文摘
广泛的外科修复前盂肱软组织缺损由盂肱复杂不稳定和随后的重要功能的赤字。这个手术报告提供了一个相对简单的重建前胶囊使用胸小肌和肩胛下肌蒂皮瓣。这个重建补充的功能重建前盂肱关节。传统deltopectoral方法是利用从鸟喙骨插入胸小肌被释放,释放,动员的前提下从背椎弓根进入伪劣三分之一的肌肉。动员胸小肌血管蒂有足够长度的胸小肌转移到提供完整覆盖前肩关节的即使在外部旋转,提供前稳定。进一步改善盂肱稳定和肩功能,胸大肌肌肉可以与锁骨部分插入横向分裂二头肌沟到小结节取代肩胛下肌功能而稳定盂肱关节。
1。介绍
使用胸小肌蒂皮瓣主要被描述为前肩和乳房重建以及治疗单侧面部麻痹(1- - - - - -4]。Wirth和罗克伍德jr .)描述了其肩稳定在1997年申请转移胸小肌肌腱插入的喙突大结节。他们得出结论这一转移不足为肩胛下肌撕裂修复(5]。几个肌腱转移或移植包括肌腱、部分肩胛下肌、长脑袋的肱二头肌和髂胫带也被用于某种程度上提供额外的盂肱关节的稳定(6,7]。据我们所知的使用双极胸小肌蒂皮瓣重建前盂肱胶囊和肩胛下肌肌腱先前从未被描述。
这个手术报告提供了一个相对简单的重建前胶囊使用胸小肌和肩胛下肌蒂皮瓣。
2。解剖学
胸小肌肌肉被描述为一个平面,三角肌前胸壁的来自第三,第四,第五肋骨和插入到肩胛骨喙突(图1)。胸神经血管束,来自内侧神经和任何一个胸外侧动脉(33%)、腋动脉(40%),它是胸肩峰动脉或(20%),位于外侧三分之一的肌肉在其深度方面(1]。它的功能是作为一种辅助肌肉在灵感和scapulothoracic伸长期间稳定肩胛骨向前弯曲的盂肱关节。
Bourdais等人最近进行解剖研究评估解剖和手术的可能性在前肩胸小肌带蒂皮瓣(1]。本研究得出的结论是,这皮瓣是简单的执行,是可再生的,应该是一个主要的选择覆盖肿瘤切除后锁骨周围地区。
3所示。病例报告
一个18岁的学生和有天赋的小提琴手呈现给我们的骨与软组织恶性肿瘤服务与软组织肉瘤(优质滑膜肉瘤)的肩膀(图2(一个))。由于臂神经丛的参与,肿瘤的大小、组织学诊断,它最初认为一侧的前半部截肢或endoprosthetic替代将是唯一的选择。新辅助放疗的课程管理。她收到了50个灰色25分数在5周课程。postradiotherapy MRI 4周后透露了一些减少肿瘤的大小和呈现的主要切除肿瘤的可能性,肩胛下肌肌腱,前囊,头肱二头肌,但离开臂丛安然无恙(图2 (b))。
(一)
(b)
4所示。手术切除
deltopectoral方法和广泛切除。胸大肌是脱离肱轴解除了滑膜肉瘤留下一层薄薄的肌肉和pseudocapsule。肱二头肌短头和胸小肌然后释放他们的插入在喙突臂神经丛的允许更好的接触可以切割和内侧肿瘤释放。肱二头肌短头的左连接到双侧肿瘤边界。上级伪劣边界识别和肩胛下肌的外侧三分之一的subscapulais肌肉和肌腱切除,还是固定的双侧部分肿瘤。肿瘤的深度方面随后发布的仔细解剖深层的后部肩胛下肌和关节囊对其插入到小结节,骨膜下的被释放。肱二头肌的长脑袋被切断的二头肌的格罗夫离开的远端部分肿瘤。没有自由保证金和肿瘤之间的前囊;因此,从上唇前离开前盂肱韧带附着在肿瘤的后缘。被小心地确保腋神经运行在关节窝的下边界没有中断。 The inner fascia of the deltoid was then dissected and left attached to the lateral border of the tumour. The excised specimen was then sent for histopathological analysis. Histology revealed a high grade synovial sarcoma with intermediate reaction to radiation therapy, resected with disease-free margins, the closest margin being 1 mm at the joint capsule.
