Interdigital神经瘤在第二Intermetatarsal空间与跖趾关节不稳定

文摘

陷阱理论是最普遍接受的理论关于interdigital神经瘤的发展;这卷宗深横向跖骨韧带的主要诱发因素。这份报告提供了一个指状组合型神经瘤患者在第二intermetatarsal空间,这是强烈怀疑是由于足底跖趾关节不稳定造成的板损伤。手术治疗显示,远侧地和背侧神经瘤位于比深横向跖骨韧带和邻跖骨之间的正面,建议参与跖趾关节不稳定和慢性创伤的病因。

1。介绍

Interdigital神经瘤的脚,通常被称为莫顿的神经瘤,是一个痛苦的条件产生神经性疼痛的分布影响Interdigital神经(1]。其他条件引起脚疼可以鉴别诊断的莫顿的神经瘤,包括应力性骨折,跖骨痛,退行性和类风湿性关节炎,弗赖堡疾病、跗骨隧道综合征、肿瘤、跖趾关节不稳定(MTP) (1,2]。还必须小心谨慎,以防这些病态相伴存在的指状组合型神经瘤。特别是,患病率高,第二intermetatarsal空间神经瘤和第二共存的跖趾关节不稳定报道(3];然而,几乎没有讨论可能的病因学的这两种疾病之间的关系(3]。因为俯瞰MTP关节不稳定会导致神经切除术后残余疼痛指状组合型神经瘤(4),重要的是要理解这两个疾病之间的关系。

在这里,我们报告的指状组合型神经瘤在第二intermetatarsal空间伴随着MTP关节不稳定的第二个和第三个脚趾上,足底板破裂。interdigital神经背侧偏转和spatulate-shaped第二和第三跖骨间神经瘤形成。中间的神经瘤有凹痕,这被认为是由跖间的印象。后症状完全解决神经切除术和足底板重建第二和第三的跖趾关节。这种情况下强烈支持慢性创伤理论为指状组合型神经瘤的病因之一,表示一个可能的因果关系指状组合型神经瘤和MTP关节不稳定。

2。病例报告

病人是一个62岁男性因慢性肾功能衰竭透析的11年历史。他抱怨的痛苦在第二和第三跖骨头上,在第二个和第三个小脚趾麻木五到六年前,由移动和鞋子强调严格的头套。他收到了保守治疗包括间歇性局部镇痛注射几年前从其他医生和被称为我们的医院由于逐渐恶化的症状,对保守治疗。

当他在医院时,他不能走10多分钟时间,因为移动的疼痛加重了。静态观察脚的站立位置显示槌状脚趾畸形的第二个和第三个脚趾,没有接触地面。临床检查发现触痛第二和第三跖趾关节和第二intermetatarsal空间。脚挤压测试检查穆德的迹象引发了严重的辐射疼痛但不点击[5]。抽屉的测试是积极的在第二和第三跖趾关节显示超过50%半脱位和生产无法忍受辐射第二和第三个脚趾的疼痛。射线照片的脚显示无明显偏差的脚趾但表现出轻微的关节空间第二跖趾关节。t1加权磁共振成像在冠状面扫描显示倒bulbous-shaped神经瘤低信号强度之间的第二和第三跖骨(图1)。尽管录制以稳定的脚趾中间位置被移动有效地降低疼痛加重了,它并没有改变在脚趾麻木。录制不是持续了一个多月的病人因为不适;因此,手术治疗切除的指状组合型神经瘤和足底板修复是提供给病人。

