在逆向肩膀关节成形术术后视力丧失

文摘

我们报告一例,突显出罕见但严重的并发症术后视力丧失(POVL)在骨科手术。尽管记录之前,它没有被报道的肩膀关节成形术手术我们目前的第一例。POVL难以阐明的病因学由于其难以捉摸的本质。我们解释了风险区域块用于这样的手术,这可能与POVL如何。我们必须保持警惕的可能原因POVL治疗治疗往往是不可能的,因此必须采取预防措施,我们建议。幸运的是,患者在术后10个月的功能完全恢复她的扭转肩膀关节成形术。

1。介绍

术后视力丧失(POVL)是一种罕见的但在nonocular手术记录的现象。据我们所知,之前只有2例(1- - - - - -3]报道POVL肩部手术的病人。我们报告的病例是第一个报道POVL在病人接受扭转肩膀关节成形术(RSA)。POVL的难以捉摸的性质使得它很难阐明其病因学nonocular手术发病率从0.013%到0.2%不等(4]。

上肢功能丧失会削弱日常生活活动以及就业状况、休闲活动和心理健康(5]。

骨折不愈合的保守管理有关老年肱骨近端骨折通常,metaphyseal粉碎,和断裂位移6]。有许多管理肱骨近端骨折不愈合的手术选择包括reverse-geometry肩膀关节成形术(RSA)。

RSA在实践中变得越来越普遍,但并非没有风险。RSA的并发症发生率高,当这些被首次引入,但推进植入设计和手术技术大部分的RSA具体并发症降到最低,只有少数的并发症仍需要解决包括关节窝的放松、肩峰的骨折、脱位、感染、神经麻痹、开槽。包括临床肌皮神经麻痹的神经系统并发症高达1.4%的患者和亚临床神经障碍主要包括腋神经在多达45%的病人检测肌电图(7]。据我们所知,没有任何的案件报道神经障碍导致视力丧失。

治疗治疗往往是不可能的如果POVL发生,因此高警惕和预防措施必须采取避免这种破坏性的并发症。本例中突出了一个潜在的灾难性并发症肩膀关节成形术后需要注意的。

2。病例报告

一个76岁的独立女士持续下跌低能量的机械。她向应急部门关闭,神经与血管的完整的孤立损伤她的左肩。射线照片确认最低限度流离失所左肱骨的跳板骨折(图1)。

她有一个背景的风湿性多肌痛(PMR)、高血压、高胆固醇血症、骨质疏松症、类风湿性关节炎、复发性前葡萄膜炎,和两国早期白内障的她被眼科没有跟进她的症状恶化。常规的药物包括alendronic酸、钙补充剂、阿司匹林、hypromellose, Maxidex,奥美拉唑,扑热息痛,强的松,辛伐他汀和曲马多。她是一个不抽烟的人。

她的手臂固定在领子和袖口是决定管理她的保守与常规初始每周在门诊随访。在两个星期,她的骨折是流离失所的进一步但给她无痛范围的运动决定继续保守的管理。有人看见她经常在几周的时间里在骨折临床满意舒适的运动范围和一个充分减少骨折放射学。在4个月,然而,她看到一个非常痛苦的肩膀,她几乎走不动。射线照片证实骨折不愈合并决定继续reverse-geometry肩膀替换在全身麻醉下补充interscalene块(ISB)(图2)。

当天的过程中,她经历了标准与地塞米松诱导4毫克,联合4毫克,异丙酚20毫克,芬太尼100毫克,rocuronium 50毫克。七氟醚是用作麻醉代理。印度商学院是超声引导下神经刺激器,此外辅助;他们都是无菌技术下进行的20毫升0.5% chirocaine(盐酸levobupivacaine)渗透。她标准的热点;₂、血压、心电图、ETCO₂和麻醉代理监控整个过程。抗生素预防了在感应符合部门的协议。

她被安排在沙滩椅位置(8]使用的艾伦Lift-Assist沙滩椅(Allen医疗、马、美国)。她的头与艾伦获得了普遍的头部定位器与艾伦一起环球头枕(图3)。这包括泡沫带缠绕在病人的前额和下巴托;两者都是尼龙搭扣固定。她的眼睛满是光棉花垫获得微孔(美国3 m、锰)磁带。

鼻中隔黏膜下切除术后标准deltopectoral方法是使用和(利马公司SPA,乌迪内,意大利)reverse-geometry肩膀替换使用外科医生的默认植入技术。术,她被发现有骨质疏松性骨和持续的一个小关节窝的边缘断裂同时应用基板;这是替换为一个更大的基板,是安全的。没有其他问题手术或anaesthetically剩下她收缩压高于90毫米汞柱。手术持续了大约2.5小时。

