现代膝关节肿瘤的结构失败

摘要

模块化膝盖巨蛋白植物是常用的股骨或近端胫骨替代肿瘤手术的替代装置，以及治疗围绕整个膝盖关节置换术的围绕或失败的围绕着一些颌骨骨折。假体的结构失败是众所周知的术后并发症，并据报道各种假体类型。在大多数情况下，聚乙烯部件失效。我们想在植入后四年呈现MRH®内置骨折的破碎股骨成分的不寻常情况。

1.介绍

模块化膝盖巨噬脂是常用的股骨或近端胫骨替代肿瘤手术的装置[1，2]但还在治疗整个膝盖关节置换术周围的一些植物刺激性骨折[1，3.]．

尽管材料和假体设计有创新，但与标准假体相比，这些假体的并发症发生率更高[1，2]．在一项回顾性多中心研究中，Henderson等人确定并分类了肿瘤患者的五种失败模式:软组织失败(1型)、无菌性松动(2型)、结构失败(3型)、感染(4型)和肿瘤进展(5型)[2]．国际残肢救助学会(ISOLS)进一步明确了该分类系统，包括生物重建和可扩展重建[4]．关于结构失效，已经发表了一些关于不同肿瘤假体系统的报告[2，5- - - - - -7]．

对于膝关节重建手术，结合模块化旋转铰链(GMRS®/MRH, Stryker Co.)的全球模块化置换系统是一种选择。关于结构失效，文献资料显示这种类型的假体的失败率极低。在一项247例GMRS假体的大型研究中，Pala等人报告了1、2、4和5型假体失败率为29%，而3型假体失败率为零[8]．

我们将报告一个不寻常的病例，骨折的股骨假体植入四年后。

2.案例报告

2006年10月，一位21岁女性患者因右膝疼痛来我科就诊。影像显示右胫骨近端恶性生长并有侧方软组织肿块。开放活检诊断为骨肉瘤。胸部和腹部的CT扫描显示没有转移迹象。患者接受了符合EURAMOS 1方案的新辅助化疗。

2007年1月，患者接受了广泛切除肿瘤的手术治疗。手术包括切除胫骨近端10厘米、腓骨近端8厘米、腘肌、胫骨前肌部分、指长伸肌和拇长伸肌。采用GMRS联合MRH进行重建。远端股骨的准备按照厂家提供的手术技术进行，不需要补骨，无技术困难。使用FiberWire®(Arthrex Inc.)和Mersilene®胶带(Ethicon Inc.)采用改良的McLaughlin环包技术将髌腱重新固定到假体上。为充分覆盖软组织，行腓肠肌外侧皮瓣移植术。为了实现肿瘤的R0切除，不能保留腓浅神经，导致腓骨麻痹，完全丧失右脚和大脚趾背屈的力量，右足背失去感觉。切除组织的组织学检查证实肉瘤被完全切除(R0, pT1NxMx高级别肉瘤，消退度IV salzer - kuntschik - dellin - poor responder)。术后，给予抗生素治疗4天。卧床休息4天后，拄拐无负重活动6周。 The right knee joint was immobilized with a knee immobilizing brace for 6 weeks while flexion was allowed up to 70°, first passively and then actively during physiotherapy. 14 days after surgery, the patient continued with the adjuvant chemotherapy following the EURAMOS 1 protocol.

进一步的手术过程和肿瘤随访都很顺利。患者右膝关节可自由活动(伸展/屈曲0-0-130°)，日常生活活动无活动障碍。5年后，她的癌症没有复发。

2011年3月，患者首次报告右膝疼痛，关节外侧中度肿胀。三期骨显像显示股骨假体无菌性松动。2011年5月，患者再次手术。胫骨聚乙烯插入物的磨损导致股骨骨溶解，可以确定为松动的一个原因。取出松动的股骨假体后，再用MRH系统对骨置换进行清创。采用压贴固定较长的假体柄和髁突假体骨水泥固定。没有必要用金属块进行骨强化。旋转铰链机构的聚乙烯部分全部更换。术后患者在非负重下活动6周。在我科定期随访检查未见异常。

2015年6月，当时30岁的患者出现右膝突然疼痛。她报告没有外伤，膝盖也没有感染的迹象。屈曲缩小到80°。骨扫描显示无松动或感染，但示踪剂在右侧股骨外侧髁附近有轻微增强。4周后，患者仍报告在屈曲和伸展过程中有暂时锁定的疼痛感。膝关节的x线检查显示假体股骨外侧髁有一个小台阶(图)1）.