止血带下的操作被执行控制通过一个3厘米背侧切口在第二intermetatarsal空间。之前把深横向跖骨韧带(DTML),观察明显放大interdigital神经背侧偏转和位于第二和第三跖骨之间的头(图2(一个))。神经瘤有药刀状的形状和削弱了中心,这似乎是由于跖(人物的印象2 (b)和3)。DTML的横断后,第二常见的数字神经解剖检查实际切割前和任何相邻的荚膜神经分支服务为了让神经假肢缩回到脚的肌肉群。神经包括神经瘤切除了3厘米的长度。随后,第二个和第三个MTP关节受到通过之间的间隔长和短伸肌肌腱牵向前。跖骨头切断使用Weil截骨术转移向近端大约10毫米,暂时用钢丝固定。不完全撕裂的足底板在足底板插入近节指骨的基础,这是一个二级撕裂第二跖趾关节超过50%横向撕裂和年级的我眼泪在第三MTP联合不到50%撕裂内侧的分级显示打破传统et al。6]。足底板块,第二和第三的跖趾关节被缝回去修理的足底基地近节指骨下面描述的方法Watson et al。7]。不久,部分附加足底板是完全分离的近节指骨的基础。创建一个床垫缝合在足底板使用迷你蝎子DX装满0-Fiberwire (Arthrex、那不勒斯、FL)。然后,缝合线被检索到两个斜孔的底部时近节指骨使用0.062英寸的钢丝。Weil截骨术的钢丝被移除,跖骨的头被安置在位置3毫米的缩短和固定Asnis微2.0毫米空心钛螺钉(Stryker日本,日本东京)。然后,缝合线绑在背方面近节指骨的脚趾在15度plantar-flexed MTP关节。术后,病人被允许走在没有重量的前脚的术后鞋3周,体重在整个脚3周。舒适的鞋子和正常步态被允许在手术后6周。组织病理学结果报告神经纤维化,与一个指状组合型神经瘤是相一致的。

术后当然是平淡无奇的。在术后一年,病人可以无限制的走在正常的鞋子。他没有疼痛的感觉却减少的供应区域切除神经,不影响病人的满意度。手术的日本社会脚(JSSF)踝/ hindfoot规模从85年64术前术后一年提高。脚自行评估问卷(8),开发和验证的JSSF作为基于结果的措施,改善或保持不变术前术后一年时期的每个子量表如下:71年到81年的痛苦和疼痛反应,75年到89年在生理功能和日常生活,83到88年的社会功能,在shoe-related 33 - 75,和100年到100年的健康和幸福。

3所示。讨论

打开神经切除术的指状组合型神经瘤是最常见的过程持续的症状对患者保守治疗;然而,一些病人抱怨持续脚掌疼痛即使在过程。interdigital神经瘤的神经切除术后的残余疼痛率已经从4到35%[据报道9- - - - - -14]。虽然有些神经切除术后的持续疼痛可能归因于如树桩神经瘤切除不足或次要条件,一些可能归因于误诊或其他伴随疾病的忽视。哈达德等人报道,某些情况下神经瘤切除术后残余疼痛在第二intermetatarsal空间被屈肌肌腱转移成功治疗修正交叉的第二个脚趾畸形(4]。本研究促进对并发MTP联合治疗指状组合型神经瘤时不稳定。Coughlin等人的研究涉及121例有症状的指状组合型神经瘤报道,24例(20%)有一个并发第二跖趾关节不稳定(3]。他们还报告说,81%的这些情况下两个并行病理神经瘤在第二intermetatarsal空间,比例明显高于一般报道案件指状组合型神经瘤的位置。interdigital神经瘤的发病率在第二intermetatarsal空间已经从5 - 32%(据报道10,11,13,15- - - - - -18]。报告更高的患病率第二intermetatarsal空间神经瘤病例的第二跖趾关节的稳定性比第二intermetatarsal空间神经瘤的流行大众强烈建议这两个疾病之间的关联。

