一个不寻常的和复杂的骨巨细胞瘤的头状花序的骨头

文摘

51岁女性病人面对腕骨骨巨细胞瘤(GCT)正确的头状花序的骨头。病变最初误诊为骨髓炎。首先,一个良性的诊断证实了GCT组织学检查。第二,一个intralesional刮除术和填料腔的松质骨髂嵴移植结合第三腕掌的融合(CMC III)联合进行。第三,由于二次midcarpal骨关节炎和次要的舟状骨骨折不愈合,中央军委三关节融合板被和midcarpal关节完全切除。第四,没有复发的GCT,四角融合(4 cf) corticocancellous髂骨植骨和完整切除的舟状骨骨必须执行。第五,腕关节置换术(两个)进行由于硬件故障4 cf与迁移的无头加压螺钉在桡腕关节导致桡骨远端关节表面的侵蚀。在3年随访,包括两个1年随访后,没有复发的GCT,环球航空公司并没有失败。患者报告说,她会motion-preserving环球航空公司了。

1。介绍

骨巨细胞瘤(GCT)骨是一种罕见的,良性的,和当地侵略性的肿瘤,构成4 - 5%的原发性骨肿瘤和18 - 20%的良性骨肿瘤。两个恶性变异known-first,主要恶性GCT,被发现在10%的情况下;第二,罕见的肉瘤的扩散出现在先前记录的病变是良性的GCT。GCT发生在通常情况下,只是成熟的个体,病人的年龄范围从20到50年,发病高峰年龄是在第三和第四个十年的生活与轻微的女性居多。通常,肿瘤部位软骨下骨metaepiphysis长,尤其是半径远端和股骨,胫骨近端肱骨和(1- - - - - -3]。

GCT的腕骨骨是一个非常罕见,只有少数病例报告描述了单焦或多病灶的外观(包括近端或远端行4,5]。我们报告一个不寻常的和复杂的GCT的头状花序的骨头在两年内需要5个手术。据我们所知,这种情况下最终导致腕关节置换术(两个)迄今为止还没有被报道。

2。病例报告

后前位的(PA)的x光照片51岁女性病人显示intraosseous溶解病变的头状花序的骨(图1(一))与放射性核素标记所有腕骨骨吸收使用bone-granulocyte闪烁扫描法(图1 (b))和磁共振成像(MRI)表现出低到中间信号强度没有软组织的损伤扩展(图1 (c))。由于这些发现,头状花序的的骨髓炎骨由放射科医师建议。首先,免费intraosseous样本显示良性GCT组织学检查。胸部x光照片没有显示pulmonal病理学。第二,intralesional刮除术和填料腔的松质骨髂嵴移植结合融合第三腕掌的第三(CMC)联合使用2 0毫米钛板(Medartis、巴塞尔、瑞士)进行。

一年后,CMC的PA和横向射线照片显示联盟第三关节融合没有硬件故障,但是有明显破坏的近端杆骨重建的头状花序的新月状的骨远端方面,和积极的环签名与独特的手掌的倾斜的舟状骨骨头没有受伤后第二个过程(图2(一个))。第三,中央军委三关节融合板被和midcarpal关节完全切除。GCT的组织学检查没有复发,但显示明显midcarpal骨关节炎(OA)。术中在腰舟状骨骨不愈合是观察。术后,计算机断层扫描(CT)扫描显示完整的CMC联盟第三关节融合与足够的骨整合头状花序的骨和松质骨移植的另外的驼背畸形由于腰部骨折不愈合的舟状骨骨(图2 (b))。第四,一个开放4 cf与切除整个舟状骨的骨使用corticocancellous髂骨植骨和两个空心无头钛压缩螺丝(Medartis、巴塞尔、瑞士)。一2,2毫米螺钉横向插入三角的骨骼,和第二个3.0毫米的螺丝是纵向插入到重建的头状花序的广泛性、地骨破坏的关节面半月形的骨头。术中有一个安全的软骨下的纵向位置插入压紧螺钉在新月状的骨(图2 (c))。