修订手术于2015年8月举行，并显示了股骨部件的侧面的破损（图2）.对受损股骨假体的检查显示，断裂线穿过螺纹孔，在有骨缺损的情况下，金属增强块可以附着并固定3.）.取出股骨假体，换上新的MRH假体。自体皮质松质骨移植和远端金属块增强股骨髁骨缺损。立即允许完全负重，患者在0-0-100°的伸/屈活动范围内出院。到目前为止，术后随访情况良好。

3.讨论

Henderson等人评估的肿瘤假体数量最多，共2174例。[2]．这些患者接受了部分或总肱骨或股骨替代品，替代近端胫骨，或远端股骨和近端胫骨替代的组合。用于365名患者（17％）的全球模块化替代系统（GMRS），在1165名患者（54％），kotz模块化替换系统（199名患者）（9.2％）和402名患者的模块化替代系统（19％）。结构故障（3型）占所有故障的17％，对于远侧肱骨和远端股更换最高。结构失败是肱骨近似肱骨和股骨总替代品的最低点。与多轴类型相比，单轴膝关节内华松体的结构失败率明显高。与上肢相比，下肢也常常发生结构故障。对于每个假体类型的结构故障率没有差异。

结构失败不是肿瘤假体植入后的罕见复杂性。agarwal等。鉴定266兆甘油刺激膝关节间关节塑料28次断裂[5]．在绝大多数病例中，TMH-Nice(塔塔纪念医院新的本土定制假肢)受到影响。最常见的断裂部位为茎颈连接处，其次为茎横槽处、植体处、茎与胫骨基板连接处。Capanna等人评估了200个megassystem - c®大假体(Link Co.)在肿瘤切除术后的下肢重建中至少随访两年[7]．7%的病例观察到结构失败，包括假体断裂，假体周围骨折，关节铰链或聚乙烯内衬失败。Bus等人报道，平均3年后，MUTARS®膝关节假体结构失败率为14%，包括锁定机构骨折和解锁、磨损、股骨假体骨折和干骨折[6]．Ilyas等人报道了一例HMRS假体术后3年股骨干骨折[9]．Heisel等人。观察到Mutars Prostheses的聚乙烯锁定机制的10％失效率，最低后续的两年后[10]．Biau等人。报告了Guepar®假体的10％机械并发症率，包括股骨和胫骨干骨折，严重的衬套磨损和铰链骨折[11]．

与其他假体相比，文献资料显示，GMRS在全膝关节置换术和肿瘤手术后假体周围骨折的处理中是一个建立的系统，并发症发生率低。Jassim等报道了11例全膝关节置换术患者使用GMRS治疗假体周围骨折，平均随访33个月未发现机械或结构性并发症[12]．Sharma等人评估了77例连续使用GMRS进行股骨远端置换的肿瘤保肢经验[13]．三名患者在植入后四年内持续持续的流动胫骨轴承部件，从而在胫骨轴承表面和茎的连接处发生所有金属疲劳骨折。在大型回顾性研究的247MGRS Prostheses，Pala等人。可以观察1,2,4和5型故障的29％的失败率，但是在四年的平均随访时没有类型3 [8]．

