全膝关节置换术后髌腱撕脱的直接修复而不增加

摘要

TKA术后涉及伸肌机制的并发症可能是灾难性的。我们报告一例髌骨肌腱断裂从胫骨结节全膝关节置换术后。我们采用纤维丝直接修复，使用Krackow缝合技术，不进行强化。我们的长期成果非常令人鼓舞。我们的方法是一种安全、更好的治疗髌腱撕脱伤的方法，因为它发生在全膝关节置入术后，没有任何组织损失。

1.介绍

在全膝关节置换术中或术后伸肌机制的破坏是一种罕见的并发症，其处理在技术上具有挑战性。伸肌机制破坏的发生率为0.17% ~ 2.5% [1，2］．伸肌机制断裂可分为近端伸肌机制断裂为股四头肌肌腱断裂，远端伸肌机制断裂为髌腱断裂[3.］．我们报告一例髌骨肌腱断裂从胫骨结节全膝关节置换术后。我们正在描述一种特殊的缝合髌骨肌腱到胫骨粗隆的技术，它的随访是非常令人鼓舞的。据我们所知，在全膝关节置换术后髌骨肌腱断裂的文献中还没有这种技术的报道。

2.病例报告

一名60岁男性因II级骨关节炎接受右侧全膝关节置换术。手术采用中线切口和内侧髌旁入路。放置交叉骨水泥替代后路稳定种植体(Zimmer LPS)。手术中髌骨外翻并行髌骨表面置换。术后四周，病人恢复顺利，可以在没有支撑的情况下轻松行走。四周后，当他俯身在马桶上时，膝盖周围突然一阵剧痛。他的膝盖酸痛并伴有声音。他的步态变得僵硬，需要支撑才能走路。在检查中，他有35度的伸展延迟，可以弯曲到105度。膝部无发热或红斑。 There was minimal tenderness around patellar tendon and tibial tuberosity. His X-ray did not reveal any abnormality. A diagnosis of patellar tendon avulsion was made and the knee was explored through the same incision.

髌腱被发现从胫骨粗隆撕脱(图1)．肌腱完全分离，使用2号纤维丝缝合在每侧肌腱上应用Krackow缝合(图)2和3.)．在胫骨粗隆后1.5 cm处钻孔一条2.5 mm宽的隧道(图)4)，纤维线穿过隧道(图5)．将肌腱拉上结节后，在结节的两侧打两个结(图)5)．用韧带钉进一步加强重建(图)6) (Arthrex)。止血后将伤口分层封闭。患者接受了4周的圆柱形石膏，并允许完全负重。四周后膝关节活动，开始进行动态四头肌训练。他恢复了0到120度的无痛活动，没有伸肌滞后。

3.讨论

导致伸肌断裂的跌倒，除非修复，否则将导致膝关节功能丧失。虽然这些破坏可以发生在伸肌机制的任何地方，但髌骨韧带破坏可能是由于手术后髌骨韧带插入的破坏[1- - - - - -3.］．

伸肌机制断裂的治疗取决于断裂的程度(髌骨肌腱、髌骨或股四头肌肌腱)，功能损失的程度(部分或全部撕裂)，断裂的急性或慢性性质，是否有可存活的组织直接进行初级修复或增强，及病人的健康状况[4，5］．治疗选择包括直接缝合、钉钉或将肌腱固定在结节上进行修复，以及使用生物或合成移植物或伸肌机制的同种异体移植物重建进行初步修复[1- - - - - -5］．

手术技术的决定取决于破裂的部位，有无感染，以及皮肤上任何组织的缺失。直接修复只能在没有感染、覆盖的覆盖物没有丢失、中间物质没有破裂以及髌骨能降至原始水平的情况下进行。在周围水肿、无移位或部分撕脱的情况下，放射学检查可能没有用处。然而，在完全断裂时，来自胫骨粗隆的髌骨和骨碎片可能支持诊断。

对未行关节成形术的膝关节，采用缝线、钉线或钢丝直接初级修复受损的伸肌机构显示了令人鼓舞的结果。文献表明，全膝关节置换术后初次修复很少能恢复伸肌功能[1，3.，4，6］．Dobbs等[4]评估了18个膝关节在TKA后髌腱断裂的治疗，并报告了直接修复伸肌机制与不同的结果相关，只有25%的患者有成功的结果。