一年后4 cf,迁移的纵向压紧螺钉插入桡腕关节侵蚀桡骨远端关节面的出现(图2 (d))。病人拒绝总手腕融合(TWF),和两个使用相对较新的angle-stable大师™手腕重建系统(采用,Biomet,华沙,印第安纳州/美国)使用一个船形的增加远侧地执行(图2 (e))。在那之后,很简单。

在3年随访(包括两个)后1年随访,GCT的射线照片没有显示复发,两个不放松,和没有冲击的迹象,也没有与终端的运动范围(数据不稳定3(一个)- - - - - -3 (b))。疼痛从8到2改善视觉模拟评分(清廉点)。改进患者自我评分手腕评价(0 - 100分)从88年到37岁。手腕扩展和腕尺侧偏移改善从20°到45°和30°20°。手腕弯曲和手腕径向偏差等于术前。前臂运动电弧90°旋后和90°内翻是100%,相反的前臂(图3 (c))。患者报告说,她会motion-preserving环球航空公司了。

3所示。讨论

生殖芽细胞肿瘤骨很少出现在手里。当他们这样做,掌骨骨和趾骨是最常受感染。基于对1228例GCT的骨头,Averill et al。5)发现,只有3%的病例发生在0的手,极其罕见,32%腕骨头,病人往往比患者出现在其他地方,年轻比在其他地方更迅速,复发的发生率多病灶的外观GCT的骨头的手是18%,和87%的生殖芽细胞肿瘤的手被刮除术复发。GCT的腕骨骨的影响在31%的钩状的,在头状花序的24%,在舟状骨的14%,在10%的新月状的,在三角的7%,在7%的梯形,梯形的7%,多病灶的外表被发现在14%的情况下(4]。多病灶的GCT的腕骨骨两上肢和多中心发生涉及九个网站包括新月状的骨16年在课程描述的也只是两个不成熟的男性患者14岁和13岁开始6,7]。

在回顾文献包括手发表文章从1935年到2005年,只有29例GCT的腕骨骨(的患者平均年龄32岁,6年从16到80年,数据从三个出版物没有)可能会发现Shigematsu et al。4,局部复发的高发生率24%的情况下只有intralesional执行有关程序和复发发生在三个月到四年,而在情况下接受切除手术复发并没有发生。为什么midcarpal OA和驼背畸形的舟状骨由于骨折不愈合后二次手术(刮除术/松质骨移植/ CMC三世联合融合)发生在我们的案例中是不清楚的。

放射学,GCT腕骨头像其他溶解病变。与其他肌肉骨骼肿瘤,CT和MRI优于常规射线照片(8]。另一方面,良性GCT的骨头也可以最初在MRI误诊为恶性肿瘤(9]。放射性核素骨显像显示增加吸收在绝大多数生殖芽细胞肿瘤;然而,骨显像是特异性的,不帮助GCT的检测,不区分良性和恶性GCT,最有可能继发于其他骨异常或地方和/或区域充血(10]。检测良性GCT的骨头,组织学检查免费intralesional样品是绝对必要的。

治疗策略GCT的骨头已经经过多年的发展与不同的手术选择,可以总结下两个主要类别:首先,intralesional刮除术和/或化学处理(过氧化氢、苯酚和酒精)和/或冷冻手术(液氮的滴剂),其次是包装腔的骨移植,移植骨替代品,和/或有机玻璃(PMMA);其次,全体整个肿瘤的切除后重建关节成形术的形式或关节固定术使用nonvascularized或血管骨移植。当使用一个intralesional过程,细致的高速去毛刺建议提高刮除术的质量,但使用自体骨移植可能无法防止复发足够(11,12]。与自体骨移植,据报道,联合治疗的选择性GCT的手刮除术,冷冻手术,和额外的胶结(PMMA)似乎是安全有效的13]。在回顾文献,据报道,某些类型的GCT的骨骼仍然有能力转移的复发率高达45% (14]。约,多达3%的生殖芽细胞肿瘤无论确诊后肺在特定的时间点(15),对于有经验的局部复发的患者据估计,他们可以有肺转移的概率要高6倍16]。

