耻骨联合和骶髂关节的同时破坏阴道分娩

文摘

背景。产后耻骨联合分离是一种罕见的产时并发症。这份报告提出了一个女人的情况下有经验的同步耻骨联合和骶髂关节分离引起的阴道分娩。情况下。一个32岁的女人(孕妇2,平价2)和一个简单的产前课程开发急性发作前耻骨疼痛在阴道分娩。产后疼痛持续并加剧了腿的运动。物理和影像学检查显示阴symphyseal分离2.4厘米,伴随着10毫米左骶髂关节的破坏。病人与镇痛药物保守治疗;卧床休息,主要在左侧卧位的位置;减少封闭和骨盆粘合剂的应用;沃克的使用;和物理治疗。结论。病人对保守的管理。她本质上是无痛,恢复运动,产后12周移动。

1。介绍

耻骨联合分离与怀孕、劳动和交付是一种罕见的和经常未被承认的并发症1]。这种情况的报告发病率差异很大,从1/569到1/30,000交货(1- - - - - -5]。

进步的前凸是正常怀孕的特征。增加腰椎前凸引起发育中的胎儿的重量和位置变化重心向后下肢和腰骶的结上增加压力和骶髂关节。这些解剖变化现在怀孕期间机械挑战肌肉骨骼系统,包括一个倾向骨盆松弛和关节的灵活性,可能导致姿势的改变。骨盆的骨头和韧带非常适应怀孕,和轻微的增加流动性的骶髂关节,sacrococcygeal,阴关节被认为是正常和必要的分娩。

孕酮、松弛素和雌激素引起的韧带的结缔组织耻骨联合和骶髂关节放松在怀孕期间,允许关节应对机械应力(1,6,7]。松弛素目标耻骨联合,导致细胞外基质的变化,可能是重要的在这个网站的修改和放松在怀孕期间(6,7]。然而,激素水平在怀孕和关节松弛之间的关系尚不清楚。怀孕期间增加peripheral-joint松弛不与血清松弛素、雌二醇、孕酮水平(8]。

symphyseal变化在怀孕和分娩的程度可能不同显著个体。生理扩大小和无症状。Peripartum韧带的松弛与温和的无症状的扩大这些关节生理和经常发生1,4]。这个响应分娩后立即开始回归和回归在6个月内完成。然而,很少超过10毫米可能发生分离,一般症状1]。骶髂关节展览标志着流动性到期这位移,在背截石术最大的位置,可能会增加骨盆出口的直径1.5 - -2.0厘米。然而,一些女性更大程度的骨盆带放松。前超过2.5厘米的耻骨联合分离导致进步后骨盆环损伤,包括骶髂关节的破坏或骶骨骨折4]。

尽管许多病例分析和案例报告讨论peripartum耻骨联合分离(1- - - - - -3),很少有研究耻骨联合伴随的中断后pelvic-arch自然分娩后不稳定(4,9]。在这个报告中,我们提出一个病人患有症状性联合脱骱伴随左骶髂关节的破坏与阴道分娩。这个病人保守治疗。我们的情况在于同步中断的重要性两个关节,而不是每一个分离的程度。我们也提出一个简短的文献综述伴随表示。

2。案例展示

32岁,79公斤的女人(孕妇:2,平价:2)我们医院前腹股沟、腰、臀部疼痛与腿部运动和行走困难。她发表了婴儿重约3500克4天以前在不同的医院。交付发生在38孕周后一个简单的产前课程,之后7 - 8小时的连续阶段的劳动出席了一个医生。会阴侧切了,但没有药物诱导或增强劳动管理。病人说,子宫宫压力被应用在第二阶段的劳动。期间和之后立即交付,病人感到一种剪切疼痛在耻骨联合的面积和报道,她从表中无法动弹。她从医院出院的第一天产后建议卧床休息和扑热息痛的使用。