清醒的麻醉恢复室,太多的惊喜麻醉和手术团队,病人在她的左眼视力降低。眼科检查发现她的视力已经拒绝只手的动作有一个关联的相对传入乳头状缺陷。Fundoscopy显示慢性但不起眼的变化和紧急排除任何颅内病变CT头。第二天,她的视力已略有改善,但相对传入乳头状缺陷仍在一起有一个关联的全损的彩色视觉和一些轻微的视网膜苍白fundoscopy上看到。由眼科团队得出的结论,她最有可能患有视网膜中央动脉阻塞(CRAO)的一些underperfusion视网膜。双边颈动脉多普勒显示动脉粥样硬化疾病提出的内膜增厚和平滑noncalcified斑块。她的视力慢慢改善;然而,她没有恢复彩色视觉在术后一个月。眼科医生进行颞动脉活检有助于排除颞动脉炎但组织病理学是不确定的。术后两个月,她的视力几乎完全改善(左眼6/9); however it declined dramatically at 6 months (left eye 6/60) due to progression of her cataracts for which she underwent surgery. 10 months from her original shoulder operation, her vision was completely normal (left eye 6/6).

她标准的骨科后续reverse-geometry肩膀替换是不起眼的一个优秀的运动范围实现与满意的射线照片(图8周4),她出院6个月阶段。

3所示。讨论

术后视力丧失(POVL) nonocular手术在全身麻醉的病人是由于前部或后部缺血性视神经病变(永恒之塔/介子),视网膜中央动脉阻塞(CRAO)、垂体卒中或皮质盲(9]。

一些回顾性研究发现POVL的发病率从0.0009%到16.3%不等的脊柱手术和手术涉及心肺旁路更常见(1]。

截至2010年,93例脊柱手术病例的POVL被提交给美国社会这POVL注册表,其中只有10归因于CRAO。CRAO文献中已有详细记载被直接眼外伤引起10),血栓栓塞事件(11),或血管痉挛的发作12]。大多数患者经历POVL发生在这种情况下,病人容易定位或如果有长期过度眼部压力辅助病人的麻醉面罩定位仰卧位(13]。我们觉得很可能POVL经验在我们的案例中是由于外部眼部压力。非常有经验的资深作者使用的定位系统,它被用作标准在我们单位每年为所有类型的肩膀手术。随着术后窗帘被移除,头枕没有迁移,像在程序的开始。术中麻醉团队检查病人的头部的位置在整个过程。

POVL可能归因于血栓栓塞现象。我们的病人有高血压和高胆固醇血症的背景,动脉粥样硬化的主要危险因素。病人是一个合理的假设,这些年来,可能已经开发出在她的动脉粥样硬化斑块。斑块发展的终端事件是破裂。这可能会导致阻塞在通过内皮细胞破裂的事件或远侧地的斑块embolisation [14]。颈动脉多普勒光滑noncalcified斑块被证实;因此逻辑表明她CRAO可能是由于斑块栓塞动脉循环,通过她的俗称一时性黑蒙。这可能只是一个不幸的情况下,病人自发脂肪栓子处理或可能继发于动脉血管痉挛取出一些斑块。

血管痉挛可以通过直接创伤引起的动脉穿刺或化学由于局部麻醉渗透15]。我们承认,印度商学院的针不太可能会导致直接创伤的颈动脉超声用于援助过程;但是它仍然是一个可能性,是公认的风险。椎动脉的网站也是一个潜在的风险在该校机械血管痉挛由于其接近路线的针16]。理论上化学诱导引起的血管收缩可以levobupivacaine用于印度商学院。在临床剂量,aminoamides血管扩张性的影响是众所周知的,但在亚临床剂量已经表明levobupivacaine是最强有力的血管收缩剂相比其他aminoamides17]。

我们注意到病人现有的眼科白内障复发性前葡萄膜炎和双边的历史。这些条件稳定的手术,没有文献支持的风险增加POVL nonocular手术的患者先前存在的病态。

4所示。结论

矫形外科医生,一个主要的一部分我们的注意义务是为病人提供安全的服务。很难描述的原因POVL nonocular手术患者由于其罕见和更少在这些患者上肢矫形手术。

为了减少POVL的可能性,我们建议印度商学院进行超声指导下这更高浓度的小体积的局部麻醉可以准确管理。充足而不过度填充眼眼睛,防止不必要的压力必须放置。安全的负责人也建议支持。术中必须小心以免依靠填充保护病人头部或覆盖的眼睛。术后,病人的视力(视觉领域不是fundoscopy总值)必须由麻醉师或恢复室人员检查早期发现任何视觉的问题。

这种情况下凸显了上肢手术和破坏性的并发症POVL报告的第一例肩膀关节成形术手术。我们认为意识到可能的原因和遵守这些建议,尽管POVL的确切病因学是未知的,可以减少风险。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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