使用涤纶和Gore-Tex聚丙烯等人工移植物和利兹-庆应韧带等人工韧带，术后早期的大部分负荷由人工移植物承担。组织愈合后，负荷逐渐转移到修复的组织。优点包括没有供体部位的发病率。缺点包括感染风险增加和TKA修订结果不佳[7］．Ecker等[8]报告了术后范围在11例患者中使用利兹-庆应韧带修复断裂的髌骨(6)或股四头肌腱(5)，其中1例患者两者均修复。

自体组织移植以增强伸肌机制重建包括半腱肌和股薄肌腱、自由阔筋膜移植、足底肌腱或腓肠肌肌皮瓣[1，5，9］．半腱肌和/或股薄肌腱可沿髌骨肌腱内缘放置，使用不同的技术通过髌骨钻孔，然后在适当的张力下缝合回自身[1，5，7］．Noyes等人[10[，]评价了在年轻尸体标本中移植的人韧带的力学性能，发现半腱肌腱的强度优于股薄肌腱。

如果损伤使初次创面闭合困难，则应旋转腓肠肌内侧皮瓣以实现安全的创面闭合[9］．Busfield等人[11]的研究发现腓肠肌内侧皮瓣本身就足以恢复伸肌功能。

在使用同种异体移植物进行TKA的情况下，当现有组织在机械上和结构上都不能满足膝关节功能的需要时，用增强受损的伸肌机制来恢复伸肌机制[3.，12，13］．使用同种异体组织时需要考虑的问题包括免疫反应、疾病传播和移植物强度。自体移植物的深度冷冻大大降低了免疫反应的风险，但移植物衰竭一直是人们关注的问题。Burnett等人报道了在既往全膝关节置换术患者中使用同种异体伸肌机制重建失败的伸肌机制的早期结果[12，13］．然而，作者认为，长期结果需要进一步评价。Crossett等人的研究结果[14]对同种异体跟腱增强的伸肌机制修复效果良好，行走能力改善，伸肌滞后程度降低(从术前44°降至术后3°)。

Emerson jr等人首次使用包括股四头肌肌腱、髌骨、髌骨肌腱和胫骨结节在内的伸肌机制异体移植来重建受损的伸肌机制[15］．结果使用这种技术可以改善行走能力，不丧失屈曲和改善伸肌滞后。随后的出版物(12，16]的结果报告了在最大张力下伸肌机制异体移植物未与宿主组织缝合的情况下，其功能预后差的结果。Burnett等人[16总结了在完全伸展时拉伸同种异体移植物是成功的关键决定因素。对于宿主组织质量差、功能需求低、预期寿命有限或因多次手术和感染导致软组织受损的患者，使用同种异体移植进行伸肌机制修复是最好的。

预防这些危险并发症的发生总是更好的。术中，髌腱周围的剥离应小心进行，以避免破坏插入的纤维。在膝关节僵硬或炎症的情况下，最好在插入点周围预防性地放置光滑的大头针或钉。

在我们的病例中，髌腱断裂的可能原因可能是由于老年人固有的肌腱薄弱、相关的微外伤和手术中拉伸增加。最后，从低矮的便椅上猛然起身，导致股四头肌剧烈收缩，这可能是随后破裂的主要原因。

我们的修复方法是独特的，直到我们最后一次随访(6年)，患者的ROM与术前相当。没有伸肌滞后。这可能是由于没有组织损失，没有感染，肌腱的最佳张力可以很容易地恢复。

不幸的是，建立任何技术的有效性的大型临床系列都不存在。我们的修复方法是独一无二的，因为它简单且易于重复，目前的长期随访显示了令人鼓舞的结果。我们的方法有一个局限性，它不能复制的情况下，慢性髌骨肌腱破裂，组织损失和感染。

4.结论

TKA术后涉及伸肌机制的并发症是致残的。任何接受TKA的病人都应该采用细致的手术技术，以防止这些并发症的发生。在无任何组织损失的情况下，采用克拉科夫式纤维丝修复髌腱，并用吻合器将其穿过胫骨粗隆下的隧道，是一种安全、良好的方法。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

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