许多组织学研究表明,指状组合型神经瘤不是真的神经瘤但围神经的纤维化(15,19- - - - - -21]。几个理论主张interdigital神经瘤的病因包括慢性重复性创伤理论,截留理论、缺血性理论,intermetatarsal滑囊炎理论(22]。其中,截留理论是最常见的神经瘤被认为是由指状组合型的诱捕神经的神经DTML [23,24]。这个理论是由附近的成功的手术技术组成的释放的前边缘DTML没有切除的神经瘤23]。这种技术,患者在206年83%据报道有快速和稳定的改善(23]。另一方面,长期重复创伤理论表明,重复创伤的指状组合型神经力学效应在行走引起神经瘤(15,25]。经常参与第三常见的数字神经已经解释了在解剖学上第三常见的数字以来神经内侧和外侧的通常是由分支足底神经,这可能使神经容易受到拘束(26]。电子显微镜评估报告的指状组合型神经瘤切除标本神经内膜水肿,神经束膜下纤维化,轴索变性,坏死,建议神经损伤二次机械撞击由相邻结构(27]。DTML时一定参与interdigital神经瘤的病理学的成功证明了附近的手术技术,一些作者提倡跖的参与(5,25,28]。一种解剖学研究interdigital神经瘤的位置之间的关系和指状组合型DTML证明神经瘤是位于远多于DTML mid-stance和heel-off阶段在散步,这对提出异议的诱捕DTML和支持作为病因慢性重复性的跖骨创伤的头(28]。诱发过程称为穆德的点击,具有较高的敏感性和特异性诊断指状组合型神经瘤,是复制神经瘤,跖的压缩5,29日,30.]。之间的神经瘤在我们的案例中是位于跖远侧地除了DTML和显示,特殊配置暗示机械压缩相邻的跖骨。

像抵押品韧带,足底板是一个主要static-stabilizing结构小的跖趾关节(6,31日)及其破裂已经证据确凿的MTP的主要病理关节不稳定(31日- - - - - -33]。足底板源于跖骨的近端颈干骨后端薄滑膜依恋和远侧地插入近节指骨的足底基地公司纤维软骨的附件。几个结构与足底板附件包括足底筋膜、肌腱鞘的屈肌肌腱,DTML抵押品韧带,interossei肌腱(33,34]。的插入区域DTML足底板位于其近三分之二,足底三分之一(34]。尽管足底板撕裂可以由创伤引起的,大多数的眼泪发生退行性变化在其远端近节指骨的附件(6]。尸体研究横切足底在远端板附件证明近节指骨的位移增加了70%以上(31日]。临床上,足底的最严重阶段板撕裂甚至与背近节指骨的位错(6,35]。考虑的指状组合型DTML下神经,MTP关节不稳定由于足底板不足将导致拉或指状组合型神经的背偏差与拘束的末端DTML(图4)。当足底板不足发生在第二个MTP最常见的关节,指状组合型神经最可能受影响的将是一个贯穿第二intermetatarsal空间(6,36]。

当MTP关节不稳定和指状组合型神经瘤共存,并不容易确定病理产生病人的主诉。interdigital神经瘤通常抱怨灼痛患者局部前脚的足底方面,这可能会辐射到脚趾。相反,患者足底板不足证明锤子脚趾或交叉脚趾畸形发展;然而,他们只抱怨疼痛局部的前脚的足底方面模仿interdigital神经瘤在早期没有脚趾畸形。顺序注射利多卡因可能有助于区分两个病态;然而,可能传播注入流体的相邻结构使结果模棱两可的解释(3,37]。最近,直接修复足底板断裂通过背的方法建立了具有良好的临床结果(6,7,38]。目前案子成功治疗神经切除术和直接修复足底的板没有残余疼痛或脚趾畸形。我们建议MTP关节不稳定伴随着interdigital神经瘤应与神经切除术治疗为了排除残余疼痛或脚趾畸形发展的风险。

4所示。结论

我们报道的指状组合型神经瘤在第二intermetatarsal空间可归因于MTP关节不稳定。考虑到可能的因果关系这两个病态,MTP不稳定应该仔细的检查病人诊断为指状组合型神经瘤,尤其是神经瘤发生在第二个intermetatarsal空间。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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