据我们所知，这是MGRS系统断裂股骨成分的第一种情况。特别感兴趣的是我们的案件中骨折的位置。断路线通过金属增强块的螺纹孔，在骨缺损的情况下可以附着和固定。由于患者在2011年只有一个小骨缺陷，因此没有必要的远端增强块，并且这些孔留空。如果螺纹孔可能是预定的断裂点，则这导致问题。另一种可能的解释可能包括水泥的微量裂缝随时间或随后可能削弱假体骨界面的骨损失。在获得患者的同意后，破碎的股骨成分已被发送给制造商，他们将进一步调查这种独特的灾难性失败的原因。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. K. Anagnostakos和D. Kohn，《膝关节的巨型假体》，DerOrthopäde.第39卷第3期10，页949-959,2010。查看：出版商的网站|谷歌学者
2. E. R. Henderson, J. S. Groundland, E. Pala等，“肿瘤假体失效模式分类:五家机构的回顾性回顾和文献综述，”骨关节外科杂志第93卷第5期5, pp. 418-429, 2011。查看：出版商的网站|谷歌学者
3. D. J. Haidukewych, D. J. Jacofsky, and a . D. Hanssen，“全膝关节置换术周围假体骨折的治疗”，膝关节手术杂志，第16卷，第5期。2，页111-117,2003。查看：谷歌学者
4. E. R. Henderson, M. I. O ' Connor, P. rugieri等，“骨肿瘤重建手术后肢体保留失败的分类:包括生物和可扩展重建的改良系统，”骨与关节杂志，第96卷，第2期11, pp. 1436-1440, 2014。查看：出版商的网站|谷歌学者
5. M. Agarwal, A. Gulia, B. Ravi, R. Ghyar，和A. Puri，“骨折的大假体的修正。老问题的新解决方案，”临床骨科及相关研究，卷。468，没有。11，pp。2904-2913,2010。查看：出版商的网站|谷歌学者
6. M. P. Bus, M. A. van de Sande, M. Fiocco, G. R. Schaap, J. A. Bramer, P. D. Sander Dijkstra，“在股骨远端和胫骨近端肿瘤切除重建中，MUTARS®模块化内假体的长期效果如何?”临床骨科及相关研究，卷。475，没有。3，pp。708-718,2017。查看：出版商的网站|谷歌学者
7. R. Capanna, G. Scoccianti, F. Frenos, A. Vilardi, G. Beltrami, D. A. Campanacci，“在肿瘤切除后的下肢重建中，巨型假体的存活情况如何?”临床骨科及相关研究，第473卷，第2期。3, pp. 820-830, 2015。查看：出版商的网站|谷歌学者
8. E. Pala, G. Trovarelli, T. Calabro, a . Angelini, C. N. Abati, P. Ruggieri，《现代大膝关节肿瘤假体的生存:失败、功能结果和比较统计分析》，临床骨科及相关研究，第473卷，第2期。3，第891-899页，2015。查看：出版商的网站|谷歌学者
9. I. Ilyas, A. Kurar, P. G. Moreau，和D. A. Younge，“模块化股骨远端肿瘤大假体”，国际整形外科，第25卷，第2期6，第375-377页，2001。查看：出版商的网站|谷歌学者
10. C. Heisel, S. Kinkel, L. Bernd，和V. Ewerbeck，《用于治疗下肢恶性骨肿瘤的巨型假体》，国际整形外科，第30卷，第2期6，第452-457页，2006。查看：出版商的网站|谷歌学者
11. D. Biau, F. Faure, S. Katsahian, C. Jeanrot, B. Tomeno，和P. Anract，“骨肿瘤切除术后大假体全膝关节置换术的生存率”，骨与关节外科杂志第88期6，第1285-1293页，2006。查看：出版商的网站|谷歌学者
12. S. S. Jassim, I. McNamara，和P. Hopgood，“全膝关节置换术前后假体周围骨折的远端股骨置换术”，受伤第45卷第5期3、2014年。查看：出版商的网站|谷歌学者
13. S. Sharma, R. E. Turcotte, M. H. Isler, C. Wong，“骨水泥旋转铰链内假体用于股骨远端肿瘤的保肢”，临床骨科及相关研究，卷。450，pp。28-32,2006。查看：出版商的网站|谷歌学者

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