5。外科手术重建:胸小肌蒂皮瓣
胸大肌胸小肌肌腱谎言下肌肉,可以仔细解剖并释放其插入到喙突并释放其周围组织离开位于背侧神经血管束的劣质保证金musculotendinous结(图3)。这些肌肉纤维释放的插入肋骨确保足够的皮瓣来弥补缺陷。神经血管束可释放从其周围组织为了提供足够长度的胸小肌瓣转移到前肩关节(图的一部分3(一个))。以确保足够的荚膜张拉和提供足够的运动范围,肩膀被放置在30°的绑架,30°的外部旋转和荚膜重建(前20°向前弯曲6]。首先附有皮瓣nonresorbable缝合前插入的上唇运行长头肱二头肌下边界的窝,然后获得足够的张力在二头肌沟使用骨隧道。
(一)
(b)
(c)
(d)
在这种情况下,胸大肌肌肉是分裂,使附着于肱骨下部分,为了小结节锁骨部分转移到肩胛下肌的功能(8]。此外,背阔肌肌腱被转移到前大结节提供额外的稳定性,使它能够防止近端迁移的肱骨头9]。
6。后续
手术后,她被保存在一个肩膀防盗控制系统两周和4周的吊索在这期间,她慢慢地调动使用闭链运动理疗。6周后的活动范围在慢慢增加。没有伤口愈合问题或感染的迹象。现在,40个月手术后,她已经没有痛苦的肩膀除了当她完全延伸到肩部和肘部一起产生轻微的正中神经牵引疼痛和paraesthetic症状在她的拇指和食指。神经传导研究表明辐射诱导plexopathy。她可以在内部旋转她的肩膀完全和外部旋转45度具有良好的权力。活跃的肩膀绑架到45度。被动,可以绑架她的肩膀到80度。肩膀活跃在100°弯曲是相对更好的。她可以扩展和flex肘部充分并正常pronosupination和手腕和手的运动。 She is using her hand for keyboarding and eating without any problems. There is no sign nor sensation of instability.
MRI的肩膀显示良好的中心位置的肱骨头关节窝的,没有局部复发的迹象(图4)。胸部ct明确转移。
7所示。讨论
手术修复前盂肱软组织缺损具有挑战性和复杂的损失荚膜组织,包括前盂肱韧带以及肩胛下肌肌腱。成功重建使用主关闭辅助细胞外基质材料或喂——或自体移植物重建或肌肉肌腱转移使用优越的胸大肌的肌肉已经报道的一部分(5,7,10,11]。直接手术修复的缺陷可能导致功能赤字,为外部旋转将是有限的和前稳定将会受损。细胞外基质的使用提出了作为支架减少紧张的修复组织和援助生物修复但适当的临床应用尚未完全定义,和并发症如炎症反应、移植失败,和感染已报告(10]。喂——或自体肌腱重建的使用可以有效地提供稳定的补偿不足或缺席前盂肱韧带,但是除了施主能级发病率,可能还容易出现上述并发症(7]。这种重建技术的重要性被强调Paladini等人报道了有前景的结果的胸小肌转移在治疗上肩胛下肌病变27例(11]。
最后,改善盂肱稳定使用的胸大肌肌腱转移提高稳定性和一系列慢性退行性肩袖疾病运动,但通常是不够的时候额外退行性袖口病理存在(8,12,13]。
额外的背阔肌肌腱转移到大结节可以弥补损失的外部旋转和防止近端肱骨头的迁移。这种转移是经常用于大规模的肩袖撕裂患者肩关节不稳定和功能严重赤字(9,14]。在这种情况下,组合技术的胸小肌蒂皮瓣转移和转移胸大肌和背阔肌的导致一个稳定的,无痛,肿瘤切除术后功能性盂肱关节前肩关节。这与Omid和李认为背阔肌转移相对禁忌肩胛下肌的相对不足(15]。然而,在我们的案例中,前稳定恢复使用胸小肌瓣和可以用来提供额外的稳定性和旋转。
结合放疗、广泛的手术切除和重建肩与血管蒂皮瓣手术,涉及一个专家团队,为这个年轻的病人提供了一个可能的治疗和功能肩关节外科切除和稳定。这说明专业的重要性骨和软组织服务相结合的所有涉及到的专业知识包括病理学、放射学、放射肿瘤学,和肿瘤学、骨科和整形手术。
8。结论
当一个缺陷在前囊或肩胛下肌,软组织肿瘤的手术切除或因慢性收回了肩胛下肌撕裂,胸小肌可以用作双musculotendinous蒂皮瓣,以关闭前盂肱关节囊的缺陷。它提供足够长度的椎弓根,以确保完整的绑架和外部旋转和一些功能活动协助内部旋转。结合胸大肌和背阔肌的肌腱转移,盂肱稳定提供了证明足够的在这种情况下。在一个迅速老龄化的社会,这蒂皮瓣可能呈现一个新的手术修复在肩膀的外科医生的医疗设备尤其是慢性不稳定和肩胛下肌肌腱撕裂的病例。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。