是由于杠杆运动,导致前SCJ错位。相同的或额外的力量在肩峰,这可能发生由于落在肩膀上,也会造成上级和/或后ACJ错位。这项研究的作者还指出,双后SCJ错位是由直接吹向锁骨的近端部分的前部;此外,锁骨被推到第一肋骨。然后,横向指示组件的初始力或另一个inferior-directed力推动ACJ错位(肩峰下原因25]。由于力臂短后SCJ脱位患者比前SCJ错位,作者指出,需要更大的力导致的双相错位后比那些前SCJ错位SCJ错位,这是更可能是伴随着锁骨骨折近端与第一肋骨的十字路口。有些病人有锁骨内侧第一肋骨骨折的十字路口和侧ACJ错位5,26- - - - - -28]。即使它不能占到所有双相情感混乱的机理,我们认为“第一肋骨主理论”可以用来解释双相情感混乱的特点以及发生的另一种类型的“浮动锁骨内侧与ACJ锁骨骨折脱位等。
许多作者报道,SCJ错位经常错过了第一次诊断成像检查(29日,30.]。虽然有些作者介绍专业普通射线投影SCJ病理诊断(31日),这些预测往往很难获得在急性设置,尤其是在高能创伤的情况下,限制了在这种情况下使用平片(32]。目前,CT被认为是最有价值的工具双相情感错位的早期诊断(11,29日]。事实上,隔离SCJ混乱的报道,以及双相错位,自1980年以来一直在增加,这可能与CT检查对创伤病人使用的不断增加。Scapinelli报道,三维重建是有用的评估每一位错的方向和得出结论,这是一个基本工具,术前计划(11]。我们利用这个方式不仅计划操作,而且评估案例2中术后残余位移。
关于治疗,许多作家以前讨论的同时骨折和脱位,但我们相信这些应该分别讨论,因为他们有不同的临床课程和潜在后果。审查现有的报告,我们发现,手术治疗的患者显示好的结果无论表现的时机,受伤前函数或类型的ACJ错位,尽管可能存在发表偏倚。另一方面,一般保守治疗似乎是可以接受的,所示的报告病例;然而,在一些情况下,保守治疗导致不可接受的结果。大多数delayed-presentation情况下事先收到了保守治疗,但他们仍有症状数月。关于ACJ病变,桑德斯等人报道最大的案例系列双相情感错位:两个保守治疗患者和四个手术治疗患者保守治疗后残余症状(19]。他们没有明确ACJ脱位的类型在所有情况下但说IV型ACJ错位是最常见的。过期提交双相患者Schemitsch等人提出了两位错,两人已经IV型ACJ错位(22]。因此,IV型双相患者ACJ错位可能获得受益于外科治疗的ACJ急性阶段,作为孤立ACJ错位的建议。所有固定技术似乎同样有效治疗ACJ错位,也没有结论可以最好的固定技术与当前的证据。
SCJ脱位的治疗仍有争议,甚至对于那些孤独的错位。在大多数情况下,脱位通常是保守治疗,有或没有封闭的减少。关闭后复脱位率减少报道明显要高(33),但残余症状通常是轻微的,耐受性良好,即使没有减少的过程。前SCJ错位,双相患者手术导致一个好的结果,但是那些保守治疗也表明,SCJ有几个功能的缺点。只剩下整容问题,如例1所示。我们认为保守治疗可能足以治疗大多数前SCJ病变急性设置双位错,和手术治疗应该留给慢性症状病例或那些不能接受SCJ的残余变形。
后SCJ减少位错需要提示,以防止神经与血管的或气道压缩(34]。关闭减少应该首先尝试,通常夹。Tepolt等人进行了一项荟萃分析关于青少年患者后SCJ错位和报道,闭合复位的成功率是在48小时内如果过程执行高于如果是执行后48小时内(55.8%和30.8%,分别地。)35]。因此,减少应尽快执行。在案例2中,闭合复位不成功,因为大量的皮下气肿了外科医生无法掌握夹经皮锁骨。我们认为,在这样的情况下,应该首先选择切开复位防止进一步的软组织损伤。在大多数情况下,减少后的联合将会稳定。Tepolt还报告说,封闭的结果仅减少,手术治疗孤立后SCJ错位一样好;完整的函数没有复发在92.31%和95.83%的患者获得,分别。
的一个问题是是否孤立SCJ混乱的结果可以应用于双病变的治疗,可能比单极混乱不稳定。两个双相患者目前可用的报告,由于手术治疗后SCJ错位有不错的效果:其中一个是治疗急性设置,另一个是delayed-presentation情况。病人接受切开复位和韧带的增强。双相,后SCJ错位、开放增加可以考虑如果需要切开复位失败后关闭减少急性,delayed-presentation设置。目前还不清楚是否应该执行额外的开放增加SCJ成功关闭后减少。我们认为,额外的优势将小;因此,决定手术应根据病人的偏好。外科医生必须选择侵害,低风险的外科技术在这种情况下。
许多作者实现各种SCJ程序进行扩展,以防止进一步的复发或不稳定。他们使用的技术包括固定金属设备,如柯式线(11,20.,21],环扎钢丝[13),压紧螺钉(1],丁字形板[12),钩板(22),以及韧带的重建与聚酯纤维胶带(4),涤纶外科网(7)、肌肉带(36),和肌腱移植23]。这些设备大多是足以防止复发,但SCJ最多40°的罗,和刚性联合桥接固定可能妥协的肩膀运动。此外,金属设备,如柯式线拥有大量风险。里昂等人回顾了37例报告病例的破坏性的并发症引起的迁移柯式电线用于肩操作。21岁患者SCJ错位。他们报告说,37名患者死于8个主要血管损伤,另6例持续心脏填塞(37]。他们得出结论,指出植入不应该用于SCJ固定。此外,植入迁移也报道,即使在患者螺钉或板38]。我们建议任何金属硬件应该避免治疗尽可能SCJ病变时由于SCJ接近重要器官和使用金属硬件的严重后果。灵活,韧带的强化与肌腱移植或人工替代品可以安全地提供足够的稳定性。介绍了各种技术;然而,韧带破裂和胶囊有望治愈急性情况下如果联合保护过度的运动。我们选择了SCJ FiberWire稳定。Adamcik等人提到他们实现FiberWires前部或后部SCJ脱位患者,取得了良好的结果(39]。四个五个病人急性SCJ错位。稳定与FiberWires是一个相对简单的技术和微创比韧带重建移植。我们相信这是一个很好的选择治疗急性SCJ脱位患者,因为使用它时,外科医生应该思想不仅关节的稳定性,而且联合信封的完整性晚期并发症的发生率降到最低。
4所示。结论
我们报告两个双相患者锁骨的错位。有前SCJ错位,另一后SCJ错位。两个病人被成功接受手术。根据我们的经验和文献综述,我们建议手术治疗患者IV型ACJ病变,那些SCJ病变不可还原的后位错,和慢性损伤症状。其他损伤模式、保守和手术治疗同样有效,但需要进一步研究来达成的结论。
同意
病人同意提交发表了他们的数据。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。