治疗腕GCT的骨头,必须注意当使用一个intralesional刮除术有或没有骨移植,和推荐一个变形的过程,以防止复发17- - - - - -19]。如果舟状骨、新月状的或三棱的影响,近端行carpectomy (PRC)或完全切除骨结合intercarpal融合方法的选择(20.- - - - - -22]。使用逆行或,如在我们的例子中,广泛性、插入压缩无头螺丝4 cf已经被证明是一个合适的和可靠的选择与一个工会率高达94% (23- - - - - -26),但硬件迁移到桡腕关节尽管完成联盟4 cf,比如在我们的例子中,是一个问题。理查兹et al。25]报道近端支持的螺丝在21治疗病人的14%;也观察到所有四个治疗病人的无头加压螺钉插入广泛性、方式平均6个月后(4 - 8个月),尽管联盟所有4慢性疲劳综合症(27]。如果远端行影响,参与骨的完整切除加上intercarpal融合方法的选择(28];然而,头状花序的没有重建的完整切除远端或远端行carpectomy也可以手术的选择(18,29日]。Vergara-Fernandez et al。30.]报道替代复杂的切除使用长corticocancellous腕骨骨植骨从第三掌骨由外部fixateur分散在一个15岁的男性病人。Averill et al。5)报道,在一个案例中多病灶的腕,掌骨,指骨的出现在一个18岁的男性病人,要求一线截肢。GCT后复发的主要变形的过程或intercarpal融合失败,总手腕融合(TWF)使用大corticocancellous髂骨骨移植是被视为一个打捞的选择。总体并发症率4 cf是中华人民共和国分别为29%和14%,分别为(31日];主要的并发症4 cf延误或不愈合和/或,如在我们的例子中,硬件故障(32),和报告的转化率TWF 4 cf或中华人民共和国失败后(包括转换为两个)从8日7 - 14日8%33- - - - - -36]。

两个是motion-preserving TWF替代品,它已经被证明是成功的失败后4 cf或中华人民共和国在单一情况下(35- - - - - -40]。为此在我们的例子中,基本前提是骨的主要演示一个坚实的骨重建的头状花序的骨结构的安全固定腕两个单块组件的中央挂钩到重建的头状花序的GCT的无局部复发或当地术后骨炎。迈斯卓总手腕,开发的斯特里克兰帕尔默/格雷厄姆在2002年和2005年1月以来,biaxial-anatomical第三代当前使用的类型,和第一次鼓励短期研究结果发表在2009年41]。在单中心的一项研究中,出版于2015年,累计植入生存8年后()报道是95%,5年随访影像学放松目前只有2%的情况下(42]。目前,大师总手腕达到最有利的功能的结果比其他类型的第三代(移动、普遍2),它可能是合理的保留resection-related腕骨高度由于其三个不同腕头结合其设计的椭球表面清晰度(43]。如在我们的例子中,植入物的设计允许切除整个舟状骨骨伴随着其替代使用腕组件,包含各种舟状骨增强;因此,它并不总是需要尝试融合的远端杆周围腕舟状骨的骨([41),数据4(一)- - - - - -4 (b))。

然而,与两个接受治疗的患者与TWF必须做好准备,可能会结束;因此,有限的骨切除术是所有当代的手腕替代品的共同特征44,45]。迈斯卓总手腕已经证明简单的转换TWF (40,42,43,46]。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关。

确认

作者要感谢Torsten Doenicke博士和莱因哈德弗里德博士(耶拿大学医院,德国)博士和教授Reiner Oberbeck (SRH Waldklinikum格拉GmbH,德国)对她的支持,这个病人的治疗。

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