病人的第一个交付12年前,平淡无奇。她的历史中并没有长期医疗问题,先前的手术或创伤。病人提供书面知情同意在这种情况下,使用的数据报告。

妇科检查发现没有明显的生殖器出血和不起眼的,除了两国的存在局部水肿的大阴唇。外阴切开术切口完整和清晰。神经肌肉检查是正常的,病人没有在排尿困难。在最初的检查之后,我们要求从整形咨询部门。在骨科检查,病人抱怨耻骨联合疼痛和向下放射至左骶髂关节和大腿。下肢,尤其是左侧,外部旋转,病人无法正常行走。她的步态蹒跚而行,无法充分激活左臀部。检查发现温和点温柔在耻骨联合和2 - 2.5厘米之间的差距上外侧边缘耻骨骨。一个外转动压力测试发现轻度至中度不稳定和显著的疼痛,尤其是在左侧髂嵴的面积。一个前后的骨盆的x光照片拍摄在病人在仰卧位时,交付表和显示2.4厘米耻骨联合分离和一个大约1毫米左骶髂关节分离(图1)。计算机断层扫描(CT)扫描的骨盆关节显示类似的结果(图2)。

被诊断为盆腔错位II型前后的压缩(APC-II)。虽然两个关节受到影响,中断不严重,我们观察到没有其他骨盆不稳定的迹象。病人因此与疼痛药物保守治疗,卧床休息,骨盆粘合剂,沃克和物理治疗。怀揣盆腔粘合剂应用在病人左侧卧位的位置和她限制完成卧床休息,主要是在这个位置。扑热息痛(3×500 mg / d)管理3周以减轻疼痛和肝素钠(40 mg / d)皮下注射4周由于增加血栓栓塞的风险由固定造成的。病人出院后第二天盆腔粘合剂的应用与空白自发的能力。她在家维护的方案严格卧床休息6周的横向卧位的位置。疼痛逐渐减少。物理治疗包括床上的静力锻炼下肢创伤后第一周,发起和主动关节的运动被允许在3周。在产后6周,骨盆活页夹,walker-assisted移动宽慰高达25%的体重在下肢是允许的。 The patient regained the ability to walk unassisted and experienced no symptoms during resting or mobilization in the third month postpartum.

病人跟进前后的射线照相时骨盆的3周时间间隔,并在创伤后第六个月无症状和健康。后续射线照片显示减少的耻骨联合和左骶髂关节,剩下约1厘米的差距在耻骨联合(图3)。

3所示。讨论

Peripartum骨盆关节破裂是一种罕见的并发症,低估了后果。大约1.1%的患者骨盆和髋臼的骨折是由于高能创伤是孕妇10]。耻骨联合是最常受这样的创伤。轻微的扩大是孕期常见分离平均7 - 8毫米。这比初孕妇在经产妇更明显扩大。在无症状的患者中,平均差距为4.8毫米。很少,分离大于10毫米;这种情况下通常被认为是病态(1]。在有症状的情况下,差距是20毫米(范围:10 - 35毫米)。分离的已报告120毫米和骶髂关节成为影响当分离超过40毫米(1]。

在耻骨联合分离症状或骶髂synchondroses之一,剧烈的病人可能会抱怨symphyseal地区出现严重疼痛,可能伴随着一个声音“裂纹”,可能后方延伸到骶髂关节区域,辐射下大腿和腿或分娩期间(3,4]。这种耻骨联合分离与温柔,相当大的肿胀,残疾,明显干扰运动,偶尔,膀胱功能障碍。持续的亏损减少可以导致产后妇女严重残疾。所有持久化相关症状是骶髂关节破坏(9]。

触诊的耻骨联合可能揭示差距与上覆软组织水肿和血肿,和阴道检查可能会揭开一个明显的分离。疼痛通常发生运动,特别是当病人站或走1]。

临床历史,表现症状的诊断和对治疗的反应是充分的这种类型的伤害,尽管symphyseal分离的文档射线或超声波经常用于确诊(5]。APC-II创伤的诊断应考虑患者体验痛苦的急性发作期间交付,并不能提高产后(11]。

有症状的病因尚未完全阐明symphyseal分离。众多潜在的病因因素都牵连到耻骨联合分离,包括艰难分娩或陡峭的劳动;cephalopelvic不相称,巨大胎儿、肩难产或异常表现;多胎产;先前的创伤或过度使用武力应用于骨盆环,过度绑架的大腿在交付,或困难手术阴道分娩使用钳或真空吸引(特别是在胎儿/骨盆不相称的情况下);先前存在的异常由于先天性发育不良,骨软化,软骨软化,佝偻病,肺结核、关节炎;和过度与荷尔蒙相关的软化的韧带在怀孕期间1,5,9,11,12]。

母亲的年龄、平价和胎儿体重没有明显作用的发展symphysiolysis产科相关。快速下降的展示胎儿在第二阶段的一部分劳动,然而,是一个共同特征2]。分离症状的发生率似乎下降随着时间的推移,许多困难阴道分娩和手术工具正越来越多地取代了剖腹产交付(1]。

破裂耻骨联合似乎产生了非常有力的胎儿的头靠在骨盆环的后裔,虽然这样的破裂所需的非凡的力量不发生在正常或分娩(1]。

子宫宫压力是一个有争议的策略的应用,旨在减少阶段的劳动时间。虽然没有记录证实好处和一些不良事件报告与它的使用,这个策略被广泛用于13,14]。子宫宫压力被应用到我们的病人在第二阶段的劳动。我们相信使用不当和不受控制的力量,如前所述,在骨盆带在此操作可能造成的破坏关节的分离,导致骨盆带在我们的病人。使用子宫的宫劳动压力在第二阶段是因此盆腔干扰的一个危险因素。

骨盆环分离在怀孕和分娩是正常的。有症状的患者没有严重不稳定的迹象,可能是分离小于1厘米仔细观察,连续。然而,患者表现出不稳定或分离超过1厘米,或经验心休息期症状,如疼痛,膀胱功能障碍,或流动的困难,需要治疗和随访。没有共识的最佳治疗妊娠相关公共symphyseal或骨盆带联合分离[15];保守和激进的治疗方法目前使用(1]。

大多数的破裂耻骨联合包括非手术治疗管理,包括镇痛,活动限制,在横向卧位的位置,适当的安装盆腔绑定,移动设备和物理治疗(16]。保守治疗后早期动员足够的耻骨联合分离或骶髂关节3]。这种方法通常会导致症状的减轻在2天4到8周内,完成功能恢复(1,5,9]。

手术是偶尔表示,特别是在非手术治疗是不成功的。手术治疗已被描述在选定的情况下显示减少不足,反复分离,或持续的症状9,15,17]。手术方法可能需要保存的完整性耻骨symphyseal联合当脱骱超过4.0厘米(9]。外部或与钢板和螺钉内固定或优越的耻骨支导线环扎术是治疗选择保持稳定而韧带愈合(17- - - - - -19]。严重的积极治疗耻骨联合分离的结果固定在病人的早期能够走动,空虚,照顾自己和她的孩子15]。

Symphyseal破裂可能表明后pelvic-arch不稳定,需要降低和稳定的固定。这些损伤导致不稳定的骨盆中断,可能对应于创伤APC-II APC-III或瓷砖B或C型骨盆损伤。病人应该以同样的方式管理用于创伤患者盆腔骨折,包括警惕监测血流动力学状态和积极的复苏,适当的诊断成像研究,和及时手术复位和固定骨盆。

切开复位和内部anterior-plate固定(提)与同步后耻骨联合经皮骶髂关节螺钉固定是治疗选择同步symphyseal和骶髂关节的破坏4,20.]。

超过50%的分离发生在随后的妊娠期,虽然复发的风险仍然定义糟糕的(21]。以前symphyseal分离不应该大大改变随后的妊娠期,管理和保守治疗建议任何复发的症状。后续的交货方式怀孕应该与母亲讨论,由于以前痛苦的经历和母亲的潜在复发的恐惧21]。阴道分娩可能提出了富有成效的讨论与患者,包括考虑预防和治疗选择。剖腹产也可能被认为是(22]。

怀孕和相关生理变化以及风险等因素的应用子宫宫怀孕期间压力和劳动,可能导致骨盆环损伤,同时影响到前部和后部关节。Pelvic-ring不稳定可以管理和治疗有症状的医学治疗和压缩,或者通过手术。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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